Se a realidade social fosse dotada de capacidade de executar processos de mudança linear, seria suposto que a extinção dos serviços médico-sociais (SMS), há quase 30 anos, estivesse hoje inteiramente extorquida das representações e percepções de profissionais e cidadãos. Porém, a transformação encerra, quase sempre, movimentos contraditórios que ora promovem a alteração das estruturas simbólicas, ora resistem a essa alteração, reproduzindo as forças sociais do passado no presente. Entramos no plano teórico de Bourdieu sobre a reprodução social e, imediatamente, o conceito de habitus se destaca como operativo teórico para a compreensão das associações simbólicas que, ainda hoje, perduram sobre o CS.
rede de cuidados nacional, virão a constituir-se, na acepção do senso comum, como os "postos da caixa" e os médicos que ali prestavam serviço como "médicos da caixa", uma configuração simbólica (e identitária) originada pela ligação destes serviços às Caixas de Previdência46. Os SMS ficaram conhecidos como correspondendo à medicina dos pobres e cuidados de saúde de duvidosa qualidade. Para isto contribuiu a degradação dos espaços físicos onde era praticada, bem como a quantidade de atendimentos efectuados durante um curto período de tempo. Que tipo de cuidados ofereciam os SMS? A administrativa a exercer funções desde o tempo dos SMS acompanhou um pouco da história dos cuidados primários, e retrata como era a prestação deste tipo de cuidados e como foi a mudança para o modelo centro de saúde:
"(…) era assim, os médicos, eram por… os espaços de consulta eram 2 horas, os contratos eram grupos de 2 horas, portanto o médico fazia uma prestação de 2 horas ou de 4 ou de 6, dependia do contratado. E depois tinha… normalmente o número de utentes, alguns definiam o número de utentes, havia um número mínimo a que correspondia essas duas horas, ou estipulavam esse número de utentes mínimos… mas acho que na altura isso nem se punha muito. Era assim: enquanto o médico pudesse ver, ia vendo. O que é que se fazia normalmente nos postos médicos? Era a curativa. Prevenção não havia. Era a curativa e eram as consultas muito rápidas, de uma pessoa entra… (…) porque o utente é que dizia «veja-me a tensão, senhor doutor» senão o médico a maior parte das vezes, acho que nem via (…) passamos daquela situação do posto médico, com os médicos com 2 horas de consulta, que nessas 2 horas tanto podiam ver 12, 15, 20 ou 30, ou 40… A maioria não tinham tempo de olhar para eles… para aquela situação de os médicos criarem uma lista de utentes, terem um período de consulta de 4 horas, sendo os responsáveis pela prestação de cuidados de saúde à sua lista de utentes (…) portanto eram médicos novos, e os médicos mais antigos também fizeram uma reciclagem, aquelas actualizações, e pronto, depois já tinham aquela vertente da saúde materna, da saúde infantil, porque antes havia consultas de, chamava-se ginecologia, havia a saúde infantil, a pediatria. Havia consultas de pediatria, havia normalmente um ginecologista, havia, às vezes, uma médica obstetra, fazia consultas de obstetrícia, ou então havia parteiras. Parteiras que faziam o apoio às grávidas. Com a criação do Serviço Nacional de Saúde, os médicos tiveram que fazer um bocado essa actividade. Pronto, passou logo daquela situação dos médicos terem muitos utentes em pouco tempo para terem poucos utentes para muito tempo. Porque as consultas passaram, no mínimo de 2 para 4 horas, pelo
46 Os serviços médico-sociais eram suportados financeiramente pelas contribuições obrigatórias
dos trabalhadores, através de descontos no salário, efectuados para a Federação das Caixas de Previdência, dando origem a uma associação (confusão?) entre os serviços prestadores de cuidados (os Serviços Médico-Sociais) e a entidade pagadora (as Caixas de Previdência).
menos no local onde eu trabalhava, o horário dos médicos, apesar de terem 35 horas, para as consultas era 4 horas por dia. E aí eles organizavam a consulta como eles entendiam" (E5 - CS Adm).
Dissociada da medicina hospitalar, de reconhecida importância e valor social, a medicina dos SMS ocupou um lugar marginal, e claramente depreciativo para os que lá trabalhavam, no sistema global de saúde. No período de funcionamento dos CS, chamados de "primeira geração", passam a existir, na mesma lógica de proximidade das populações, estes organismos e os "postos da caixa", gerando-se uma certa indiferenciação entre os segundos e os primeiros. Com a criação dos CS de "segunda geração", co-existindo, quase sempre, nas mesmas instalações com os, agora, ex-postos da caixa, e com os mesmos profissionais, consolida-se a associação centro de saúde/serviços médico-sociais, designados na linguagem corrente por "posto médico" ou "caixa". Mas a herança transmitida ao CS não se restringe às infra-estruturas e aos profissionais, é todo um património simbólico e representacional que marcará, até hoje, a imagem do CS e a identidade profissional de médicos e enfermeiros. Como dizem Carapinheiro e Hespanha (1997, 86):
"no actual sistema ainda permanecem as memórias da organização e funcionamento dos SMS das antigas Caixas de Previdência (…) e as actuais estruturas ainda se ressentem da permanente interferência dessas memórias, fantasmáticas, e, simultaneamente, estigmatizadoras".
Nos últimos anos, sobretudo o grupo de médicos de clínica geral, utilizando como veículo de discussão a Revista de Clínica Geral, debate largamente a fácil e frequente associação social e representacional dos SMS ao CS, identificando neste processo razões para as dificuldades de reconhecimento social da profissão (Branco e Ramos, 2001; Veloso 2000; Pinto, 1996; Biscaia et al , 2006). Como diz Pinto (1996, 283 – 284), um quarto de século de “caixificação” desacredita o sistema de cuidados e não deixa incólume os seus profissionais.
O ex-Presidente da MCSP reconhece a subalternidade dos CSP, devido, em seu entender, à afectação de maior quantidade de recursos humanos e financeiros ao hospital, mas considera que a reforma "equilibrou" a situação:
português, embora teoricamente seja centrado nos CSP, na prática acaba por ser centrado nos hospitais e basta ver isso em duas coisas muitos simples: recursos humanos e financiamento, se vir… basta olhar para os gráficos e percebemos logo onde está centrado o nosso sistema. E portanto, a reforma tinha também a ver com isso, portanto equilibrar mais, e penso que… basta ver que nos últimos cinco anos a formação e abertura de vagas para os médicos de família, para o internato de medicina familiar, aumentou imenso. E, por exemplo, este ano bateu o recorde, ultrapassou os 30%. Embora, há ainda quem pense que com 30% não conseguimos resolver o problema, portanto terá que ser mais. Mas pronto, houve de facto um aumento substancial de novas vagas e penso que em termos de discurso político, portanto o Professor Correia de Campos claramente assumiu a importância. Era muito claro quando dizia quais eram as prioridades do ministério, que era a reforma dos CSP, a reforma dos cuidados continuados e controlar o défice e portanto ter umas contas equilibradas e ser sustentável o SNS” (E1, ex-Presidente MCSP).
Nos discursos institucionais e políticos, os cuidados de saúde primários correspondem à posição de "primeiros", porque são considerados como o primeiro recurso e porque detém uma posição estratégica no sistema de saúde. Mas a esta posição de primazia não corresponde a semelhante qualificação ao nível da diferenciação dos conhecimentos, das técnicas, das competências profissionais e até mesmo das patologias tratadas. Estas são consideradas menos graves, menos diferenciadas e mais simples do que as que são tratadas no hospital (Carapinheiro e Hespanha 1997, 72).
Em clara contradição com o discurso político-ideológico, que repetidamente afirma e reafirma a importância vital deste tipo de cuidados e a sua absoluta centralidade no sistema global de serviços de saúde, o CS continua a surgir associado a lugares de menoridade científica, como reconhece a APMCG:
"Existe um abismo entre os discursos políticos sobre a importância, a primazia e a prioridade a dar aos cuidados de saúde primários e o que depois acontece no dia-a-dia concreto da política da saúde. Os cuidados de saúde primários raramente passam da agenda virtual dos decisores políticos para a sua agenda real. As preocupações e as prioridades acabam por ser outras. Independentemente das boas intenções e das anunciadas vontades políticas" (APMCG, 2002, 3).
A construção de um cenário hipotético, feita pelo enfermeiro-chefe do CS em estudo, utilizando como protagonista a própria investigadora, ilustra bem as imagens ainda associadas ao hospital e ao centro de saúde:
“… imagina que te eram atribuídos 4 doentes numa sala [do hospital]: 3 AVC’s e uma pneumonia. Uma semana depois eu vou lá e pergunto, «então Drª Lurdes?» E tu dizes: «os AVC’s estão assim e assim, 2 vão para um lar e tal…, a pneumonia vai para casa com antibiótico». E eu vejo, sim senhor… Pra semana dou-te 8 doentes. Agora tu dizes: «ah, não sei, é melhor esperar…» E eu digo-te: «Olhe Drª Lurdes eu acho que isto aqui é muito complicado, é difícil. Onde estava bem era na Caixa, tem mesmo perfil, tem jeito…» E tu vens. Chegas cá, vens ressabiada, mandas em todos… Estás a perceber? Ao que eu digo: «está-me a dizer que quem ia para os postos da Caixa era o refugo?» Estás a ver?!. Tu é que dizes, não fui eu… Se disseres que eu disse, eu nego!" (dc- cs).
No paralelo centro de saúde/hospital, o primeiro surge ainda como um lugar com falta de regras e baixo grau de exigência profissional, onde os trabalhadores, gozando de grande permissividade por parte das chefias, frequentemente não cumprem horários nem correspondem aos níveis de exigência profissional:
" (…) é mais profissionalizante [no hospital] – tens os turnos, é outro regime de trabalho, tem exigências que aqui não tem, lidam com a morte diariamente. Lá não podes faltar, porque sabes que eu estou à tua espera, tens que me ir substituir. Aqui não, apetece-te faltar, faltas. Tens o marido doente, faltas, tens que ir levar as crianças, vais… Lá não!” (dc-cs).
Carapinheiro (2001, 343), no inventário do recurso dos doentes aos serviços de saúde, identifica doentes que consideram o CS ("que muitas vezes é designado por posto médico") como mais adequado para "coisas menores". Mas, o mais relevante sociologicamente é o facto da investigação da autora, tal como esta, identificarem nos discursos de doentes e profissionais a dicotomia superioridade/inferioridade para caracterizar hospital e o CS. Carapinheiro (2001, 352) diz: na percepção dos profissionais sobre como os doentes estabelecem a relação entre CS e hospitais funcionam algumas dicotomias básicas que separam inexoravelmente estas duas unidades de saúde, desfilando de seguida afirmações como:
"O hospital é o melhor prestador de cuidados de saúde; O CS é o posto das caixas; no hospital é que estão os doutores a sério; o hospital é ir sempre à fonte limpa" (Carapinheiro, 2001, 352 – 353).
Num confronto entre estes discursos e os que recolhemos, separados por uma década, evidenciam-se mais semelhanças do que diferenças, num evidente processo de reprodução
(perpetuação?) das dimensões sociais, mas também societais, que caracterizam a organização CS.
Logo após a criação do CS, Miller Guerra (1972) considerava que as razões para o prestígio do hospital residiam na história desta instituição como símbolo da medicina moderna, centro de ensino, diagnóstico e tratamento especializado. E questionava-se: “em face do status do médico hospitalar, que oferecem os SMS, as Caixas?" (Guerra, 1972, 240), respondendo em seguida que não passavam de um lugar modesto, sem ganhos e sem horizontes, porque não comportam aperfeiçoamento e ascensão, e, por isso, sem prestígio. As caixas oferecem um emprego, os hospitais uma carreira.
Decorridas quase quatro décadas, e depois de várias reformas e reestruturações, o CS mantém o lugar de desprestígio e a distância científica que o caracterizava quando se separou formalmente dos SMS. Como diz o enfermeiro-chefe:
"…isto está a anos-luz uma coisa da outra. O serviço hospitalar é uma coisa e o serviço de CSP é outra coisa. Não tem nada a ver uma coisa com a outra. Os CSP são uma coisinha à parte. São um… São um… Nem sei muito bem. São um passa-receitas à comunidade. Porque isto aqui é… é um comboio que não anda. Está sempre parado na mesma estação. Não anda para a frente, está muito burocrático, muito inseguro, muito… as pessoas têm projectos baseados no faz-que-se-faz, mas depois não se faz nada, percebes?" (E4 – CS Enf).
Quando os centros de saúde foram criados, foram pensados como "dispositivos coordenadores do conjunto de serviços locais de saúde extra-hospitalares. Não se previa que fossem simplesmente estruturas físicas, «casas» ocupadas por médicos, enfermeiros e funcionários administrativos" (Sakellarides, 2006, 63). Mas na realidade, um dos grandes problemas é a deficiente articulação com o hospital, como demonstram os depoimentos destas duas enfermeiras:
"…e nem sequer a nossa vertente curativa dá seguimento à do hospital. Eles vêm dos hospitais… muitas vezes os doentes vêm do hospital não têm uma carta de alta, não têm uma carta de referências, é muito raro o hospital que mande informação para o enfermeiro do CS para dar continuidade. Quando sai daqui para o hospital, é referenciado pelo médico. O doente é raro ser referenciado por nós, mas quando vai, vai referenciado por nós vai com uma carta, não é carta de alta, mas é uma carta de informação sobre o que se está a passar" (E2 – CS Enf).
"Os CSP estão à parte dos hospitais. E os hospitais também cultivam uma filosofia à parte. Se não houver um interesse da parte dos CSP em seguir os doentes e observar os doentes e propô-los – com bom diagnóstico – para o hospital, o hospital acaba por deixar de acreditar, porque por ausência de saber, por desinteresse e… depois há muito pouca aposta nos CSP em investigação, isto para não dizer nenhuma, daquela que conheço, como é obvio" (E4 – CS Enf).
A desarticulação inter-institucional, cultivada pelos próprios hospitais, como diz esta enfermeira, realça-se como um elemento reforçador da marginalização do CS, remetendo- o para fora do sistema global de cuidados.
O CS que aqui colocamos em análise, como foi vastamente referido, desmaterializou-se enquanto unidade prestadora de cuidados e todos os outros que integravam a rede de CS foram reconfigurados pelo processo de reforma do sector. No entanto, a mudança que se opera não retira importância e utilidade aos "retratos" sociológicos que aqui se fizeram desta organização. Até porque, à semelhança do que ocorreu com os SMS, cuja herança vai atravessando toda a história do CS, também os ACES agora constituídos serão incapazes de apagar as imagens sociais que foram sendo produzidas ao longo de décadas. Depois do percurso analítico pela organização e pelos discursos dos profissionais, o centro de saúde surge como cientificamente menorizado e desacreditado, tecnicamente pouco diferenciado, ocupando um lugar marginal no sistema de saúde.
O lugar ocupado pelo CS reflecte-se nas identidades profissionais. A imagem socialmente projectada das categorias sócio-profissionais é influenciada pelo contexto organizacional onde o trabalho é realizado, já que é aqui que se definem, através de permanentes processos de negociação, as regras de trabalho, se legitimam linhas informais de autoridade e se desenham as fronteiras dos territórios de trabalho. Há, no entanto, que ter em conta que o CS se inscreve num sistema mais amplo de serviços de saúde, produzindo-se uma forte interdependência entre os níveis micro-organizacional e macro (o SNS). Assim, a posição de subalternidade ocupada pelo CS na estrutura do sistema de saúde, inevitavelmente, exercerá influência sobre os agentes que nele negoceiam. Isto é, o desprestígio social do CS, a memória da "caixificação" e a desqualificação dos saberes e dos cuidados, enquanto propriedades dos contextos dos cuidados de saúde primários, transferem-se, na exacta medida da sua influência, para os trabalhadores.
Recolocando de novo a primeira hipótese que formulámos aquando do desenho da investigação – ocupará o centro de saúde uma posição social e cientificamente marginal em relação ao hospital? – concluímos pela sua confirmação. Importa, contudo, voltar a sublinhar que este é um estudo de caso e que as dimensões sociológicas identificadas neste centro de saúde não são extrapoláveis para os restantes, mas constituem elementos importantes para a explicação da periferialização dos CSP e do CS.
As razões para esta posição periférica têm-se mantido operantes ao longo de décadas. Algumas podem ser encontradas no contexto sócio-histórico em que emerge o centro de saúde, como ficou exposto, e que se vai reproduzindo através das décadas, apesar das mudanças nas políticas, nas estruturas físicas, nos recursos humanos e até na própria sociedade. Mas são insuficientes, só por si, para explicar este paradoxo entre a posição atribuída nas formulações ideológicas e políticas e a posição ocupada na realidade da estrutura dos serviços de saúde. Daí que se imponha novamente a pergunta: porque persiste a associação do centro de saúde aos serviços médico-sociais e às caixas de previdência?
O hospital mantém a supremacia científica, social e simbólica, reconhecida pelos próprios profissionais do centro de saúde. A matriz ideológica dos cuidados de saúde primários como cuidados de proximidade, globalidade, relacionalidade, pessoalidade, entre outros epítetos que inscrevem estes saberes nas correntes mais humanistas e menos tecnicistas, dissocia este nível de cuidados da sofisticação tecnológica que impera no hospital e da investigação científica (também ela cada vez mais tecnológica). Nos CSP o saber inscreve-se no campo do doente e não da doença. Mas, na verdade, a formação do clínico geral ainda é predominantemente biomédica. E as práticas profissionais (de médicos e enfermeiros) mantém-se profundamente biomédicas. Dos cuidados iminentemente técnicos dos enfermeiros, quer na visitação domiciliária, quer no CS, às consultas que observámos, todo o sistema está voltado para a doença e não para o doente, numa clara contradição entre a matriz ideológica e as práticas quotidianas. Sob uma suposta proximidade relacional, não raras vezes o doente é transformado em objecto para ser curado, auscultado, medido, pesado, manipulado. Nas práticas, suspende-se temporariamente a pessoa para se tratar a doença, nas ideologias profissionais afirma-se a centralidade da pessoa em detrimento da doença.
CAPÍTULO II – A UNIDADE DE SAÚDE FAMILIAR: O QUE MUDA
E O QUE PERMANECE?
Introdução
A actual reforma inicia-se com a implementação das unidades de saúde familiar, unidades de cuidados de saúde primários de dimensão variável, geradas a partir da proposta voluntária de equipas de profissionais (médicos, enfermeiros e administrativos), com autonomia funcional e técnica. Não sendo um modelo completamente novo, porque inspiradas no modelo Regime Remuneratório Experimental e já previstas no Decreto-Lei nº 157/99, de 10 de Maio, representam a implementação no terreno da primeira medida reformativa.
O discurso político sublinha que as potencialidades deste modelo, dito, inovador, residem na transferência de poder decisivo para os profissionais. Será a eles, e não à tutela, que cabe a decisão de propor a candidatura, a definição da equipa e a elaboração do plano de acção. Enfatiza-se a lógica de bottom up, em que as decisões são tomadas de baixo para cima, reconhecida também pelo OPSS como um dos aspectos essenciais da reforma (OPSS, 2009).
As USF em estudo corporizam, na realidade concreta da prestação de cuidados primários, os efeitos das medidas políticas e, pressupostamente, a subjacente transformação do modelo organizativo dos cuidados e das práticas profissionais. Ora, sendo a mudança provocada pela reforma um dos vectores de análise nuclear desta investigação, procuramos agora perceber o que muda e o que permanece nos contextos de trabalho e na estruturação dos cuidados com a passagem para o modelo USF.
As duas USF integram administrativamente o mesmo centro de saúde, mas encontram-se separadas no tempo por cerca de três anos. Têm origem em contextos de trabalho distintos, e subjazem à sua criação razões e motivações diversas. Na realidade, reflectem os próprios ciclos de evolução do processo de implementação da reforma. A USF B integra o grupo das primeiras 50 USF criadas no país no primeiro ano da reforma. Os
profissionais aderem ao projecto fundamentalmente para conquistarem melhores condições de trabalho. A USF A pode ser considerada um "produto" dos efeitos da reforma e representa mais do que a criação de uma USF, traduz simultaneamente a extinção de um CS, como já foi exposto no capítulo anterior. Este facto torna-a um objecto empírico particularmente denso, já que amplia o foco de interesse sociológico e o