5. Diskusjon
5.2. Faktorer som hemmer og fremmer brukermedvirkningen
Introdução
A “transição demográfica” (e.g., redução das taxas de mortalidade, e consequente, tendência para o aumento da esperança de vida e envelhecimento da população), a “transição epidemiológica” (e.g., passagem da prevalência de doenças infecciosas para doenças crónicas e continuadas), a proliferação do vírus HIV, os acidentes de tráfego, as alterações nos modelos sociais, a violência, o aumento da população com níveis de rendimento inferiores aos necessários e ainda as circunstâncias políticas e prioridades governamentais, e o aumento dos custos para níveis nunca antes atingidos, têm levado os países ao desenvolvimento de estratégias e políticas de cuidados de saúde em geral e particularmente de cuidados continuados de saúde (CC) (WHO, 2002a; Ikegami e Campbell, 2002; Petty, 2007; Ehrlich et
al., 2009; Kraus et al., 2010; Colombo et al., 2011; Tjadens e Colombo, 2011). Denota-se
efetivamente na evolução dos CC a reformulação de estratégias ou a criação de soluções adaptadas às necessidades que vão surgindo, tornando-os quase únicos e específicos de cada país (Palley, 2005; Hassenteufel e Palier, 2007; Petty, 2007; Odier, 2010). Neste contexto o financiamento, a provisão, a organização e gestão destes cuidados são desafios com os quais a sociedade contemporânea se debate (WHO, 2002a; Ikegami e Campbell, 2002; Petty, 2007; Ehrlich et al., 2009; Kraus et al., 2010; Colombo et al., 2011; Tjadens e Colombo, 2011). A conceção de uma matriz comparativa dos sistemas de CC de vários países, à semelhança dos diversos estudos que têm sido desenvolvidos para os sistemas de saúde em geral (e.g., van der Zee e Kroneman, 2007; Hassenteufel e Palier, 2007; Wendt et al., 2009a; Wendt et al., 2009b, Odier, 2010; Marmor e Wendt, 2012) pode constituir uma resposta aos desafios apontados nesta área da saúde. Face à ausência na literatura de uma taxonomia coerente para a caracterização dos sistemas de saúde e com base nos contributos de vários estudos (e.g., Field, 1973; Terris, 1978; Frenk e Donabedian, 1987; OECD, 1987; Burau e Blank, 2006; Moran, 1999; Hassenteufel e Palier, 2007), Wendt et al. (2009a) propõem três dimensões-chave para a caracterização dos sistemas de saúde: o financiamento, a prestação de cuidados de saúde e a regulação. Os mesmos autores relevam também a importância dos diferentes grupos de atores envolvidos nesta prestação: o estado, as organizações não-governamentais, as organizações privadas e os cuidadores informais. Nos sistemas de saúde os diferentes grupos de atores podem apresentar inúmeras funções e vários níveis de relacionamento. Contudo, na prática os
74
elementos “estado”, “social” e “privado” tendem a coexistir no financiamento, na prestação de cuidados e na regulação.
Também nos CC o financiamento, a prestação de cuidados e a regulação evidenciam ser assegurados, nos vários países, de forma diferenciada, em função quer da forma de financiamento (impostos, seguros de saúde público ou privados e contribuições totais ou suplementares individuais privadas) quer na natureza jurídica do prestador (público, privado, sem fins lucrativos e informal). Cada com um destes quatro sectores básicos da economia e da sociedade tem características específicas, tendo como um dos critérios na sua diferenciação, a fonte de receitas (Oster, 1995; Cutler, 2000; Johnson, Scholes e Whittington, 2008; Wheelen e Hunger, 2012). Numa sociedade sustentável, como modelo evolutivo recomendado, deve haver um equilíbrio entre os quatro sectores básicos da economia e da sociedade, evitando potenciais fatores de risco (Oster, 1995; Cutler, 2000; Wheelen e Hunger, 2012). Não é objetivo desta pesquisa procurar compreender a interação entre as organizações destes sectores, mas antes caracterizar nos vários países as suas opções, comparando-os com Portugal.
A dimensão do financiamento tem sido central na comparação entre sistemas de saúde e a mais facilmente observável (Hassenteufel e Palier, 2007; van der Zee e Kroneman, 2007; Wendt et al., 2009a; Odier, 2010). Sendo o principal objetivo dos sistemas de saúde o cuidar dos pacientes tal como nos CC, a prestação de cuidados deve considerar os atores intervenientes (assegurada em unidades geridas pelo Estado, em unidades de base societal ou em unidades privadas lucro-orientadas). Wendt (2009b) referem a título de exemplo que a percentagem de financiamento público pode ser considerado como um indicador para o papel do Estado. A prestação destes cuidados integra diversas modalidades: i) cuidados de institucionalização de saúde e de reabilitação (hospitais, unidades residenciais e semi- residenciais); ii) cuidados domiciliários (e.g., cuidados de saúde e, possivelmente, de reabilitação, apoios nas tarefas domésticas); iii) apoios aos cuidadores informais e iv) outros apoios (e.g., material e instrumentos de apoio) (Ikegami e Campbell, 2002). A organização nestas diferentes formas também não é conhecida nos diferentes sistemas de CC, mas apenas na caracterização de cada país. Wendt (2009b) referem que a produção dos serviços de saúde é bastante negligenciada no debate da política da saúde internacional, sendo essencial para a aprendizagem sobre os processos de prestação de cuidados. Na dimensão regulação do financiamento e provisão dos serviços deve ser analisada não só a regulação estatal, mas
75
também a autorregulação dos atores não-governamentais e dos atores privados. A regulação visa definir o(s) responsável(eis) pela normalização e controle dessas relações, sendo a mais complexa das três dimensões. Constituem critérios de análise o acesso do paciente, a elegibilidade dos cuidados, sistemas de remuneração e pacotes de benefícios (Wendt et al., 2009a), os quais permitem compreender o funcionamento dos sistemas de saúde e os efeitos na satisfação, utilização dos cuidados e resultados de saúde dos pacientes (Wendt, 2009b). As designações atribuídas aos sistemas de prestação de cuidados de saúde também têm sido diferentes conforme sistematizado na tabela 1 do primeiro capítulo. Face às dimensões-chave propostas para a caracterização dos modelos de CC opta-se neste estudo pelas designações dos sistemas definidos pela OECD (1987), Burau e Blank (2006), Hassenteufel e Palier (2007) e Wendt et al. (2009a), i.e., os sistemas beveriano, bismarckiano e de mercado.
Portugal, como descrito no primeiro capítulo, também tem vindo a responder às necessidades de CC e à adoção de medidas de redução da procura de cuidados. Em 2006 foi criada a RNCCI como resposta, por exemplo, à sobre utilização de cuidados agudos por pacientes que necessitavam de CC e, consequente, consumo desnecessário de recursos, atraso nas altas hospitalares, falta de uniformização e consensualização de procedimentos, e fragmentação do financiamento dos cuidados. O modelo de CC visa a articulação e a integração da área da saúde e ação social, e está direcionado para os pacientes em situação de dependência. Os cuidados podem ser prestados no domicílio do paciente ou em ambiente institucional. Coexistem os quatro sectores básicos: público, privado, sem fins lucrativos e informal. Os cuidados formais, numa lógica intensiva (24 horas e 7 dias semanais) são definidos de acordo com o tempo de intervenção de curta duração (unidades de cuidados de convalescença), de média duração (unidades de média duração e reabilitação) ou de longa duração (unidades de longa duração e de manutenção). O modelo é de cariz beveriano, ainda que alguns dos serviços possam ser cofinanciados, total ou parcialmente, pelo próprio paciente. Ao longo destes nove anos os CC têm tido resultados positivos, conforme demonstrado nos relatórios da RNCCI. Os CC são uma área prioritária do PNS 2012-2016 com vista à maximização da obtenção de ganhos em saúde, de forma sustentável. A título de exemplo, este plano refere como objetivos o desenvolvimento de ações mais próximas das pessoas em situação de dependência, o investimento nos cuidados de longa duração, a qualificação e humanização na prestação, a potenciação de recursos locais (serviços de proximidade comunitários) e a criação de respostas ao envelhecimento e às alterações de funcionalidade. Estes objetivos têm que ser operacionalizados e para o efeito emerge a necessidade de contributos ou programas que
76
visem a melhoria no acesso, qualidade e desempenho dos CC. Estas são sugestões também efetuadas pela OMS (2002), OECD (2005), Escoval, Lívio e Ribeiro (2014) e no PNS 2012- 2016 português.
Face à experiência do modelo de CC português e às exigências atuais importa situá-lo em relação ao doutros países, tomando-se como questão de partida: Que semelhanças ou diferenças apresenta o modelo português de CC face ao doutros países e especificamente nas dimensões de financiamento, prestação de cuidados e regulação do sistema? Um estudo transnacional possibilita a análise dos diversos sistemas e modelos, e consequente conhecimento, comparação e eventuais transformações face à obtenção de contributos para a melhoria dos sistemas e especificamente dos CC. No domínio da saúde, em particular, é uma prática comum o recurso a metodologias de benchmarking (e.g., comparação do financiamento, organização e gestão da prestação e regulação) e benchlearning (partilha e aprendizagem de boas práticas). Ainda que haja alguns estudos de caracterização dos CC (e.g., Ikegami e Campbell, 2002; Kraus et al., 2010; Dandi et al., 2012) não é conhecida uma análise com a taxonomia proposta. Assim, o primeiro objetivo deste estudo é a análise comparativa entre o modelo português de CC e o doutros países nas dimensões financiamento, prestação de cuidados de saúde e regulação, visando um conhecimento holográfico dos CC. Como segundo objetivo propõe-se verificar em que medida as soluções encontradas pelos vários países para os CC mantêm as características dos seus sistemas nacionais de saúde, i.e., se se comportam como um modelo holográfico face à crescente importância e suas especificidades. Como refere Morgan (2006) um sistema holográfico procura ter processos nos quais o todo esteja contido nas partes, de tal forma que cada parte represente o todo. Como finalidade última visa-se a obtenção de contributos às tomadas de decisão estratégicas ou operacionais no modelo português de CC.
Método
Para a caracterização dos modelos de cuidados continuados dos diferentes países que integram o estudo recorreu-se a uma revisão narrativa. O método narrativo de revisão sistematizada de literatura qualitativa baseia-se na qualidade dos dados recolhidos, diversidade de material e respectivas técnicas (construção de consenso), e nos benefícios da análise indutiva (Jones, 2004; Wiles et al., 2010). A descrição dos modelos teve por base os estudos realizados por Hassenteufel e Palier (2007) e Wendt et al. (2009a) para os cuidados de saúde em geral, cuja caracterização tem subjacente as seguintes dimensões de análise,
77
ainda que adaptadas aos CC: i) financiamento; ii) prestação de cuidados (formais e apoios aos cuidados informais) e iii) regulação do financiamento e provisão do sistema de saúde (responsabilidade e controlo da prestação). A análise dos modelos de CC centrou-se nos sistemas nacionais de saúde também designados como sistemas beverianos, nos sistemas de seguro de saúde ou sistemas de cuidados de saúde baseados na segurança social denominados com sistemas bismarckianos e no sistema de seguro privado também denominado por sistema de mercado. Os cuidados paliativos não são integrados no âmbito deste estudo pela sua especificidade tão particular.
Amostra
A selecção dos 17 países (Tabela 10) teve por base os seguintes critérios: i) a amostra dos estudos acima referidos; ii) as orientações de responsáveis dos CC do Ministério da Saúde português, como países detentores de boas práticas e/ou evental complementaridade entre modelos; iii) a análise dos três sistemas (beveriano, bismarckiano e de mercado) e iv) o cumprimento dos critérios definidos para a recolha de informação. Foram integrados 9 países no sistema beveriano, 7 no bismarckiano e 1 no sistema de mercado.
Tabela 10 - Listagem dos países integrados no Estudo I
Sistema Beveriano Sistema Bismarckiano Sistema de Mercado
Portugal Alemanha Estados Unidos da América
Finlândia Bélgica
Suécia França
Noruega Luxemburgo
Dinamarca Holanda
Reino Unido Áustria
Itália Suíça
Espanha Grécia
n = 9 n = 7 n = 1
Técnicas de Recolha e Tratamento de Dados
A recolha e selecção de informação foi pautada com o intuito de utilizar-se a biobliografia mais relevante e diversificada. Para assegurar a comparabilidade dos dados, aspeto importante do processo de recolha de dados numa metodologia qualitativa, foram considerados o ano de referência, as fontes de recursos e os termos/dimensões de pesquisa. A pesquisa incidiu sobre os dados publicados desde o ano 2001 de modo a reflectirem as alterações e eventuais
78
consequências nos actuais sistemas de cuidados de saúde e sociais, e consequentemente nos CC. Na figura 4 sistematiza-se o processo de pesquisa e selecção de informação utilizado.
Figura 4 - Diagrama de critérios de inclusão/exclusão de documentos
Os termos de pesquisa utilizados foram abrangentes tais como “Long-term care systems”, “Health care system” e a partir destes, a pesquisa foi sendo “refinada”, efetuando-se combinações com vários termos inclusos à temática dos CC: "Formal Care", "Institutional Care", "Informal Care", "Care Financing", "Health Care Types", "Primary Care", "Social Care", "Health Care Access”, “Health System Plans”, “Delivery of Health Care”, “Home Care Policy”, “Community-Based Care” e “Paid Assistance”. Os termos foram identificados (“truncados”), sendo a análise de seriação efetuada, em primeiro lugar, a partir do título e palavras-chave. Os documentos foram, na fase a seguir, mapeados, com apoio de uma grelha
n = 87 Critério de selecção: - Sitios oficiais - artigos publicados - relatórios oficiais Bases de dados: - B-on - Google Scholar - RCAAP - Medline
- Open Science Directory - PsycARTICLES - PsycINFO
- ABI/INFORM Complete - Academic Search Complete - Scielo - Scientific Electronic
Library Online - ICPSR - Embase - Scopus
Series de relatórios oficiais: - ANCIEN Project
- ASISP – Annual Reports - ENEPRI Research Report - Eurohealth - Ageing and Long-
term care
- Health Systems in Transition - Report to the European
Commission, Employment and Social Affairs
- Relatórios da RNCCI Sites:
- Institute of Medicine - OECD Health Policy Studies - Public Health Reports
- WHO – Lessons For Long-Term Care Policy
- MEDICARE/MEDICAID - RNCCI
Publicações desde 2001
Relevantes para o estudo?
Principais termos pesquisados: "Long-term care"; “Health care system”; "Formal Care"; "Institutional Care"; "Informal Care" "Care Financing"; "Health Care types"; "Primary Care"; "Social Care"; "Health Care Access”; “Health system plans”; “Delivery of health care”; “Home care policy, “Community-based care” e “Paid assistance”
Recomendação pelos especialistas de cuidados continuados (RNCCI) dos países detentores das melhores práticas.
A informação é acessível?
Excluído
Sim Não
Pesquisa eletrónica em bases de dados e sites de internet
Excluído
Sim Não
Critérios de relevância
Informação de caracterização do sistema de saúde e dos serviços sociais no âmbito dos cuidados de saúde
Caracterização do Sistema de cuidados continuados, em particular: - Financiamento - Prestação de cuidados - Regulação do financiamento e de elegibilidade - Principais reformas Escala temporal: Abril de 2011 a Dezembro de 2014
79
comparativa e com base no resumo, seriados. Quanto aos critérios de inclusão foram considerados relevantes os documentos que efetuavam a caracterização do sistema de saúde, dos serviços sociais no âmbito específico dos cuidados de saúde e dos CC, em particular, relativamente ao financiamento, prestação de cuidados e regulação dos cuidados, e eventualmente principais reformas.
A pesquisa foi efetuada com recurso a um conjunto de base de dados e recursos na internet, nomeadamente, Academic Search Complete, B-on, Google Scholar, Medline, RCAAP, Open Science Directory, PsycARTICLES, PsycINFO, ABI/INFORM Complete, Scielo - Scientific Electronic Library Online, ICPSR e em series de relatórios oficiais, como o ANCIEN Project, ASISP - Annual Reports, ENEPRI Research Report, Eurohealth - Ageing and Long-term care, Health Systems in Transition, Report to the European Commission, Employment and Social Affairs e relatórios da RNCCI. Destacam-se, ainda, os seguintes sítios: Institute of Medicine, OECD Health Policy Studies, Public Health Reports, WHO - Lessons for Long- Term Care Policy e Medicare/Medicaid. Vários documentos foram encontrados e seriados 87, entre artigos científicos e relatórios. Foi efetuada a análise de conteúdo para a organização dos dados, sua categorização e a inferência dos resultados (Bardin, 2009).
Resultados
Para a análise dos modelos de CC optou-se por apresentar os resultados de duas formas: i) a caracterização sumária (“quási-esquemática”) de cada modelo destacando-se as três dimensões definidas (financiamento, modalidades de prestação de cuidados formais e apoios aos cuidados informais e regulação do financiamento e provisão dos cuidados), com vista à sua análise comparativa (Anexo 13) e ii) a caracterização descritiva de cada modelo e consequentemente, com alguma extensão pela suas particularidades e complexidades desta prestação de cuidados, ainda que com a preocupação constante na sintetização da informação recolhida (Anexo 14). Na descrição de cada modelo começa-se por uma caracterização sobre a prestação dos serviços de saúde e sociais, em termos genéricos e seguidamente a dos CC. O modelo português, sendo o objeto do estudo, foi descrito no quadro teórico. Face aos objetivos delineados apresenta-se, em primeiro lugar, a análise comparativa dos diferentes modelos de CC dos vários países face ao de Portugal e em seguida a caracterização geral dos três sistemas de cuidados continuados, beveriano, bismarckiano e de mercado e respectiva diferenciação.
80
Análise Comparativa dos Modelos de Cuidados Continuados de Saúde Financiamento
O financiamento dos CC pode ser público, privado e/ou através de benefícios (Tabela 11). Verifica-se que o financiamento público dos CC pode advir de impostos públicos (gerais, concelhios, municipais e locais), fundos do Estado, contribuições sociais e seguros públicos. Os meios de financiamento privados são os seguros de saúde, donativos e contribuições totais ou suplementares pelos próprios utilizadores. Na análise efetuada ainda se verifica a referência a benefícios financeiros ou fiscais que ajudam no financiamento destes cuidados.
Tabela 11 - Análise comparativa dos diferentes modelos de CC relativa aos meios de financiamento
Sistemas
Beveriano Bismarckiano Mercado
Po rt ug al Fi nl ân di a Su éc ia N or ue ga D in amarc a R ei no U ni do It ál ia Esp an ha G ré ci a A le ma nh a B él gi ca Fr an ça Lu xe m bu rg o H ol an da Á ust ri a Su íç a EU A Fi na nc ia m en to Púb li co Impostos Públicos (Gerais/ Municipais/ Concelhios/ Locais) x x x x x x x x x x x Fundos/verbas do Estado x x x x x x x x x x x x Contribuições sociais x x x x x x Seguros Públicos x x x x x x x x x x Pr iv ad o Seguro Privado x x x x x x x x x x Donativos x Contribuições dos próprios utilizadores x x x x x x x x x x x x x x x B en ef íc io s Benefícios Fiscais x x
Em todos os países do sistema beveriano, o financiamento é assegurado por impostos públicos. O modelo português para além dos impostos públicos conta ainda com contribuições sociais. Em Itália e Espanha o financiamento provém exclusivamente de impostos públicos e nos restantes países do sistema beveriano, excetuando Portugal, também provém de fundos do estado. A Finlândia e o Reino Unido ainda contemplam o financiamento oriundo de seguros públicos obrigatórios. Nos países com o sistema bismarckiano o financiamento é assegurado por seguros públicos. Na Bélgica e França, o financiamento público é também efetuado pelas outras modalidades de financiamento público, sendo designados por vezes de “quási híbridos”. Na Alemanha o financiamento público é efetuado por seguros públicos obrigatórios. Nos EUA, o financiamento público dos CC apenas advém
81
de seguros públicos (estatal e federal) dirigidos a pessoas que se enquadrem nos critérios de elegibilidade definidos.
Nos países do sistema beveriano Portugal, Reino Unido e a Grécia expressam, para além do financiamento público, a existência de seguros privados, sendo estes de carácter voluntário. No Reino Unido o seguro de saúde é específico para este tipo de cuidados. Em todos os países bismarckianos são referenciados seguros privados e específicos para esta prestação de cuidados. Na Alemanha este seguro privado é obrigatório. Nos EUA os seguros privados financiam os CC de acordo com os serviços estabelecidos. Em todos os países, com exceção do Luxemburgo, Suíça e EUA, os pacientes/utilizadores são responsáveis pelo copagamento de taxas de utilização dos serviços, sendo estas definidas essencialmente em função do rendimento dos pacientes. No Reino Unido, as taxas de utilização são definidas em função da situação financeira dos pacientes, o que engloba não só os rendimentos como também os seus bens. Nos EUA, os utilizadores são responsáveis pelo pagamento direto dos cuidados, quando os mesmos não estejam cobertos pelos seguros de saúde privados adquiridos. Em Portugal e no Reino Unido, os pacientes são também responsáveis pelo pagamento direto dos cuidados privados e que não estejam cobertos pelos seguros de saúde privados. No Reino Unido, o financiamento privado provém ainda de donativos. Em Portugal e Áustria são referidos benefícios financeiros ou fiscais como meios de financiamento destes cuidados.
Prestação de Cuidados de Saúde: Modalidades e Responsabilidades
A prestação de CC é assegurada em unidades geridas pelo Estado, em unidades de base societal, em unidades privadas, designadas por cuidados formais e ainda por cuidadores informais. Na descrição dos modelos de cada país foram encontradas diferentes denominações para as modalidades de prestação de CC (Anexo 15). Tendo em vista a análise comparativa pretendida neste estudo, os cuidados formais agrupam os cuidados de institucionalização e domiciliários, desde que prestados por cuidadores formais, e nos cuidados informais os diversos apoios quer aos prestadores quer aos pacientes alvo de CC. Para cada tipo de cuidados efectua-se uma breve descrição assim como exemplos das unidades ou modadlidades de prestação encontradas na literatura e resultantes da análise de conteúdo