O TOC apresenta marcante heterogeneidade em relação à sua apresentação clínica. Os principais fatores que podem variar são: a) os sintomas, que vão desde checagem até rituais de lavagem ou organização excessivas; b) o padrão de comorbidades, dentre as quais a depressão é a mais frequente; c) a idade de início dos sintomas; d) a história familiar e e) a evolução e resposta ao tratamento (Abramowitz et al., 2009). Essa grande variabilidade supostamente é responsável por introduzir uma alta quantidade de ruído nos estudos focados na avaliação do funcionamento cognitivo, ou naqueles que visam identificar biomarcadores (genéticos ou de neuroimagem). Isso se configura, portanto, como uma importante barreira para a identificação de resultados
consistentes, e se reflete na grande diversidade de resultados encontrada na literatura. Assim, visando reduzir a heterogeneidade clínica entre os indivíduos com TOC, foram propostas estratégias para homogeneizar as amostras estudadas. Além disso, um refinamento do fenótipo (i.e. apresentação clínica) do TOC pode trazer vantagens como prover tratamentos específicos, prever melhores prognósticos e também aumentar o conhecimento sobre o transtorno.
Uma estratégia utilizada é a abordagem categorial, que classifica o paciente segundo uma determinada característica clínica (Miguel et al., 2005). Entre as diversas características clínicas supostamente relevantes na redução da heterogeneidade do TOC, destacam-se a idade de início do transtorno e a presença de tiques. Diferentes estudos associam o TOC de início precoce a outras características frequentemente relacionadas a ele, como: a) maior presença de tiques, de transtornos de ansiedade e transtornos do espectro obsessivo-compulsivo5 (i.e. transtornos somatoformes, transtornos alimentares
e de controle do impulso) (De Mathis et al., 2006); b) maior presença de tiques e comportamentos disruptivos (Masi et al., 2010) e c) uma maior associação com história familiar positiva para TOC (Rosário-Campos et al., 2005). Em contrapartida o TOC na presença de tiques parece estar associado a maior presença de compulsões não precedidas de obsessões, fenômenos sensoriais, maior componente genético, menor idade de início dos sintomas e maior comorbidade com transtorno dismórfico corporal, tricotilomania e transtorno afetivo bipolar (TAB) (De Mathis et al., 2009). Devido à manifestação fenomenológica muito próxima de ambos os subgrupos alguns autores chegaram a propor que o TOC de início precoce compartilha etiopatogenia semelhante ao subgrupo com tiques (Eichstedt; Arnold, 2001).
Uma forma de análise chamada classes latentes tem revelado, nos últimos anos, outras possíveis subdivisões do TOC: atentando para o padrão de comorbidades (não apenas presença de tiques), Nestad et al. utilizaram essa análise de classes latentes para estudar a presença de comorbidades psiquiátricas em uma amostra de 706 pacientes com TOC (Nestadt et al., 2009). Três diferentes classes emergiram das análises: a) TOC somado apenas de depressão maior; b) TOC somado com tiques e transtornos relacionados a tiques – onde transtornos afetivos foram considerados raros e c) TOC
5 O termo transtornos do espectro obsessivo-compulsivo foi cunhado para designar aqueles transtornos que apresentam
comórbido com transtornos afetivos e transtorno do pânico (com muitas comorbidades). Cada um destes subgrupos apresentou uma característica singular, como, por exemplo: o grupo de tiques era predominantemente formado por homens ao passo que o grupo relacionado a humor tinha mais mulheres e menor idade de início dos sintomas.
Usando a mesma forma de análise, mas numa população maior, formada por 1.611 indivíduos com TOC, Delucchi et al. (2011) também encontraram três classes em seu melhor modelo analisado. Porém, como fizeram a análise enfocando os sintomas do TOC, e não a comorbidade como havia feito o estudo anterior, as classes apresentadas se diferenciaram apenas na frequência dos sintomas: quanto mais SOC, mais cedo o início do TOC, maior a gravidade do TOC e maior comorbidade com tiques. Utilizando o mesmo método numa amostra de mais de duas mil crianças avaliadas pela lista de verificação de comportamentos para crianças e adolescentes (do inglês, Child Behavior
Checklist – CBCL), porém atentando apenas para as oito questões relacionadas ao TOC,
os autores chegaram a quatro principais classes: a) “sem sintomas”; b) “preocupação de que as coisas devem ser perfeitas” – possivelmente outros tipos de ansiedade sem ser relacionados ao TOC; c) “problemas de pensamento” – indivíduos que apresentavam obsessões, ideias e comportamentos estranhos e d) “itens de SOC” – nos quais os indivíduos apresentavam muitos dos oito itens (Althoff et al., 2009).
Além da abordagem categorial acima mencionada, outra estratégia utilizada para reduzir a heterogeneidade dos pacientes com TOC é a abordagem dimensional, que procura agrupar os sintomas obsessivo-compulsivos que se manifestam mais frequentemente associados em determinadas dimensões (Rosário-Campos et al., 2006). Essas dimensões de sintomas são criadas por meio de análise de fatores, método estatístico que identifica padrões de correlação entre grupos de variáveis altamente relacionadas, identificando grupos (fatores) compostos pelos itens com maior correlação entre si (Dancey; Reidy, 2006). Embora não exista na literatura um consenso sobre o número ou a caracterização dos fatores de sintomas no TOC, em geral os estudos concordam em agrupar os sintomas em dimensões semelhantes. Diversas escalas já foram desenvolvidas visando obter a melhor forma de agrupamento dos sintomas, variando os fatores de quatro a seis dimensões. Alguns exemplos dessas escalas são: 1)
Dimesional Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (DY-BOCS) (Leckman et al.,
Symptom Checklist (para forma de análise de fatores ver Mataix-Cols et al., 1999); 3) Padua Invetory (Sanavio, 1988); e 4) Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory
(MOCI) (Hodgson; Rachman, 1977).
Recentemente, a abordagem dimensional recebeu atenção pelo fato da separação da condição de colecionista patológico6 do escopo do TOC, firmando-se como uma
entidade nosológica própria na quinta versão do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) (An et al., 2009; Mataix-Cols; Pertusa, 2012). Contribuíram para essa nova visão não só as pesquisas fenomenológicas – ou seja, de apresentação dos sintomas clínicos do transtorno – e de resposta ao tratamento, mas também àquelas relacionadas a funções cognitivas e imagem cerebral, que sugeriam que esse grupo de pacientes apresentam características específicas (Mataix-Cols et al., 2011). Porém, talvez o que mais tenha pesado nessa decisão foi o fato do comportamento colecionista patológico muitas vezes ocorrer isoladamente ou independentemente de outros transtornos, o que reforçou a ideia de que ele deveria ser separado do TOC. Mesmo assim, o comportamento colecionista continua sendo uma das possíveis dimensões do TOC, quando ocorre como consequência da sua sintomatologia (secundário ao TOC). Desse modo, o comportamento colecionista patológico pode ocorrer isoladamente, secundário a diversas condições psiquiátricas, tais como esquizofrenia, TOC e depressão (Pertusa et al., 2012).
Os estudos de análise de fatores com a população de crianças e adolescentes em geral concordam em agrupar os sintomas de maneira semelhante aos estudos com adultos. O próprio estudo de validação da DY-BOCS utilizou parte da amostra com sujeitos de 6 a 18 anos e não encontrou distinção dos fatores quando comparados aos pacientes adultos (Rosário-Campos et al., 2006). Ademais, numa recente meta-análise envolvendo 5.124 sujeitos, dos quais 679 eram menores de 18 anos e 4.445 adultos, Bloch (2008) identificou quatro fatores subjacentes aos sintomas do TOC, postulando um modelo muito similar para ambos os grupos etários. Nos menores de 18 anos, 81.7% da variância total dos sintomas foi explicada por quatro fatores: obsessões por simetria, ordem, checagem, repetição e contagem (28.7%); limpeza, contaminação e obsessões somáticas (19.9%); obsessões e compulsões com colecionismo (16.7%) e obsessões de conteúdo agressivo, sexual e religioso (16.4%) (Bloch, 2008). A pequena diferença 6 Ou acumulador patológico, do inglês hoarder.
encontrada entre os modelos dos adultos e dos menores foi relacionada aos sintomas somáticos e de checagem. No grupo de adultos, ambos os sintomas apareceram no fator chamado “pensamentos proibidos”, enquanto nas crianças e adolescentes o primeiro apareceu no fator “limpeza” e o segundo (checagem) ficou agrupado dentro do fator “simetria”.
Portanto, os estudos se dividem sobre qual a melhor forma de tipificar os sintomas e subtipos do TOC e, embora a abordagem dimensional seja importante nos estudos de resposta a tratamento, imagem cerebral, com testes neuropsicológicos e em estudos com famílias, a abordagem categorial tem seu valor quando se considera a experiência clínica (Pine, 2011). No final, todas as formas de se debruçar sobre o problema da heterogeneidade são válidas e contribuem para um conhecimento mais profundo a respeito das características do TOC.