O tema da adesão ao tratamento nas PPG é cada vez mais relevante pois as estimativas do incumprimento das prescrições farmacológicas e não farmacológicas são, segundo a literatura, geralmente bastante altas (Quee et al., 2014).
Este incumprimento minimiza a probabilidade de recuperação dos indivíduos com doenças do foro psiquiátrico, aumenta a probabilidade de recaídas e de hospitalizações, o que traduz uma diminuição em termos da qualidade de vida do doente (Sajatovic et al., 2014).
Basicamente, para que os doentes tenham uma boa adesão à medicação e ao tratamento em geral, é importante que reconheçam a necessidade desse tratamento, sintam algum benefício e tenham uma relação terapêutica de confiança com o médico que prescreve e com a restante equipa. Por outras palavras, para que a manutenção do tratamento ocorra é necessário não só avaliar o significado e as atitudes que o doente atribui à doença e ao tratamento, mas também ter em conta as atitudes e as crenças dos PSM.
Intuitivamente podemos pensar que estes profissionais são as pessoas melhor preparadas para lidar com doentes com perturbações psiquiátricas e que, consequentemente, apresentam atitudes menos estigmatizantes. Contudo, das várias investigações que têm sido feitas, ainda não se conseguiu confirmar totalmente essa hipótese (Jorm et al., 1999; Schulze, 2003; Lauber et al., 2004; Magliano et al., 2004; Van Dorn et al., 2005; Nordt et al., 2006).
No estudo levado a cabo por Schulze e Angermeyer (2007), familiares e doentes relatam que o contacto com PSM representou uma das experiências mais estigmatizantes pela falta de interesse demonstrada pelos clínicos e pelo foco predominante destes no tratamento farmacológico.
Os estereótipos, os preconceitos e a discriminação podem, também eles, contribuir para privar as pessoas com perturbações psiquiátricas a terem acesso a um tratamento mais rápido e eficaz.
Sabemos hoje que o sucesso do tratamento nas PPG está também directamente relacionado com o modo como o doente compreende e integra a sua doença. No entanto, a probabilidade de interromper a terapêutica aumenta sempre que esta acarreta efeitos adversos que interfiram com o dia-a-dia do doente.
Outro factor importante, tal como referimos acima, refere-se à qualidade do vínculo que é estabelecido entre doente-PSM, isto é, caso a pessoa não sinta a disponibilidade, confiança e empatia necessária por parte do PSM para esclarecer dúvidas e desmistificar eventuais crenças relacionadas com a doença ou com o tratamento, o risco do doente não aderir ao tratamento é, consequentemente, mais elevado.
Vale a pena sublinhar que, apesar da não-adesão ao tratamento permanecer um fenómeno associado às PPG, a partir da década de 50, o uso de psicofármacos no tratamento das perturbações psiquiátricas alterou-se radicalmente provocando uma ampla reformulação das concepções e práticas vigentes.
Actualmente, conhecer os medicamentos existentes, bem como as evidências que justificam o seu uso, revela-se essencial para um trabalho efectivo nesta área, incluindo para os profissionais que se dedicam à prática psicoterapêutica.
A decisão de utilizar ou não um psicofármaco depende antes de tudo do diagnóstico que o doente apresenta, incluindo eventuais comorbilidades. Para as PPG (p.e. esquizofrenia, perturbação bipolar ou esquizoafectiva) os medicamentos representam uma forma de tratamento imprescindível, sendo que o ideal é sempre a combinação de outras formas de tratamento, como por exemplo: psicoeducação, psicoterapia ou terapia familiar.
A decisão em incluir um tratamento não farmacológico complementar deverá ter em conta factores relacionados não somente com o tratamento e doença, mas também com o doente (p.e. insight, atitudes e crenças).
Uma vez escolhida a terapêutica o clínico deverá definir um plano de tratamento, delineando estratégias e medidas para prevenção de recaídas. Deverá também ter em consideração as doses que irá utilizar em cada uma das fases, o tempo necessário e os critérios nos quais se baseará para concluir sobre a efectividade ou não dessa medicação, bem como a opção de associar outras estratégias terapêuticas. Em função destas decisões e alternativas irá expor o seu plano de tratamento ao doente, e muitas vezes também aos familiares, com o objectivo preliminar de obter a adesão.
No entanto, é comum verificar que a maioria das pessoas tem dúvidas e receios em relação ao uso de medicamentos, especialmente se for por um período prolongado. Por esse motivo, ao delinear-se o plano de tratamento é importante que o clínico disponha de tempo para dar informações sobre a natureza da doença, a necessidade do uso dos medicamentos, as evidências da eficácia, o tempo necessário para se observar o efeito, os possíveis efeitos secundários e as medidas que podem ser adoptadas para reduzi-los. Dissipar tais dúvidas, para além de ajudar a fortalecer a relação terapêutica, minimiza o risco de interrupções precoces.
Porém, como qualquer medicação, o uso de psicotrópicos pode provocar efeitos colaterais,tanto no seu período de adaptação, como durante o uso prolongado. Este continua a ser um dos factores de maior impacto e que acaba por interferir com o processo de adesão à medicação em saúde mental, visto que, entre outros factores, muitos doentes com PPG acabam por abandonar a terapêutica devido aos efeitos secundários (Byrne et al., 2009; Goff & Freudenreich, 2010).
Não obstante, a medicação antipsicótica tem revelado efectividade no controlo dos sintomas positivos da esquizofrenia, na prevenção de recaídas e eventualmente na melhoria de sintomas negativos e cognitivos (Gray & Robson, 2008).
A manutenção do tratamento é considerada essencial não somente para prevenir os sintomas mas também para proteger o cérebro do declínio cognitivo associado às recaídas (Gray & Robson, 2007; Lieberman et al., 2005).
Segundo Hill et al. (2010) a não-adesão à medicação antipsicótica entre pessoas com esquizofrenia está associada a elevadas taxas de recaídas com valores de quase 80% após um ano e 96% após 2 anos.
Para além disso, muitos doentes tomam a medicação de forma irregular (Nose et al., 2003), isto é, não cumprem o horário nem as doses prescritas, ou simplesmente esquecem-se de tomar (Day et al., 2005).
A adesão à medicação antipsicótica em pessoas com diagnóstico de esquizofrenia tem sido considerada desde há já algum tempo uma importante área de investigação. Existem várias razões que justificam esse interesse, uma vez que a não-adesão tem sido associada a internamentos involuntários (Opjordsmoen S. et al., 2010), a mais hospitalizações (McEvoy et
al., 1984) e a internamentos mais prolongados associados com uma recuperação mais lenta
(Robinson D. et al., 1999).
No curso das PPG os doentes acabam também por vivenciar momentos de controlo e diminuição dos sintomas o que os pode levar a interromper o tratamento, uma vez que, na ausência de sinais da doença, poderão acreditar que já não estão doentes ou que já não precisam do tratamento (Whitehorn et al., 2004; Pijnenborg et al., 2013).
Uma vez que a adesão ao tratamento não é uma variável dicotómica, mas antes um conjunto de comportamentos que variam de indivíduo para indivíduo, considera-se que no grupo de doentes onde há maior interesse em estudar o fenómeno, estes representam normalmente as pessoas que optam por não aceitar o tratamento e, consequentemente, não tomar a medicação, o que dificulta a investigação nesta área.
Por esse motivo, alguns dos investigadores que se têm debruçado sobre o tema têm procurado definir factores preditores de adesão.
Tal como se pode verificar na Tabela 1, os motivos que interferem com a adesão nas perturbações psiquiátricas são idênticos aos das doenças físicas.
Tabela 1. Exemplos de causas de não-adesão ao tratamento das doenças físicas crónicas
Autores Doença Causa da não-adesão
Grunfeld, Hunter, Sikka & Mittal, 2005
Cancro da mama Efeitos secundários, crenças negativas
Abel & Painter, 2003 VIH + Efeitos secundários da medicação Walsh, Horne, Dalton & Burgess,
2001 VIH + Alterações na rotina
Shaw, 2005 Glaucoma Falta de insight sobre a necessidade
de tratamento
Horne & Weinman, 1999 Diabetes, doença coronária Crenças negativas sobre a medicação
Or et al., 2007 Transplante renal hepático Esquecimento
Curiosamente, algumas investigações revelaram semelhanças também entre as crenças de pessoas com esquizofrenia com outras doenças não psiquiátricas (eg. asma, diabetes e hipertensão) (Rogers et al., 1998; Haley et al., 2003; Lopes et al., 2008; Pires & Mussi, 2008; Mehl-Madrona, 2010), constituindo-se um problema prevalente na condição crónica.
À semelhança do que acontece com este trabalho de investigação, vários estudos têm optado por estudar o perfil destes doentes, procurando avaliar que características pessoais e
clínicas que poderão estar associadas à não-adesão ao tratamento de forma a definir estratégias de intervenção orientadas para promover o cumprimento das prescrições farmacológicas e não- farmacológicas (Goff et al., 2010).