Já indicamos que, para tratar da participação da representação sindical rural (CONTAG) no processo de reestruturação do sistema de saúde, é preciso ter presente a contextualização da situação do trabalhador rural diante do acesso aos serviços de saúde. Assim, o primeiro ponto que precisa ficar claro é que a atual separação da seguridade social em saúde, previdência e assistência social, é algo inteiramente diverso do que ocorria antes da Constituição Federal. Sobre isso, o primeiro ponto já foi introduzido anteriormente, nos primeiros capítulos desta tese, a respeito da exclusão dos trabalhadores e trabalhadoras rurais do sistema nacional de previdência e saúde até, pelo menos, a década de 1970. O único ponto em comum era, justamente, a indissociabilidade entre previdência e saúde – tema que será polêmica importante na Reforma Sanitária, envolvendo dirigentes do então Ministério da
42 Sobre esses temas, cf. Cohn (2003); Werneck Vianna et al (2009); Avritzer (2007, 2012a); Pogrebinschi & Santos (2011); e Comerford et al (2014).
Previdência e Assistência Social (MPAS), setores da sociedade e outros segmentos do Poder Executivo, como o Ministério da Saúde.
Imediatamente antes da Ditadura Militar de 1964, inicia-se o processo de reconhecimento legal dos direitos previdenciários (onde, como se verá a seguir, fica implícito o reconhecimento ao acesso a serviços médicos e odontológicos) dos trabalhadores rurais, com a promulgação do Estatuto do Trabalhador Rural – ETR (Lei no 4.214, de 2 de Março de
1963). Ali estavam previstos, além da composição dos recursos financeiros (o Fundo de Assistência e Previdência do Trabalhador Rural – FUNRURAL), um rol de benefícios que seriam prestados pelo Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários – IAPI, dentre eles, o da assistência médica, através de convênios com entidades públicas ou particulares.
No entanto, como aponta Almeida (1982), em importante trabalho sobre o tema, a efetivação destas prestações acontece somente com o Programa de Assistência ao Trabalhador
Rural (PRORURAL), com a Lei Complementar no 11, de 25 de Abril de 1971, onde retoma-se
o elenco de benefícios previstos no ETR e reafirma-se a prioridade à assistência médica. Quase ao mesmo tempo, surge o decreto no 67.227, de 21 de setembro de 1970, que aprova a
“política de valorização da ação sindical”, estipulando os convênios de assistência médica com os sindicatos.
Este é um ponto muito importante. Em primeiro lugar, o ETR não conseguiu implementar seus benefícios porque não conseguiu sequer compor os recursos que pretendia. A forma de arrecadação estipulada foi de 1% sobre o valor de produtos agropecuários, recolhida da primeira operação pelo produtor, mas, de fevereiro de 1964 ao início de 1967, somente arrecadou-se 30% do previsto, pois os devedores eram muito numerosos e interiorizados, ou seja, um âmbito diverso da indústria que o IAPI operava até então (Almeida, 1982). Mesmo com importantes mudanças a partir do Decreto-Lei no 276, de 28 de
fevereiro de 1967, que redirecionou a arrecadação para a área do comércio e indústria (desconto da contribuição de 1% por quem adquiria os produtos ou pelos consignatários), os benefícios só começam a valer a partir de 1971.
O Prorural entra em vigor num momento em que o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
...consolidava sua política de convênios e num período em que o privilegiamento da contratação de serviços de terceiros em detrimento de serviços próprios emerge como política assistência médica previdenciária, [pois] o FUNRURAL jamais construiu um único serviço próprio, apesar de ter financiado ou ajudado a construir inúmeros serviços ambulatoriais e hospitalares pelo interior do país afora (Almeida, 1982).
Ou seja, toda a assistência médica seria provida por meio de serviços prestados por terceiros conveniados. Ainda segundo a mesma autora, e analisando dados do período (do Funrural e do INAMPS), o que se constatou foi que grande parte dos serviços hospitalares foram prestados, na verdade, pelo setor privado, a despeito do discurso oficial que propunha que os convênios fossem firmados preferencialmente com instituições públicas ou beneficentes. A parte ambulatorial e odontológica ficava ao encargo dos sindicatos, sendo mais concentrada nos Sindicatos de Trabalhadores, ainda que parte importante permanecesse nos Sindicatos Rurais. Para se ter uma ideia, ao final de 1979, 32,61% dos convênios ambulatoriais foram firmados com Sindicatos de Trabalhadores, enquanto que 18,77% com os Sindicatos Rurais (Almeida, 1982, a partir dos dados do Funrural do ano em tela).
Do ponto de vista sociológico, isto teve duas grandes implicações. A primeira, seguindo os passos desta autora, tem como questão central a interpretação deste fenômeno. Para ela, aos sindicatos verterem parte de suas funções para o âmbito assistencialista na década de 1970, eles poderiam ter adquirido força reaglutinadora dos trabalhadores e trabalhadoras rurais, mantendo esta instituição na pauta da luta pelos direitos, o que apontaria para uma importante contribuição da saúde na história da formação do sindicalismo rural brasileiro, em especial ao longo da ditadura militar. Podemos acrescentar a isso, a leitura do ambíguo papel do Estado, que teria estimulado o associativismo rural pelos convênios.
Ao mesmo tempo, tal estímulo seria algo extremamente conflituoso e pode ser entendido como um efeito colateral. A ideia de se criar os convênios teve como base a incapacidade de o Estado prover diretamente os serviços necessários, que criou duas grandes divisões: a assistência hospitalar, preferencialmente pelo setor privado e a assistência ambulatorial, prestada em grande parte pelos sindicatos. Ou seja, o Estado estaria atendendo a pressões das camadas rurais por melhores condições de vida (tema que seria uma das molas propulsoras dos debates acerca da Reforma Agrária), mas, para isso, precisaria resguardar em parte as instituições representativas de âmbito local.
Uma vez composto este quadro assistencial, podemos pensar na segunda implicação destes fenômenos, que não pode ser vista pelos dados estatísticos. Em primeiro lugar, existiu desde muito tempo uma pauta dos Sindicatos de Trabalhadores e Trabalhadoras Rurais (STTRs) de retirar a assistência médica do âmbito dos Sindicatos Rurais (patronais). Um dos casos mais bem estudados a este respeito é o do município de Campos dos Goytacazes, conforme vimos no capítulo anterior. Neves (1997) mostra que existiu, de fato, uma característica aglutinadora naquele STTR anterior a esta questão da assistência médica que, na
verdade, sempre foi algo que gravitou em torno do tema mais geral da reivindicação dos
direitos.
Num momento anterior à ditadura de 1964, além do caso específico da previdência e saúde, havia a questão da extinção do regime da morada e do colonato e o crescente trabalho clandestino versus o reconhecimento de direitos trabalhistas que surgiam no plano legal. De qualquer modo, já vimos que desde a década de 1940, as entidades patronais de Campos, por meio de suas instituições representativas, se anteciparam na criação de serviços de saúde próprios, que atendiam também aos trabalhadores e trabalhadoras rurais, algo que acompanhou as sucessivas reformulações no sistema previdenciário e que foi apenas se revestindo de nova roupagem, mantendo um aspecto fundamental: o objetivo de subsumir a degradação do trabalho ao ritmo ditado pelas classes patronais, representado pelos Sindicatos Rurais com todo seu aparato.
Por este motivo, desde pelo menos o II Congresso Nacional de Trabalhadores e Trabalhadoras Rurais (II CNTTR) em 1973, uma das propostas da CONTAG era a de que os diretores dos STTRs recebessem credenciais para que pudessem fiscalizar o atendimento pelos hospitais conveniados (CONTAG, 1973). Isto se mantém como item fundamental da pauta de reivindicações até que começou a ganhar consistência a proposta de reformulação do Sistema Único de Saúde, em meados da década de 1980, tema que abordaremos adiante.
Além dos conflitos locais na prestação dos serviços ambulatoriais, dividida entre sindicatos patronais e sindicatos de trabalhadores e trabalhadoras, havia a questão da discriminação da assistência médica e odontológica conferida aos trabalhadores rurais. Van Stralen (1989), a partir da constatação de que a lógica do Funrural era estranha àquela da cidadania regulada (pois o reconhecimento de direitos, neste caso, ficaria atrelado à existência do trabalho rural, e não da estratificação ocupacional), identifica esta discriminação em alguns pontos muito importantes.
O primeiro deles foi colocado pela CONTAG, em 1979, sobre a questão dos pagamentos realizados nos convênios da previdência com os hospitais. Enquanto que, no sistema urbano, o hospital receberia o pagamento por Unidade de Serviço (US), isto é, por cada serviço prestado, no sistema rural, ter-se-ia a lógica dos convênios globais, ou seja, o pagamento realizado pela previdência independeria do número de atendimentos ou de sua qualidade. O resultado disto foi desastroso, fazendo com que os hospitais recusassem atendimentos e até mesmo utilizassem práticas abusivas como a cobrança de taxas extras pelos atendimentos (Van Stralen, 1989). No plano político, haveria, consequentemente, uma divisão de reivindicações: enquanto que a CONTAG estaria reivindicando a equiparação de
direitos com relação às camadas urbanas (tanto do acesso aos serviços, quanto aos tipos de benefícios), os movimentos da Reforma Sanitária, neste momento identificados com as camadas urbanas, com a experiência já acumulada do sistema de pagamento das Unidades de Serviço, já diagnosticavam isto como fator incontrolável de corrupção (Idem), tendo, portanto, dois diagnósticos distintos para duas realidades distintas.
Esta marcação faz-se necessária para entendermos algumas razões de a CONTAG e outras instituições representativas do mundo rural terem ficado relativamente separadas do Movimento da Reforma Sanitária até a década de 1980, conforme veremos no tópico seguinte. Assim, além de a CONTAG ter proposto o mesmo sistema de pagamentos do sistema urbano, mantinha-se na pauta que se utilizasse os STTRs como órgãos fiscalizadores dos serviços prestados (CONTAG, 1979).
Até este ponto, o que se observa é que o projeto rural de reforma da saúde estava, desde muito tempo, focado na equiparação entre os sistemas rural e urbano, na medida em que aquele ficou excluído das políticas públicas de saúde, em toda nossa história, até a década de 1970. A partir da criação da CONTAG, esta começa a ganhar inserção no cenário nacional, como porta voz dos trabalhadores e trabalhadoras rurais, seguindo esta mesma linha reivindicatória, com ímpeto universalizante, que seria alcançado gradativamente à medida que seriam supridos os déficits existentes entre as categorias trabalhadoras urbanas e rurais.
Ocorre que, tendo em vista as diferentes realidades em que estavam inseridas tais categorias, criou-se dois movimentos distintos: o rural, conforme já delineado acima, e o urbano, que se autodenominou de Movimento da Reforma Sanitária. O argumento que estamos buscando defender aqui é o de que tal movimento não foi o único e nem o oficial no cenário nacional, mesmo na década de 1980, quando acontece uma aproximação entre este e a CONTAG.
O que estamos verificando é que, cada movimento, cada um à sua forma, teve contribuições decisivas neste contexto de transição, e a contribuição da CONTAG, na passagem da década de 1970 para a de 1980, foi a de ter colocado gradualmente a pauta da universalização da seguridade social (mesmo que de forma não tão ampla quanto se verificou no texto da Constituição Federal de 1988), que foi sendo incorporada por outros movimentos de reforma do sistema de saúde.
Isso se deu, mesmo estando as populações rurais vulneráveis a uma lógica perversa de assistência à saúde, em que o Estado estaria administrando a conta gotas sua influência sobre sindicatos patronais e de trabalhadores, assim como entre as iniciativas privada e pública. As populações mais vulneráveis – massas pobres do campo, e suas instituições representativas,
estariam na eminência de lutar pela sobrevivência imediata e, ao mesmo tempo, disputar as políticas em nível nacional, por intermédio da CONTAG.
De qualquer modo, a formulação da agenda dos movimentos sociais, conforme veremos, não foi totalmente atendida, e alguns pontos interessantes de proposta, foram sendo perdidos nos debates ao longo da década de 1980, principalmente no que se refere ao tema da participação social, um dos carros chefe do atual SUS. Já adiantando algumas conclusões, formulou-se uma proposta de participação da sociedade na gestão do sistema de saúde que efetivamente vingou no texto constitucional. De outra ponta, uma das contribuições mais críticas, vinda justamente da CONTAG, ficou esquecida, inclusive por ela mesma.