Conceptualización general

Um dos princípios mais importantes da terapia cognitiva é infundir no paciente um senso de colaboração e confiança. A construção do relacionamento ao tratar transtornos da personalidade é provavelmente mais importante do que ao

tratar problemas sintomáticos. No sofrimento agudo (em geral depressão e/ou ansiedade), o indivíduo normalmente pode ser motivado a testar as sugestões do terapeuta, sendo recompensando pela redução quase imediata do sofrimento. Ao lidar com o escopo dos transtornos da personalidade, as mudanças ocorrem de maneira muito mais lenta e a compensação é muito menos perceptível. Portanto, profissional e cliente têm um trabalho considerável a fazer no projeto de longo prazo de mudança da personalidade, sendo imprescindível que concordem em trabalhar juntos nesses objetivos intrapessoais e interpessoais.

Os primeiros encontros são muito importantes para definir expectativas na relação de trabalho. Pacientes com transtornos da personalidade costumam apresentar dificuldades de confiança ou colaboração como um indicador inicial do escopo de seus problemas. Por sua vez, o terapeuta pode revisar o uso das ferramentas básicas de promoção do engajamento no tratamento para garantir que estejam provendo a melhor estrutura possível (veja também J. Beck, 2005; Kuyken et al., 2009). Primeiro, propor e assegurar que o paciente concorde em trabalhar em metas específicas que sejam significativas para ele pode aumentar a motivação. Segundo, uma breve psicoeducação sobre o modelo cognitivo pode ajudar o cliente a se orientar e se interessar pelo trabalho, bem como, talvez, reduzir a incerteza quanto ao que lhe será pedido. Terceiro, delinear e seguir desde o início uma estrutura geral dentro das sessões cria familiaridade e previsibilidade, estabelecendo o tom de como o tempo será usado. Isso envolve descrever o processo de estabelecimento da agenda e, então, envolver ativamente o paciente na discussão do que será colocado na agenda inicialmente. Em seguida, o terapeuta busca informações do indivíduo sobre decisões e pontos de escolha ao longo das sessões, tais como quanto tempo reservar para um tema, quando mudar de tema e quando será o próximo encontro. Explicar desde o início que há uma estrutura nas sessões e na condução da terapia ajuda a construir uma sensação de segurança. Além disso, explicar o que esperar e o que é esperado do paciente desmistifica a experiên​cia e a torna mais concreta e compreensível. Quarto, durante cada sessão, o profissional verifica se o cliente entendeu as informações compartilhadas, os conceitos explicados ou a finalidade das atividades sugeridas na sessão. Normalmente, isso inclui oferecer pequenos resumos para avaliar os pensamentos e as reações do paciente e verificar a exatidão da compreensão por parte do terapeuta. Quinto, eles pensam ou criam

juntos tarefas de casa tanto quanto possível. Sexto, o clínico dá um feedback positivo sobre os pontos fortes do cliente. Ele dá apoio aos esforços do paciente, demonstra atenção às suas preferências e mostra respeito por seus desafios.

Por fim – e talvez mais importante –, o terapeuta pede feedback sobre o impacto da sessão e a utilidade percebida do empenho do profissional. Pedir

feedback pode ser muito difícil para ambos os componentes da dupla, por isso

é importante fazê-lo de maneira habilidosa e reforçadora. Deve-se manter em mente o tom da sessão e a natureza da personalidade do paciente, já que às vezes uma abordagem leve acalma o paciente e em outros momentos pode parecer confusa ou desdenhosa. Da mesma forma, o excesso de seriedade pode ativar esquemas negativos ou desanimar o cliente de outras maneiras. A tarefa do profissional é modelar a receptividade ao feedback tanto positivo quanto negativo, em prol do melhor atendimento possível às necessidades do indivíduo.

Pacientes com transtornos da personalidade frequentemente têm problemas para colaborar com as tarefas de casa, o que é uma forma de comportamento que interfere na terapia. Eles podem se sentir ansiosos em relação a completar as atividades ou podem subestimar sua utilidade em potencial. Crenças características do próprio transtorno da personalidade frequentemente interferem na execução das tarefas. A personalidade evitativa pode pensar que “Anotar meus pensamentos é doloroso demais”, enquanto a narcisista pode pensar que “Sou bom demais para esse tipo de coisa”; a paranoide, por sua vez, pode pensar que “Minhas anotações podem ser usadas contra mim” ou “O terapeuta está tentando me manipular”.

O terapeuta deve considerar essas formas de “resistência” como “grãos para moagem” e submetê-las ao mesmo tipo de análise utilizado para outros tipos de materiais ou dados, sem abrir mão da colaboração. Estrutura, persistência e criatividade são ferramentas que o profissional pode achar especialmente úteis ao trabalhar com esses desafios. É possível certa vantagem terapêutica se forem estabelecidas metas concretas que sejam significativas para o paciente. Entre os vários exemplos fornecidos nos capítulos mais adiante neste livro sobre as aplicações clínicas estão: obter acesso à moradia, encontrar alívio para a dor, superar o período de experiência no emprego, evitar o divórcio e conquistar mais relacionamentos emocionalmente satisfatórios. Envolver o cliente na adaptação ou na produção

criativa de tarefas de casa também é valioso. Por exemplo, pacientes que são avessos a exercícios escritos podem ser mais receptivos ao registro dos pensamentos em seu telefone ou em um aplicativo móvel e estar mais dispostos a levar a tarefa a cabo se a ideia partir deles. A consulta de casos também é outra ferramenta fundamental e importante que o terapeuta pode usar para obter novas ideias que ajudem com as tarefas de casa ou outros desafios.

Profissionais que adotam uma abordagem focada nos esquemas muitas vezes usam um método de rotular explicitamente a postura terapêutica como “reparentalização limitada” (do inglês, “limited reparenting”), na qual o relacionamento de cuidado visa reparar parcialmente o que foi errado ou faltou nas experiências do paciente durante seu desenvolvimento. O terapeuta aprofunda explicitamente o nível de envolvimento e disponibilidade emocional expressado e dá feedback para promover o desenvolvimento das habilidades no paciente e a conscientização de seu impacto interpessoal, tudo no contexto de limites saudáveis ou adaptativos (para mais detalhes, consulte neste livro Behary & Davis, Cap. 14, e Arntz, Cap. 17). Alguns ou todos esses elementos também podem estar presentes em outras variações do modelo cognitivo, sem necessariamente rotular a postura como reparentalização.

Descoberta guiada

Parte da arte da terapia cognitiva consiste em transmitir uma sensação de aventura – no sentido de embrenhar-se e desenterrar as origens das crenças dos pacientes, explorar os significados dos eventos traumáticos e conectar-se a ricas imagens mentais. Do contrário, a terapia pode cair em um processo repetitivo que, com o tempo, vai se tornando cada vez mais enfadonho. De fato, variar a forma como as hipóteses são apresentadas, usando palavras e frases diferentes, bem como ilustrando os pontos com metáforas e histórias, ajuda a tornar o relacionamento uma experiên​cia educacional humana. Uma certa leveza e o uso criterioso do humor também podem dar mais sabor à experiência.

Durante todo o tratamento dos transtornos da personalidade, o terapeuta passa mais tempo com o paciente embrenhando-se no significado de experiências de modo a determinar suas sensibilidades e vulnerabilidades específicas e averiguar o que desencadeia sua reação exagerada a certas situações. Como indica A. Beck (Cap. 2 deste livro), os significados são

determinados em grande medida por pressupostos e crenças subjacentes (“Se uma pessoa me criticar, é porque não gosta de mim”). Para determinar o significado, o terapeuta pode ter que proceder gradual​mente ao longo de vários passos, incluindo o exame da história narrada pelo paciente de seu desenvolvimento pessoal e psicológico, identificando as experiências emocionais chaves que sustentam a plausibilidade de suas conclusões desadaptativas.

Uso de reações transferenciais

As reações emocionais do paciente à terapia e ao terapeuta são uma preocupação central. Sempre alerta, mas sem provocar, o profissional está pronto para explorar essas reações em busca de mais informações sobre o sistema de pensamentos e crenças do cliente. Se não forem exploradas, possíveis interpretações distorcidas persistirão e provavelmente interferirão na colaboração e no progresso do tratamento. Se forem expostas, em geral fornecem um rico material para entender os significados e as crenças por trás das rea​ções idiossincráticas ou repetitivas do indivíduo. Observações e

feedback interpessoais comunicados com empatia podem estar entre as

intervenções mais poderosas que o terapeuta realiza, especialmente quando o foco se encontra nas interações que ocorrem dentro do relacionamento terapêutico, incluindo as interações pontuais que acontecem durante a sessão. Isso sempre deve ser feito de maneira apoiadora e honesta, convidando a ​‐ continuar a exploração em vez de comunicar uma interpretação especializada. Assumir o papel de especialista em interpretações terá o impacto de fazer a colaboração diminuir e o paciente se distanciar, mas dar um feedback pessoal honesto pode tornar o esquema-chave mais disponível no momento e aumentar o envolvimento do cliente.

Em termos de contratransferência, é extremamente importante manter-se neutro, compassivo e afetuoso, mas ser objetivo ao responder aos padrões desadaptativos do paciente. Trabalhar com transtornos da personalidade costuma exigir esforço significativo, planejamento e manejo do estresse por ​‐ parte do terapeuta. Davis e J. Beck (Cap. 6 ​deste livro) descrevem mais detalhadamente as estratégias gerais para conceitualizar crenças e comportamentos que interferem na terapia e para lidar com as reações emocionais à terapia por parte tanto do paciente quanto do terapeuta. Os

capítulos subsequentes sobre aplicações clínicas abordam esse assunto mais detalhadamente dentro do contexto dos modos específicos da personalidade.