EVOLUCIÓN DEL REPORTING EN RSE

Uma série de atividades podem ser usadas em sessão para criar uma experiência que misture os componentes emocionais do esquema com os pensamentos e o comportamento, de modo a auxiliar no desenvolvimento das habilidades, alterando esquemas especialmente resistentes, ou no desenvolvimento de práticas para identificar e regular emoções às quais o paciente possa dar continuidade em casa. Clientes com perfis cognitivos diferentes variarão significativamente em sua disposição para praticar exercícios experienciais e em suas necessidades específicas de alterar cognições e de estratégias superdesenvolvidas ou subdesenvolvidas. Em geral, aqueles que tendem a ser inibidos e contidos, que acreditam ser arriscado ou inapropriado deixar seus sentimentos transparecerem, beneficiam-se de uma abordagem gradual que proporciona maior flexibilidade nessas barreiras inibitórias. Já os indivíduos que tendem a ser mais desinibidos e que acreditam ser importante se expressar e transmitir sua mensagem a qualquer custo podem precisar de exercícios expressivos que os ajudem a conter e direcionar suas mensagens. Para os inibidos, a expressão construtiva normalmente significa enviar uma mensagem um pouco mais sonora e, para os desinibidos, significa reduzir um pouco o tom, o volume e a intensidade. Além do uso experiencial do feedback interpessoal no relacionamento terapêutico já

mencionado, os tipos de atividades apresentados a seguir são de extrema valia no trabalho com esquemas profundamente arraigados.

Role-play

Pode-se usar o role-play para o desenvolvimento de habilidades em comunicações interpessoais, como no “treinamento de assertividade”. Quando o role-play envolve um tema emocionalmente carregado, esquemas disfuncionais costumam ser ativados e ficam disponíveis para modificação.

No role-play invertido, o terapeuta pode “modelar” o comportamento apropriado e auxiliar o paciente na reflexão sobre o impacto de seus esquemas e estratégias comportamentais. Esse jogo de papéis invertidos é um componente crucial do treinamento da empatia. Vejamos o exemplo de Alana, uma estudante de 18 anos que encontrava-se em um estado contínuo de raiva de seu pai, a quem ela considerava “crítico, malvado e controlador”. Ela alegava que “Ele tenta viver a minha vida por mim e desaprova tudo o que faço”. Após instruções adequadas, o terapeuta fez o papel do pai em um cenário recente, no qual este a havia questionado sobre seu gasto de dinheiro, resultando na explosão da ​paciente. Durante o role-play, ela teve os seguintes pensamentos: “Você está sempre me criticando”, “Você não me entende” e “Mereço mais crédito”. Então, eles inverteram os papéis. A paciente se esforçou bastante para “fazer um bom trabalho” – ou seja, ver a situação pelos olhos do pai. Ela foi às lágrimas durante o role-play e explicou: “Entendi que ele quer o melhor para mim e isso inclui ter mais responsabilidade”. Ela tinha ficado tão presa na própria perspectiva que era incapaz de ver a de seu cuidador.

Origens do esquema

O uso de material da infância não é imprescindível ao tratar a fase aguda da depressão ou da ansiedade, mas, muitas vezes, é importante no tratamento de transtornos da personalidade. Recordar experiências e revisar a infância abre janelas para entender as origens dos padrões desadaptativos. Essa abordagem pode aumentar a perspectiva e a objetividade. Uma paciente que se criticava constantemente, apesar da consistente demonstração da ausência de razoabilidade e da disfunção de suas crenças, por exemplo, conseguiu atenuar

suas autocríticas quando reviveu cenas de crítica na infância. “Agora me critico não porque é o certo a fazer, mas porque minha mãe sempre me criticou e peguei isso dela”. Outro cliente percebeu que a origem de seus altos padrões de responsabilidade vinha de mensagens internalizadas de que esta era uma fonte primordial de valor e orgulho em sua família. O principal objetivo é identificar um padrão no esquema e ativar o potencial para mudá-lo. Os pacientes podem se sentir culpados por colocar a culpa em sua família ou outras pessoas, o que não é o intuito do exercício, e, por isso, eles devem ser encorajados a colocar a experiência em um contexto de compreensão.

Diálogos do esquema

Diálogos de role-play entre diferentes modos de esquema, tais como criança vulnerável e adulto saudável, podem ser um modo muito eficaz de mobilizar o afeto e produzir “mutação” dos esquemas ou das crenças centrais. Recriar situações “patogênicas” ou interações-chave do período de desenvolvimento costuma proporcionar uma oportunidade para reestruturar as atitudes que se formaram durante esse período. Casos como esses são semelhantes à “neurose de guerra”: os pacientes precisam vivenciar uma catarse emocional para mudar suas fortes crenças (Beck et al., 1985).

Ao representar o papel de uma figura do passado, o paciente pode ver um pai ou uma mãe (ou um irmão ou irmã) “ruim” em termos mais inofensivos. Ele pode começar a sentir empatia ou compaixão pelos pais que os traumatizaram. Pode ser que veja que ele próprio não foi e não é “mau”, mas que desenvolveu uma imagem fixa de maldade porque seus cuidadores ficavam aborrecidos e descarregavam a raiva nele. Também pode perceber que seus pais tinham padrões rígidos e não realistas que impunham de modo arbitrário. Consequentemente, o paciente pode suavizar suas atitudes em relação a si mesmo. Ou pode conseguir falar de maneira mais assertiva com o pai não razoável e defender seu direito de proteção e cuidado razoável como uma criança vulnerável.

Pode-se encaixar a justificativa para “reviver” episódios específicos da infância no conceito mais generalizado de aprendizagem dependente do estado. Para “testar a realidade” da validade dos esquemas originados na infância, essas crenças precisam ser trazidas à superfície. Um diálogo do esquema pode ajudar os pacientes a ver que suas visões centrais de si mesmos

não se baseavam em lógica ou raciocínio, mas eram produtos de reações insensatas dos pais. A declaração de um pai que diz “Você é um estorvo” é tomada como válida e é incorporada no sistema de crenças do indivíduo, mesmo se ele próprio não acreditar que o rótulo se justifique. Reviver o episódio facilita a emergência das estruturas dominantes (os “hot schemes” ou “esquemas quentes”) e os torna mais acessíveis à modificação.

Imagens mentais

Outra maneira de ativar os componentes emocionais do esquema é por meio do uso de imagens mentais. Estas podem ser especialmente úteis para memórias salientes, talvez combinadas com diálogos do esquema. A justificativa para este procedimento requer alguma consideração: simplesmente falar sobre um evento traumático pode dar um insight intelectual sobre o porquê de o paciente ter uma autoimagem negativa, por exemplo, mas isso não muda realmente a imagem. Para modificá-la, é necessário retroceder no tempo, por assim dizer, e recriar a situação. Quando as interações ganham vida, a interpretação errônea é ativada – junto com o afeto – e a reestruturação cognitiva pode ocorrer.

Uma jovem com transtorno de pânico e transtorno da personalidade evitativa relatou sentir-se particularmente aborrecida por não ter feito a tarefa de casa da terapia. O terapeuta perguntou onde o sentimento se localizava, e a paciente disse que era na área do “estômago”. O profissional, então, perguntou se ela tinha uma imagem de referência do que a estava aborrecendo, e ela disse: “Vejo-me entrando em seu consultório. Você é gigantesco; você critica e humilha; você é como uma grande autoridade e ficará furioso comigo”. O clínico indagou quando isso pode ter acontecido no passado. A paciente tinha vivido isso muitas vezes na infância durante contatos desagradáveis com sua mãe. Sua genitora bebia muito e, quando bebia, irritava-se frequentemente com a filha. Certo dia, a menina chegou da escola mais cedo, e sua mãe “explodiu” com ela por acordá-la.

O terapeuta lhe pediu que recriasse essa experiência na forma de imagens. A cliente descreveu a seguinte imagem: “Cheguei em casa e toquei a campainha. Minha mãe abriu a porta. Ele me olhou. Ela era gigantesca. Ela olhou para baixo e gritou comigo por tê-la acordado. Ela disse: ‘Como você se atreve a interromper meu sono!’ Disse que eu era má e toda errada”. A

paciente extraiu dessa experiência (e de muitas outras semelhantes) o seguinte: “Sou uma menina má” e “Estou errada porque aborreci minha mãe”. Depois de explorar possíveis explicações para o comportamento da genitora que não fossem a de ser uma menina má, o terapeuta concentrou-se no “modo adulto” da cliente para lidar com essa memória poderosa. Ele lhe deu um “modelo” de qual seria uma resposta apropriada para a mãe se a criança tivesse a maturidade e as habilidades de um adulto. A paciente praticou tais respostas, com o clínico fazendo o papel da mãe. Cada vez que ela praticava, sua incerteza sobre a questão diminuía, até que finalmente conseguiu dizer com algum grau de convicção: “Não é minha culpa – você está sendo insensata, atormentando-me sem um bom motivo. Não fiz nada de errado”.

Expressão das emoções

Indivíduos que acreditam que erros são intoleráveis, que o autocontrole é imperativo e que revelar ou expressar emoções é inadequado ou perigoso podem desenvolver transtornos da personalidade nos quais o mascaramento difuso do afeto em situações sociais exacerba a solidão, o isolamento e a falta de conexão com os outros, podendo contribuir para uma sensação de autoalienação. Algumas evidências estão surgindo de que as exposições comportamentais podem ser mais eficazes para indivíduos muito inibidos quando facilitadas pela prática de alterar a fisiologia de sua tendência para a inibição de seu temperamento antes da exposição (Lynch et al., 2013). Pode-se realizar isso ao ativar o sistema parassimpático ou de segurança por meio de diversos exercícios tranquilizantes e expressivos, tais como exagerar deliberadamente as expressões faciais positivas, praticar gestos expressivos com as mãos abertas, ouvir música suave, alongar o corpo, entre outros. O efeito de tais exercícios é a redução dos sinais fisiológicos de angústia e humor defensivo que tendem a automaticamente provocar respostas negativas dos outros, estabelecendo assim melhores condições para novo aprendizado e êxito nas interações sociais.

Além disso, pacientes emocionalmente inibidos e supercontrolados podem se beneficiar com a ajuda para romper barreiras inibitórias por meio de ensaio comportamental das expressões emocionais nas sessões (Lynch, 2014). Isso pode envolver uma “prática” complacente de emoções exageradas, talvez contrastadas com expressões mais sutis, assim como a prática de expressar as

emoções da maneira como elas poderiam se manifestar em diversos contextos. É importante estabelecer um raciocínio lógico para tal prática, o qual explique a noção de diminuir a inibição e os modos defensivos, bem como conduzir uma revisão dos pensamentos e autoavaliações do paciente depois do exercício. Versões de exercícios expressivos como tarefa de casa poderiam incluir praticar as expressões em frente a um espelho ou com uma pessoa de confiança, por exemplo, demonstrando empolgação ao cumprimentar um amigo. Isso pode ajudar pacientes muito negativistas ou com anedonia a se conscientizarem das emoções positivas que simplesmente não fazem parte ativa de seu vocabulário emocional, cognitivo ou comportamental.

Clarificação de valores

As crenças sobre o significado e o propósito da vida podem ser trazidas à consciência de uma maneira emocionalmente carregada por meio de exercícios de valores pessoais. A forma mais dinâmica desses exercícios utiliza imagens mentais de eventos do fim da vida (imaginar a própria lápide ou o discurso fúnebre) ou de celebrações importantes (p. ex., homenagens no aniversário de 50 ou 80 anos de alguém), podendo incluir declarações dramaticamente expressivas (p. ex., levantar-se e falar). Tal clarificação “do que é importante” – as virtudes ou as prioridades nos principais domínios da vida em que o paciente quer ver suas ações representadas – é, então, vinculada às estratégias comportamentais e às metas (veja Strosahl et al., 2004). Exercícios desse tipo podem ajudar a fortalecer os modos adaptativos, além de fornecer um ponto de entrada para afrouxar os esquemas desadaptativos, como no caso do paciente que é antissocial e tem valores criminógenos (veja Mitchell, Tafrate, & Freeman, Cap. 16 deste livro). Os clientes ativam esquemas para valores pró-sociais (p. ex., “Valorizo a gentileza e a honestidade”) e ganham perspectiva sobre como podem optar por moldar sua personalidade ao expressá-los e “vivenciá-los”. Os valores identificados podem ser usados como pontos de referência cognitiva salientes que ajudam a tomar decisões e lidar com situações desafiadoras. Outro método popularizado de clarificação de valores é a criação de uma declaração de missão pessoal ou familiar, a qual oferece uma abordagem alternativa do trabalho com essas crenças.

Foco da atenção

Os transtornos da personalidade também envolvem uma quantidade exagerada de atenção autofocada, muitas vezes fixada em anseios ou necessidades, vivenciada como algo inegável e difícil de controlar, criando um viés de autoesquema no processamento das informações. Exercícios com base na atenção que ampliam a consciência dos detalhes e do contexto facilitam um processo cognitivo mais reflexivo, o qual ajuda o paciente a alterar o pensamento defensivo autofocado associado a problemas de personalidade. As atividades podem incluir monitoramento e redirecionamento da atenção em situações específicas (p. ex., erguer os olhos e encarar as pessoas, em vez de olhar em outra direção, sinalizar mais interesse do que desinteresse) ou apontar temas repetitivos, tais como atentar para assuntos negativos e queixas e, então, deliberadamente mudar de assunto.

Diversas práticas de mindfulness (p. ex., Germer et al., 2013) podem ajudar o paciente a aprender a se desvencilhar da “atração” de uma linha de raciocínio e tornar-se mais apto a mudar a atenção para estímulos novos ou diferentes. Também se pode usar meditações de mindfulness para abordar experiências emocionais positivas, tais como carinho e gentileza amorosa, ou construir tolerância para emoções mais difíceis, assumindo uma postura mais ampla, mais reflexiva e menos reativa, ante esses estados internos (Hof​mann, Glombiewski, Asnaani, & Sawyer, 2011). Essas práticas precisam ser selecionadas tendo em mente o esquema central do indivíduo, bem como devem ser oferecidas com uma justificativa clínica que esteja de acordo com o cliente. Por exemplo, um paciente com personalidade dependente poderia praticar manter-se plenamente atento à incerteza como uma maneira de construir tolerância e autossuficiência, sem fugir desses sentimentos imediatamente e procurar ajuda. Já aquele com personalidade narcisista poderia se bene​ficiar da meditação do amor incondicional (Metta Bhavana) para aumentar sua capacidade de responder aos outros com empatia. O paciente com personalidade paranoide provavelmente se beneficiaria com a prática de relaxar sua vigilância externa e, em vez disso, observar sensações corporais internas, mas, em primeiro lugar, ele deve estar engajado o suficiente no processo de terapia para estar disposto a fazer o exercício. Pacientes muito críticos (de si mesmos ou dos outros), tais como os portadores de transtornos da personalidade evitativa, obsessivo-compulsiva ou

depressiva, também poderiam fortalecer novos esquemas adaptativos por meio de práticas de mindfulness focadas na compaixão.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Acredita-se que as crenças disfuncionais envolvidas nos transtornos da personalidade estão profundamente arraigadas no esquema da pessoa para dirigir sua vida, sua identidade e seus vínculos de relacionamento e, portanto, serão provavelmente necessários tempo e esforço prolongados para que ocorra uma mudança substancial. Essas crenças desadaptativas formam um substrato para uma orientação básica à realidade e continuarão operando até que estejam modificadas e novas crenças mais adaptativas sejam desenvolvidas e fortalecidas. O tratamento cognitivo dos transtornos da personalidade baseia-se na conceitualização de caso a partir de dados, na qual as informações são extraídas de três fontes principais: os problemas atuais da vida do paciente, a história de seu desenvolvimento e suas reações ao relacionamento terapêutico. Dados essenciais para a conceitualização de casos incluem o delineamento das crenças centrais sobre o self e os outros, principais pressupostos e crenças imperativas, estratégias comportamentais e outras crenças, bem como comportamentos que interferem no tratamento. A coleta de dados é um processo colaborativo constante liderado inicialmente pelo terapeuta e com o envolvimento ativo do paciente aumentando com o tempo. As principais habilidades de um terapeuta para gerenciar esse processo incluem escutar e fazer perguntas apropriadas; observar o paciente com atenção; usar questionamentos cognitivas em busca de significado nas conjunturas relevantes; testar hipóteses sobre os objetivos do paciente; guiar a descoberta com sensibilidade de tal modo que mantenha o indivíduo envolvido e motivado a seguir em frente; e manter a atenção no relacionamento terapêutico. Com uma conceitualização de caso bem feita, o profissional pode lançar mão de várias técnicas para alterar o esquema cognitivo, desenvolver as habilidades diretamente ou alterar comportamentos desadaptativos, além de identificar e aperfeiçoar a autoeficácia na expressão e regulação emocional. As estratégias descritas ao longo deste capítulo podem ser usadas de modo flexível e intercambiável, sendo normalmente combinadas da maneira mais disponível para promover uma mudança adaptativa e duradoura.