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O TOC é o quarto transtorno psiquiátrico mais frequente na comunidade, acometendo cerca de 1 a 3,1% da população ao longo da vida (Ruscio et al., 2010; Andrade et al., 2012; Kessler et al., 2012). Tais taxas de prevalência são identificadas de forma consistente por estudos epidemiológicos realizados em diversos países e culturas distintas (Del-Porto, 2001). Na população pediátrica, embora a amplitude da prevalência encontrada seja entre 0,5% e 4% (Zohar et al., 1997; Heyman et al., 2001), a maior parte dos estudos sugere taxas entre 1 e 2% da população (Kalra; Swedo, 2009). Ressaltando a importância do estudo em populações pediátricas, até 80% dos adultos têm o início dos sintomas antes dos 18 anos de idade, o que indica tratar-se de um transtorno crônico (Rasmussen; Eisen, 1990; Stein et al., 1997).

O diagnóstico do TOC é clínico, ou seja, realizado pelo profissional de saúde treinado, por meio de entrevista e exame clínico. Segundo a quarta edição revisada do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV-TR), a caracterização do TOC é dada pela presença de obsessões e/ou compulsões, sendo mais frequente a presença concomitante de ambos os sintomas (American Psychiatric Association [APA], 1994). Obsessões são definidas como pensamentos intrusivos que surgem repetidamente sem que o indivíduo tenha controle sobre eles. Estão associadas à angústia e comumente causam grande ansiedade, pois embora o sujeito as reconheça como produto da sua mente, geralmente suas tentativas de ignorá-las ou controlá-las são infrutíferas (World Health Organization [WHO], 1992).

Já as compulsões são comportamentos repetitivos que o indivíduo se sente compelido a realizar de acordo com regras rígidas ou com o intuito de aliviar e/ou evitar a angústia gerada pelas obsessões. As compulsões também podem manifestar-se sob a forma de rituais mentais, como contagem ou rezas repetitivas, e têm como

características fundamentais serem excessivas e não terem, de fato, conexão com o que procuram prevenir (Abramowitz et al., 2009). Apesar de avaliarem suas obsessões como irracionais e suas compulsões como excessivas, os indivíduos acometidos pelo TOC são incapazes de utilizar informações racionais para acalmar sua ansiedade e mudar o seu comportamento. Ainda como parte do critério diagnóstico para o TOC é necessário que os sintomas acarretem em um consumo significativo de tempo (mínimo de uma hora diária), trazendo sofrimento ao portador e interferindo significativamente na sua rotina diária (APA, 1994; WHO, 1992). Com frequência, o TOC provoca ruptura no funcionamento social e profissional dos seus portadores.

Dentre os sintomas mais comuns estão obsessões de contaminação e limpeza; rituais de lavagem; preocupações de que algo ruim possa acontecer a si mesmo ou a conhecidos; checagem de portas ou gás; obsessões de conteúdo moral, religioso ou sexual; rituais de simetria, organização e colecionamento excessivo de objetos sem valor. Estudos com diversas populações ao redor do mundo, inclusive brasileiras, relatam conteúdos semelhantes de obsessões e compulsões, independentemente de diferenças étnicas, geográficas, econômicas ou culturais (Del Porto, 2001). Uma possível forma de interpretar a uniformidade dos sintomas e a universalidade em sua taxa de prevalência é a existência de um substrato neurobiológico comum àqueles pacientes que apresentam o transtorno.

Os avanços ocorridos na psiquiatria e na psicologia nas últimas duas décadas postularam novas teorias, contribuindo para uma melhor compreensão do TOC e traçando um caminho em direção à sua etiologia. Embora ainda haja incerteza nesse campo de pesquisa, sabe-se que o ambiente é um fator crucial para o desenvolvimento do comportamento patológico. Estudos de agregação familiar mostram que o TOC é familial4 _{e depende, em grande parte, do ambiente para o seu desenvolvimento (Nestadt}

et al., 2000; Rosário-Campos et al., 2005). Contudo, estudos com gêmeos mostram que fatores genéticos também estão envolvidos no acometimento do transtorno, visto que há maior concordância de diagnóstico de TOC para gêmeos monozigóticos quando comparados a gêmeos dizigóticos (Pauls, 2008; 2010).

Na maior parte dos casos os sintomas são egodistônicos, ou seja, reconhecidos

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O que significa dizer que a presença de um indivíduo da família acometido pelo transtorno aumenta a probabilidade de encontrar o transtorno em um segundo membro da família.

pelo indivíduo como ilógicos, contrários às suas vontades, por isso gerando grande perturbação. O DSM-IV-TR também permite o diagnóstico do TOC na presença de baixo insight, ou seja, quando o portador não reconhece os sintomas como excessivos ou sem razão (APA, 1994). Tal característica é particularmente importante entre as crianças e adolescentes, pois cerca de 40% daquelas com diagnóstico de TOC negam que suas compulsões sejam dirigidas pelas obsessões (Storch et al., 2008). O nível de crítica do paciente sobre o seu transtorno tem implicações sobre a escolha do tratamento, pois crianças com maior grau de crítica (do inglês, insight) tendem a se beneficiar mais quando adotados tratamentos psicoterápicos (Kalra; Swedo, 2009). É importante aqui, ressaltar que certos rituais – como rituais para dormir ou tomar banho – são esperados em determinados momentos do desenvolvimento e, por serem transitórios, não se configuram em diagnóstico de TOC (Abramowitz et al., 2009).

Se, por um lado, os sintomas do TOC frequentemente aparecem como compulsões em resposta a pensamentos obsessivos, por outro, também é observada a ocorrência de rituais precedidos apenas por sensações físicas de que algo não está certo ou está fora do lugar. Esses sintomas são chamados de fenômenos sensoriais, onde o comportamento não ocorre em resposta a um pensamento, mas sim por uma sensação de incompletude. Alguns exemplos são sensações físicas táteis ou visuais (quadro fora do lugar). Tal apresentação é particularmente comum entre crianças e adolescentes (Rosário-Campos et al., 2009).

Estudos longitudinais com seguimento de longo prazo confirmam a cronicidade do transtorno e, mesmo após tratamento, até 40% dos indivíduos não apresentam melhora dos sintomas (Rasmussen; Eisen, 1990; Pallanti et al., 2002; Ferrão et al., 2007), o que ocorre também entre crianças e adolescentes (Leonard et al., 1993; Micali et al., 2010; American Academy of Child and Adolescent Psychiatry [AACAP], 2012). De fato, os estudos que procuram relacionar a gravidade do transtorno com a idade de início dos sintomas obsessivo-compulsivos (SOC) mostram uma correlação negativa entre essas variáveis, indicando maior gravidade quanto mais cedo tenha ocorrido a instalação dos sintomas (Fontenelle et al., 2003; De Mathis, 2007). Ademais, estudos familiares mostram que o surgimento de obsessões ou compulsões antes dos 18 anos é preditivo de TOC em parentes (Nestadt et al., 2000).

adolescentes, ainda não há na literatura um ponto de corte consensual e claramente estabelecimento entre o TOC de início precoce e o de início tardio (De Mathis et al., 2006). Comumente é adotado o critério de início precoce se os sintomas começam antes do desenvolvimento da puberdade, e tardio se os sintomas instalam-se na idade adulta (Kalra; Swedo, 2009). Porém, é justamente essa faixa de transição, que engloba a puberdade e o início da vida adulta, que causa discussão na literatura, com divergências em relação a qual grupo pertencem os pacientes com início dos sintomas nessa faixa etária (Leckman et al., 1997; Fontenelle et al., 2003; Tükel et al., 2005; De Mathis et al., 2006). Todavia, cabe ressaltar que, para que a divisão entre TOC de início precoce e tardio tenha validade, é fundamental que ela reflita reais diferenças clínicas ou biológicas entre os grupos e não seja baseada em fatores arbitrários (De Mathis et al., 2008). Desse modo, o estágio atual em que se encontram as pesquisas na área não nos permite estabelecer claramente um ponto de corte, embora haja evidências de diferenças entre os grupos, não só em termos de gravidade do transtorno ou de resposta ao tratamento, mas também em termos de funcionamento cognitivo (Hwang et al., 2007) ou mesmo cerebral (Correia et al., 2010; Jaafari et al., 2011). Em termos biológicos é plausível que essa divisão não exista e que, portanto, seja meramente didática: é possível que o efeito que a literatura indica ao contrastar dois grupos seja o reflexo de um efeito contínuo, isto é, quanto maior o tempo com o transtorno e quanto mais cedo ele se instalar, pior o prognóstico.