FORSKJELLIGE OPPGAVER

Sequências de Ressonância Magnética em Alta Resolução (3,0 Teslas)

4.2.1 População, Período e Critérios de Inclusão

O presente estudo incluiu 40 pacientes com NT primária, referenciados pelos neurologistas/clínicos da dor ao Serviço de Neurocirurgia do Hospital Neurológico e Neurocirúrgico Pierre Wertheimer do Centro Hospitalar Universitário de Lyon, França, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009, para serem submetidos à DVMC. Todos os pacientes tinham apresentação clínica típica, conforme os critérios estabelecidos pela Sociedade

Internacional de Cefaléia em 2004.Nenhum paciente havia realizado qualquer

tratamento neurocirúrgico prévio à DVMC e nenhum teve NT secundária ou quaisquer alterações nos exames de imagem. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comité de Ética do Hospital (protocolo 121-2010), e o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes.

4.2.2 Protocolo de Imagem

Todos os pacientes foram submetidos, na fase pré-operatória, a exame de RM 3,0 T (Philips Achieva, Philips®, Best, The Netherlands). Foram realizadas as três sequências de alta resolução em combinação, 3D T2 (DRIVE®), 3D TOF-MRA e 3D T1-Gd.

A sequência 3D T2 (DRIVE®) permitiu a análise fina da anatomia das estruturas anatômicas do ângulo ponto-cerebelar, com bom contraste entre o LCR e as demais estruturas vasculares e nervosas. Os seguintes parâmetros foram obedecidos: 11,28/5,64 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 50° (ângulo de giro), 512x512 (matrix de aquisição), 153 mm x 170 mm (campo de visão), 0,5 mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. O tempo total de aquisição foi de 4 min e 57 s. A aquisição

das imagens foi distribuída em 60 cortes e as imagens dos planos coronal e sagital foram obtidas a partir de algoritmo de reformatação multiplanar.

A sequência 3D TOF-MRA, reconhecida pela excelência na visualização das estruturas de alto fluxo (artérias), foi realizada com os seguintes parâmetros: 33/2,4 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 25° (ângulo de giro), 512x512 (matrix de aquisição), 250 mm × 250 mm (campo de visão), 1mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. O tempo total de aquisição foi de 7 min e 31 s. A aquisição das imagens foi distribuída em 120 cortes e as imagens dos planos coronal e sagital, obtidas a partir de algoritmo de reformatação multiplanar. O bloco de aquisição foi orientado transversalmente para cobrir todo o compartimento infratentorial.

Para completar o protocolo, realizamos a sequência 3D T1-Gd, que identifica as estruturas vasculares (artérias e veias) em hipersinal, contrastando com o LCR em hipossinal e as estruturas nervosas em sinal intermediário, obedecendo aos seguintes parâmetros: 33/2.4 (tempo de repetição em milisegundos/tempo de eco em milisegundos), 512x512 (matrix de aquisição), 230 mm × 230 mm.(campo de visão), 0,5 mm (espessura do corte) e 0,125 mm³ (tamanho do voxel). A aquisição das imagens foi orientada num plano axial paralelo ao nTRI. Foi necessário um tempo total de aquisição de 4 min e 18 s. Após completa aquisição dos dados e obtenção de 60 cortes, as imagens nos planos coronal e sagital reformatadas foram obtidas e revisadas.

4.2.3 Tratamento Cirúrgico

A DMVC foi realizada através de uma craniotomia retromastóidea, utilizando as mesmas técnicas cirúrgicas em todos os 40 pacientes (SINDOU, HOWEIDY, ACEVEDO, 2002; SINDOU et al., 2007; SINDOU et al., 2008). De forma similar ao protocolo anterior, todos os pacientes foram operados pelo neurocirurgião sênior (M.S), responsável pela descrição dos achados operatórios. A descrição cirúrgica indicava: 1) a presença ou não de CNV; 2) o tipo de vaso responsável pela compressão – ACS, ACAI, AB, VPS ou VPT; 3) a localização da compressão no trajeto da raiz – TREZ, MC ou JP; 4) a direção

da compressão ao longo da circunferência da raiz – SM, SL ou INF; 5) e, especialmente, o grau de intensidade da compressão da raiz – Graus I, II ou III (vide seção 4.1.3).

4.2.4 Análise do Protocolo de Imagem e Correlação aos Achados Cirúrgicos

Todas as imagens, obtidas em 3D T2 (DRIVE®), 3D TOF-MRA e 3D T1- Gd, foram analisadas de forma cega por 2 observadores independentes (P.R.L.L., neurocirurgião; M.H., neurorradiologista), que não conheciam os achados clínicos e cirúrgicos dos pacientes.

A presença ou ausência de VRN foi determinada em todos os nTRI. A presença de CNV foi considerada possível quando havia um vaso tocando o nervo sem a presença de LCR entre o nervo e o vaso. O valor preditivo deste protocolo de imagem na detecção da CNV foi avaliado com os dados de sensibilidade e de especificidade. Foram determinadas também na análise das imagens as seguintes características: o vaso responsável pela compressão, a localização da compressão no trajeto da raiz, a direção da compressão ao longo da circunferência da raiz e o grau de intensidade da compressão.

Os achados cirúrgicos, registrados nas descrições operatórias, foram comparados com os achados da análise do protocolo de imagem. O nível de concordância entre os resultados da análise do protocolo de imagem e dos

achados cirúrgicos foi avaliado pelo teste de Kappa (LANDIS, KOCH, 1977).O

nível de concordância foi considerado Fraco se o CK era menor ou igual a 0,60, Moderado se o CK era entre 0,61 e 0,80 e Forte se o CK era maior ou igual a 0,81.

O nível de concordância entre os resultados dos 2 observadores responsáveis pela análise do protocolo de imagem foi avaliado também pelo teste de Kappa. Os resultados conflituosos foram decididos em consenso pelos observadores após reanálise conjunta. O nível de concordância entre os resultados da análise do protocolo de imagem do observador 1 versus os resultados dos achados cirúrgicos e os resultados da análise do protocolo de

imagem do observador 2 versus os resultados dos achados cirúrgicos também foi avaliada pelo teste de Kappa.

Finalmente, para comparar os CKs do estudo descrito no protocolo I, realizado com imagens de RM 1,5 T, aos CKs do presente estudo, realizado com imagens de RM 3,0 T, executamos o cálculo do z-score (ALTMAN, 1991), de forma a determinar qual a melhor condição técnica na obtenção de imagem para a visualização de CNV e a determinação de suas características.

Para correlacionar o grau de intensidade da compressão com a localização da compressão no trajeto da raiz, e o vaso responsável pela compressão e a localização da compressão, utilizou-se o teste exato de Fisher entre os dois grupos.

4.3 Protocolo III – Estudo das Alterações Atróficas dos Nervos Trigêmeos