Ao iniciarmos esta pesquisa, tomamos como uma das primeiras tarefas encontrar na bibliografia uma definição do que seria o que se convencionou chamar de “movimento da reforma sanitária”, em termos de sua composição e natureza política. Este movimento foi tido como protagonista na colocação das pautas da saúde, principalmente no período de transição democrática, até a Constituinte de 1987-1988.
Assim, buscamos algumas referências importantes em diversos períodos de produção acadêmica, procurando explorar alguns pontos que permeiam este tema como, por exemplo, aspectos da reforma sanitária brasileira no que diz respeito à formulação de propostas de interlocução entre sociedade civil e Estado e alguns dilemas que daí surgiram. Como primeiro achado, destaca-se a ausência de referências à representação das populações rurais na composição deste cenário.
A primeira referência sobre o MRS aponta como sendo uma das dificuldades enfrentadas justamente a fragilidade de seu enraizamento social (Cohn, 1989), apontando as dificuldades na literatura da época em identificar as forças políticas que compunham a Reforma Sanitária. Para a autora, o movimento estaria (e isso o caracterizaria), no período de transição democrática, com uma postura clara de oposição política ao autoritarismo e a setores vinculados ao mercado privado de saúde e, assim, suas diferenças internas não ousariam assumir carga explosiva, sob o risco de o próprio movimento se desfazer. As referências iniciais que são expostas pela autora seriam a de uma divisão no seio da Reforma entre
socialistas e socialdemocratas sem, contudo, identificar que correntes seriam essas e por quem seriam representadas.
Outro aspecto importante, seguindo a mesma referência acima, é a ambiguidade que a autora aponta no Poder Executivo. Sem explorar diretamente a questão, fica implícita a ideia da autora ao associar esse Poder, naquele contexto, como defensor de interesses privados do setor e, ao mesmo tempo, convocar a VIII Conferência Nacional de Saúde (um marco de proposição de um sistema predominantemente público) e propor políticas reformistas também contrapostas aos interesses privados.
Geralmente, a caracterização da Reforma Sanitária é realizada ou a partir de seu contraponto – forças conservadoras contrárias à participação social, geralmente vinculadas aos setores privados de saúde da época (Paim, 1992) e tecnoburocracias estatais avessas ao debate político (Cohn, 2003) ou, ainda, a partir de uma caracterização genérica de sua constituição: um movimento da sociedade civil, em busca de um sistema de saúde universal, equitativo e participativo (Gallo et al, 1988; Paim, 1992), buscando uma autonomia com relação ao Estado (Costa, 1988) e frequentemente associada a movimentos urbanos (Costa, 1988; Cohn, 1989).
Uma análise que enfrenta o plano teórico dessa discussão indiretamente tomando como objeto o conceito de “participação” na área da saúde41, é realizada por Werneck Vianna
et al (2009), que abordaram a questão por uma extensa revisão bibliográfica. Através da
leitura de alguns clássicos das ciências sociais, constataram que, apesar da ausência de um marco teórico bem definido, existiria uma novidade no entendimento moderno do que seria a “participação”: teria deixado de ser algo direcionado apenas à dimensão pública da política e passado a abranger as decisões que concernem à vida privada dos indivíduos, à vida cotidiana e a problemas relacionados a isso, como habitação, educação e saúde (daí o adjetivo “social” acrescido ao termo “participação”). Os autores, então, interpretam a participação social como um mecanismo propositalmente destinado a incluir segmentos da sociedade (os mais carentes).
Se a caracterização do MRS estaria em parte focada numa contestação de um regime autoritário avesso à “participação”, os marcos históricos do conceito, inclusive quando comparados na América Latina, seriam decisivos para a compreensão do Movimento. Ainda segundo os mesmos autores, sobre esse ponto, três questões são destacadas. A primeira seria
41 Aí se encontra uma lacuna na literatura, tendo em vista que a participação social, como tomada, indica diversos aspectos fundamentais na interlocução sociedade-Estado. A perspectiva teórica sobre isso influencia decisivamente no entendimento de como se deu a construção das pautas de saúde.
uma desilusão da sociedade com as instituições políticas a partir da década de 1970, num clima de pouca confiança na representação parlamentar, afastamento dos partidos, influência de arranjos corporativistas e caráter tecnocrático das políticas públicas. A segunda, de certo modo consequência da anterior, seria a emergência de novos movimentos sociais neste mesmo contexto de autoritarismo em que, no caso da saúde, a partir da década de 1980, a questão social nasceria como contraponto à burocracia e à centralização da política social no nível do Estado – e, com isso, o surgimento de bandeiras da descentralização e da participação social, especialmente dos segmentos mais carentes. Por fim, um movimento de reforma do Estado com origem na década de 1970 e efetivação na década de 1990, no sentido de delegar funções à sociedade e ao mercado, bem como criar mecanismos para desburocratizar os processos decisórios pela via da sociedade, abrindo questões como responsabilidade social de empresas, capital social, empoderamento, terceiro setor, etc.
Para o âmbito da tese, portanto, é possível verificar que o chamado movimento de Reforma Sanitária é surpreendentemente ainda pouco explorado com relação aos atores e debates que o compunham, especialmente no período de transição democrática. Por isso mesmo, consideramos importante reconstituir parte do debate incorporando segmentos dos mais carentes com relação ao acesso à saúde que, ao mesmo tempo, possuíam um nível de organização de projeção nacional, como é o caso da Contag.
A literatura que trata da composição das diversas influências na construção do SUS dá a entender que se tratou de um movimento estritamente urbano e conduzido por capitais do país. De modo mais geral, trata-se de uma lacuna na história da construção do Sistema Único de Saúde, com evidente dissonância na bibliografia levantada: tratar-se-ia de um movimento de segmentos sociais com alguma capacidade de influência política e organização, oriundos dos centros urbanos (médicos, pesquisadores e outros profissionais de saúde), que construíram um sistema que acabaria se tornando seletivo e voltado para os pobres, de tal modo que seus formuladores teriam, subsequentemente, se exilado de sua criação? Se esta tese está correta, insistimos na existência de uma lacuna que explique tal processo.
Outro ponto diz respeito ao Estado e seu papel na condução das políticas públicas. Ambiguidades teriam surgido, como coloca Cohn (1989), já no início da construção do SUS, antes mesmo da Constituição Federal, em que o Poder Executivo, ao mesmo tempo alvo de críticas, teria promovido espaços importantes de diálogo, a começar pela VIII Conferência Nacional de Saúde. A bibliografia recente aponta avanços democráticos conjunturais localizados a partir dos Governos Lula, em que haveria ampliação dos conselhos e maior dinamismo dos mesmos mas, ao mesmo tempo, há estudos apontando problemas dos mais
diversos no seu funcionamento, como baixa rotatividade entre seus membros, insuficiência democrática no distanciamento entre representantes e representados, afundamento em torno de temas pontuais e administrativos, etc42.
Aqui, assim como no primeiro ponto, notamos mais uma carência da bibliografia: temos escassos trabalhos empíricos sobre os espaços de interlocução entre sociedade civil e Estado em nível federal e, dentre os existentes, não encontramos nenhum que aborde a questão numa chave comparativa entre diversos momentos da história recente, a partir de 1988. Sugerimos que, parte disso, é resultante da mesma lacuna historiográfica sobre os sentidos e interpretações creditadas ao tema da participação.
Este tema será retomado mais à frente, ao discutirmos questões relacionadas a Giovani Berlinguer, um dos inspiradores da reforma sanitária. Por ora, diante da lacuna explicativa da reforma sanitária, começaremos a introduzir a participação gradual da CONTAG na construção das pautas da saúde. Se essa instituição de fato integrou o MRS, é uma questão que restará sem resposta definitiva nesta tese, pelo simples motivo de não dispormos ainda de uma caracterização mais precisa deste movimento. De todo modo, nosso intuito não é o de adjetivar a participação da CONTAG, mas de explicitar qual fora sua participação na construção das políticas de saúde, apontando suas potencialidades e limites.
4.2. DUAS REALIDADES, DOIS MOVIMENTOS PELA DEMOCRATIZAÇÃO DA