Rune Fanebust, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus
Det er stor forskjell på vår kunnskap om akutt hjertesvikt i forhold til kronisk hjerte-svikt. Da CONSENSUS I-studien ble publi-sert i New England Journal of Medicine i 1987 (1), var det den første studien noensinne som viste at mennesker med kronisk hjerte-svikt kunne leve lengre og bedre ved hjelp av medikamentell behandling (ACE-hemmeren enalapril). Siden da har kunnskap og evi-dens om behandling av kronisk hjertesvikt blitt bygd stein på stein slik at behandling av kronisk hjertesvikt i ESCs retningslinjer nå for det meste er i anbefalingsklasse I med evidensnivå A, dvs. det aller beste.
Evidensnivået for behandling av akutt hjertesvikt derimot har en helt annen historie. I kjølvannet av CONSENSUS I-stu-dien kom CONSENSUS II-stuI-stu-dien publisert i 1992, også i New England Journal of Medicine (2). Her ble pasienter med ST-elevasjons-infarkt (STEMI) innen et døgn randomisert enten til intravenøs enalapril eller placebo.
Dette ble som kjent ingen suksess, og studien ble stoppet før tiden på grunn av frykt for ugunstige effekter i enalaprilgrup-pen. Slik har det fortsatt. Behandling av akutt hjertesvikt har dessverre fremdeles et mye lavere anbefalings- og evidensnivå enn kronisk hjertesvikt, særlig for de alvorligste formene som kardiogent sjokk. I det etter-følgende kommer noen refleksjoner over
dagens behandling av akutt hjertesvikt/
kardiogent sjokk.
Ikke gjør noe som kan forverre situasjonen
Som alt nevnt antydet CONSENSUS II-studien at ACE-hemmer kunne være uheldig ved akutt hjertesvikt. I en undersøkelse av pasienter med kardiogent sjokk publisert i Critical Care Medicine i 2014 ble det sett på hvilke medikamenter som var blitt gitt i døgnet før pasientene fikk påvist sjokk (3). Det ble blant annet funnet at 30 % av pasientene hadde fått betablokker, og disse pasientene hadde en signifikant økt 30 dagers mortalitet. Det var en ikke-signifi-kant mortalitetsøkning for ACE-hemmere.
Moral: Vær forsiktig med beta-blokkere ved akutt hjertesvikt, trolig også ACE-hemmere.
Vasoaktive/inotrope medikamenter
I det kardiologiske miljøet har vi pleid å bruke adrenalin bare ved akutt sirkulato-risk kollaps (hjertestans) eller anafylaksi.
Vedvarende adrenalininfusjon har vi vært forsiktig med, mens det brukes mer i det
«kirurgiske» miljøet.
Noen vasoaktive/inotrope medikamenter:
Medikament Virkningsmekanisme Effekt
Dobutamin ß1 (og ß2)-reseptor Inotropi, kronotropi, svak vasodilatasjon Dopamin D1-2 (1-3µg/kg/min, ß1 (3-10 µg/kg/min
og α1 (> 10 µg/kg/min) reseptorer Doseavhengig (inotropi, kronotropi, vasodilatasjon)
Noradrenalin Α1 (svak ß1) Vasokonstriksjon
Adrenalin Α1, ß1 og ß2 Inotropi (lav dose), vasokonstriksjon
(høyere doser) Levosimendan Ca2+-sensitizer, ATP-avhengige K+-kanaler Inotropi, vasodilatasjon Milrinone Fosfodiesterase 3-hemmer Inotropi, vasodilatasjon Vasopressin Vasopressinreseptor-agonist Vasokonstriksjon
hjerteforum N° 1/ 2018/ vol 31
99 I en finsk studie fra 2016,
«CardShock study» (4), ble bruk av adre-nalin funnet å være en uavhengig markør for økt mortalitet. Det ble også funnet at adrenalin var assosiert med forverring av kardiale og renale biomarkører, sannsyn-ligvis som følge av økt oksygenforbruk, økt vasokonstriksjon og direkte toksisk celle-skade pga. intens adrenerg stimulering over tid. Dette peker i samme retning som flere tidligere observasjoner som har indikert at andre vasoaktive medikamenter kan være tryggere enn adrenalin.
En interessant artikkel fra USA publisert i Journal of the American Medical Association i år (5, har tatt for seg overle-velsesdata i en 5-års-periode (2008-2013) hos pasienter behandlet for septisk sjokk.
I 2011 oppstod en periode med mangel på noradrenalin som rammet mange sykehus.
Disse sykehusene måtte da bruke andre vasoaktive medikamenter enn noradrenalin ved behandling av septisk sjokk. I man-gelperioden ble det funnet signifikant økt dødelighet i sykehus som måtte velge et annet alternativ enn noradrenalin sammen-lignet med før og etter at mangel oppstod.
Dette støtter også en stor, randomisert stu-die fra 2011 (6) som sammenlignet dopamin og noradrenalin ved ulike typer sjokk. I den studien ble det funnet at dopamin og nora-drenalin var likeverdige i totalmaterialet av alle typer sjokk, men at noradrenalin hadde lavere mortalitet ved kardiogent sjokk.
Vi har hatt forventninger til levosi-mendan ved kardiogent sjokk, blant annet fordi det gir inotrop effekt uten samtidig å øke oksygenforbruket. Dessverre har heller ikke levosimendan innfridd. Det fins fortsatt ingen data som viser økt overlevelse. I 2017 ble en stor studie publisert hos pasienter med svekket venstre ventrikkelfunksjon som skulle ACB-opereres. Pasientene ble rando-misert til levosimendan eller placebo pero-perativt (> 400 pasienter i hver gruppe).
Skuffende nok ble det ikke funnet noe redu-sert forekomst av hverken død, behov for nyreerstattende behandling, perioperativt hjerteinfarkt eller mekanisk sirkulasjons-støtte hos levosimendan-gruppen sam-menlignet med placebo-gruppen (7). I ESCs retningslinjer for akutt hjertesvikt fra 2016 har levosimendan fått en «kan overveies»
(IIb C-) indikasjon dersom det er grunn til å
tro at betablokker bidrar til hypotensjon med vevshypoksi som konsekvens.
Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Aortaballongpumpe (IABP), Impella CP® og ECMO er de vanligste formene for meka-nisk sirkulasjonsstøtte i Norge. IABP kan øke hjerteminuttvolumet med 0,25-0,5 l/
minutt, Impella CP® med opp til 3,5 l/minutt og ECMO til > 4-5 l/minutt. Men heller ikke ved disse metodene finnes det noen rando-miserte studier som viser økt overlevelse ved kardiogene sjokk. Det fins heller ingen dokumentasjon på at Impella eller ECMO er bedre enn IABP selv om mange tror det, inklusiv meg selv (8, 9).
Hvorfor er det så vanskelig å skaffe dokumentasjon for at mekanisk sirkulasjonsstøtte bedrer overlevelse?
75-80 % av tilfellene med kardiogent sjokk skyldes akutt hjerteinfarkt/iskemisk hjerte-sykdom. Det er ingen uenighet om at rask revaskularisering, hovedsakelig med PCI, er hovedårsak til at mortalitet har sunket fra over 80 % for 20-30 år siden til rundt 40
% i dag (litt avhengig av hvilke definisjoner av sjokk som blir brukt). Data viser også at mange av pasientene som overlever kardio-gent sjokk har god prognose.
En grunn til at det har vært vanskelig å vise økt overlevelse ved bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte er at studiene har vært for små. En annen grunn kan være at det er vanskelig å «prognostisere» pasientene ved innkomst, noe som kan føre til at det er vanskelig å velge ut de pasientene som vil ha nytte av mekanisk sirkulasjonsstøtte. Jeg vil prøve å utdype dette.
La oss først se på de om lag 60 % av pasientene som i dag overlever kardiogent sjokk. De aller fleste av disse overlever på konvensjonell behandling uten mekanisk sir-kulasjonsstøtte. Dette betyr at om vi likevel bruker mekanisk sirkulasjonsstøtte på noen av disse, vil det være til liten eller ingen nytte fordi de vil overleve uansett med bare revaskulariserende behandling. Derimot risikerer vi ved mekanisk sirkulasjonsstøtte å påføre enkelte alvorlige komplikasjoner som i verste fall kan føre til at noen dør.
I gruppen på om lag 40 % som dør ønsker vi å redde flere. Men kanskje så mange som halvparten av disse lar seg ikke redde uansett fordi de allerede har fått alvorlig anoksisk hjerneskade eller er kommet inn i et irreversibelt sjokksyndrom.
Den andre halvparten derimot burde kunne reddes ved mekanisk sirkulasjonsstøtte om det gjøres korrekt og i tide.
Men: Dersom denne antagelsen stemmer, vil antallet pasienter som kan profitere på mekanisk sirkulasjonsstøtte ved kardiogent sjokk være begrenset. Det vil kun være de pasientene som ikke raskt stabiliseres etter innkomst med revasku-larisering eller ikke er «for syke», se figur 2. Å identifisere disse pasientene tidlig vil være avgjørende for å lykkes med mekanisk sirkulasjonsstøtte. Dette kan åpenbart være svært krevende.
Det kan tenkes at «risikoskåringsal-goritmer» kan hjelpe oss i valget om hvem som har en rimelig sjanse for overlevelse.
Et eksempel på en slik skår ble lansert i en artikkel i Journal of the American College of Cardiology nylig: «Risk stratification for patients in cardiogenic shock after acute myocardial infarction» (10). Denne skåringen er basert på pasienter som deltok i SHOCK II-studien:
Et annet eksempel på prediksjons-skår for mortalitet er «SAVE-score» som er utviklet av et sykehus i Melbourne og er beregnet som et hjelpemiddel for å vurdere sjanse for overlevelse ved ECMO-behand-ling. Om slike skåringssystemer vil kunne hjelpe oss, gjenstår å se i framtidige studier.
Vi trenger bedre «prognostiseringsverktøy»
enn det vi har brukt til nå.
Avslutning
Kardiologisk intensivmedisin er et ressurs-krevende felt, men gode resultater kan opp-nås. Også andre felt i medisinen har gjort store framskritt, men er dessverre også ofte svært ressurs- og kostnadskrevende. Det er desto viktigere å bruke våre felles ressurser på en god og rettferdig måte.
Vi må arbeide for å bedre evidens-nivået for akutt hjertesviktbehandling; i dag er det alt for mange «IIb C»- indikasjoner.
Nytten av vasoaktive/inotrope medika-menter og mekanisk sirkulasjonsstøtte er fortsatt for dårlig dokumentert. Bruken av medikamenter som for eksempel adrenalin og levosimendan er i dag ganske varierende i ulike hjerteintensivmiljøer. Jeg tror det vil være nyttig å snakkes mer sammen om dette, om hvorfor det er slik og om det bør fortsette å være slik.
Personlig er jeg overbevist om at noen pasienter med kardiogent sjokk som døde før, i dag kan reddes med korrekt bruk av mekanisk sirkulasjonsstøtte, men det kreves trolig en nøye utvelgelse. Det burde være mulig å lage en skikkelig internasjonal studie på kardiogent sjokk og mekanisk sirkulasjonsstøtte; det fins mange slike pasi-enter. Men det vil være utfordrende, blant annet pasientseleksjon, finansiering, etiske vurderinger mm.
Men det nytter ikke å fortsette med bare å tro. Vi må arbeide for å skaffe oss mer kunnskap. Medisinsk historie har dessverre alt for mange eksempler på
behandling vi har trodd på, men som ved kritisk søkelys viste seg å være virkningsløs eller til og med skadelig.
Figur 1