3 Self-organizing committees? An analysis of committee members' spending
4.6 Empirical results
Muitos erros terapêuticos relacionados a diferenças na biodisponibilidade, ocorridos no passado, justificam a necessidade de testes do desempenho da forma farmacêutica em liberar a substância ativa na circulação sistêmica e, dessa forma, no sítio de ação. Além disso, a biodisponibilidade da substância ativa a partir de um produto farmacêutico deve ser conhecida e reprodutível (STORPIRTIS, 1999).
Os estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência são planejados de tal forma a garantir a segurança dos voluntários participantes dos estudos, de acordo com os referenciais básicos de bioética (BRASIL, 1996; BRASIL, 1997) e através da definição de parâmetros, que permitam demonstrar que os medicamentos testados são bioequivalentes (ou não) aos medicamentos de referência. Os parâmetros a serem considerados no planejamento de estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência são:
Número de voluntários;
Sexo dos voluntários;
Tempos de coleta para caracterização do perfil farmacocinético;
Forma farmacêutica;
Intervalo entre as administrações (“washout”);
Condição de administração: alimentação/jejum;
Metodologia analítica a ser utilizada para o doseamento das amostras;
Fármaco e/ou metabólito ativo na circulação a ser quantificado.1.4.4.1 Número de voluntários
O número de voluntários a ser empregado em um estudo de biodisponibilidade/bioequivalência é geralmente estabelecido através de estudos anteriormente realizados para o mesmo fármaco, dados de revisão de literatura e estudo piloto quando não há dado disponível na literatura, sendo que, o número adequado de voluntários deve assegurar poder estatístico (> 0.8) suficiente para garantir a confiabilidade dos resultados do estudo de biodisponibilidade/bioequivalência (MENDES, 2007).
Com relação ao coeficiente de variabilidade intrassujeito, quanto menor o coeficiente, menor o número de voluntários a ser empregado para a avaliação estatística de bioequivalência. Os fármacos considerados de alta variabilidade têm um coeficiente de variabilidade intrassujeito acima de 30% (MIDHA et al., 2004; MIDHA et al., 2005) e os fármacos considerados com baixa variabilidade tem um coeficiente de variabilidade intrassujeito entre 5-15% (MIDHA et al., 2004).
Adicionalmente, devemos levar em consideração os seguintes critérios estabelecidos pela legislação (BRASIL, 2006): número mínimo de 12 voluntários para qualquer estudo de biodisponibilidade/bioequivalência e 24 voluntários na falta de dados de estudos anteriores e de revisão de literatura para o coeficiente de variação do fármaco.
1.4.4.2 Sexo dos voluntários
A grande maioria dos estudos de biodisponibilidade/bioequivalência é realizada em voluntários de ambos os sexos e balanceados. Em casos específicos, os estudos podem ser realizados em homens ou em mulheres somente. Por
exemplo, estudo de bioequivalência de isotretinoína, retinoide que inibe a função das glândulas sebáceas e a queratinização (THIBOUTOT et al., 2006; GEORGALA et al., 2005), é realizado em homens, devido ao potencial risco teratogênico da droga. A legislação atual (BRASIL, 2006) para estudos de contraceptivos exige que os estudos sejam realizados com mulheres em idade fértil, e para medicações com características específicas ao sexo e idade que os estudos sejam realizados em voluntários com essas características.
1.4.4.3 Tempos de coleta
Tempos de coleta adequados devem garantir a caracterização do perfil farmacocinético do fármaco, sendo desta forma, necessário assegurar (BRASIL, 2003a; MENDES, 2007):
Determinação mais eficiente possível do Cmax através das coletas de amostras suficientemente próximas a região do intervalo de tempo previsto para a ocorrência do Tmax;
Coletas de amostras na fase de eliminação. Geralmente, coletas entre 3 e 5 meias-vidas do fármaco;
Coleta de amostras que possuam níveis quantificáveis por razões de ordem ética;Para fármacos que apresentam meia-vida de eliminação longa (superior a 24 horas) pode ser utilizado cronograma de coleta de amostras de até 72 horas (ASCtruncada), visto que permite a caracterização farmacocinética de Cmax e ASC relacionada à fase de absorção do fármaco, objetivos estes da avaliação de bioequivalência, e permite, adicionalmente, um menor número de coleta de amostras dos voluntários (BRASIL, 2003b).
1.4.4.4 Forma Farmacêutica
Os diferentes tipos (comprimido, cápsula, solução, suspensão, etc.) de formas farmacêuticas devem ser considerados no planejamento dos tempos de coleta, pois implicam em variação dos parâmetros farmacocinéticos para uma mesma dose de determinado fármaco (MENDES, 2007).
Nas Figuras 2 e 3, abaixo, apresentam-se exemplos da influência da forma farmacêutica quanto ao perfil farmacocinético obtido. Como pode ser observado, os tempos de coleta a serem planejados para determinação do Cmax são distintos (MENDES, 2007).
Figura 2: Efeito da forma farmacêutica no Tmax da carbamazepina 200mg (MENDES, 2007).
Figura 3: Efeito da forma farmacêutica no Tmax do ibuprofeno 400mg (MENDES, 2007).
1.4.4.5 Efeito da alimentação
Na área das Ciências Farmacêuticas, o tema biodisponibilidade e bioequivalência tem gerado crescentes discussões. Essas discussões têm promovido a elucidação dos problemas clínicos relacionados a falhas na farmacoterapia, causadas, em especial, pela bioinequivalência dos medicamentos. Também, com o aperfeiçoamento da regulação sanitária, tem ocorrido a evolução da qualidade dos estudos de biodisponibilidade e bioequivalência (STORPIRTIS et al., 2009).
Os sistemas de liberação de fármaco são fontes de variabilidade do desempenho in vivo entre as formulações. Em geral, muitos dos problemas comprovados ou potenciais de bioequivalência estão sendo relacionados a formulações de liberação modificada (WELAGE et al., 2001).
A influência da alimentação na absorção de fármacos tem merecido atenção e vem sendo estudada mais recentemente. A interação fármaco-alimento é de difícil previsão e ocorre por uma variedade de razões, tais como alterações fisiológicas (motilidade intestinal, fluxo sanguíneo, etc.), e/ou físico-químicas
(quelação, adsorção, etc.), podendo aumentar, retardar ou diminuir, ou mesmo não afetar a absorção de fármacos (WELLING et al., 1991)
Os estudos dos efeitos da alimentação na absorção de fármacos são realizados, geralmente, no período de desenvolvimento de novos medicamentos. No entanto, sabe-se que o alimento pode alterar a biodisponibilidade por interação com o fármaco ou com a formulação. Em alguns casos, as interações dos excipientes com os alimentos induzem alterações fisiológicas no trato gastrintestinal, podendo influenciar a demonstração da bioequivalência. Para todas as formulações de liberação modificada cuja dissolução in vivo e absorção do fármaco está sujeita à presença de alimento, a magnitude dos efeitos da alimentação na biodisponibilidade e na demonstração da bioequivalência dos medicamentos é difícil, senão impossível, de prever sem a realização de estudo de bioequivalência com alimentação (BRASIL, 2003b, GUIDANCE FOR INDUSTRY, 2002).
Em consequência, as interações medicamento-alimento podem ser importantes no ponto de vista clínico. Deve-se ter especial atenção com fármacos com estreita margem terapêutica, aqueles que apresentam elevada eliminação pré- sistêmica e aqueles para os quais é fundamental atingir certo nível de concentração plasmática, como no caso de antibióticos de uso crônico (STORPIRTIS et al., 2009).
Regulatoriamente (BRASIL, 2006) é exigido estudo de bioequivalência sob condições alimentares nos seguintes casos:
Formas de liberação prolongada ou controlada (adicionalmente ao estudo em jejum);
Formas de liberação retardada, que apresentam revestimento gastro-resistente;
Formas de liberação imediata cujos fármacos tenham a absorção influenciada pela presença de alimentos, resultando em alterações clinicamente significativas e indicação de administração do medicamento com alimentos.Nas figuras 4 e 5, observam-se exemplos da influência da alimentação sobre o perfil farmacocinético obtido após a administração dos fármacos antiretrovirais saquinavir e ritonavir, respectivamente. Como pode ser observado, os tempos de coleta a serem planejados para determinação do Cmax são distintos para ritonavir uma vez que, para o saquinavir, o Cmax é aproximadamente 2,5 vezes maior na presença de alimentos do que em jejum (MENDES, 2007).
Figura 4: Efeito da alimentação no Cmax do saquinavir (Cápsulas de 200mg) (MENDES, 2007).
Figura 5: Efeito da alimentação no Tmax do ritonavir (Cápsulas de 100mg) (MENDES, 2007).
1.4.4.6 Intervalo entre as administrações
O intervalo entre as administrações (“Washout”) deve ser de sete meias vidas para garantir que não haja efeito residual do primeiro período no segundo período de administração (BRASIL, 2006).
1.4.4.7 Metodologia analítica
A etapa de desenvolvimento e validação de um método bioanalítico é importante em um estudo farmacocinético, seja com o objetivo de se avaliar a bioequivalência de formulações ou com o objetivo clínico de se conhecer o comportamento farmacocinético de determinado fármaco. O método deverá garantir a confiabilidade dos resultados obtidos a partir da análise de amostras de concentrações desconhecidas (STORPIRTIS et al., 2009).
A quantificação de amostras em fluidos biológicos pode ser realizada por diferentes metodologias analíticas, dentre elas:
Radioimunoensaio;
Elisa;
Cromatografia líquida de alta eficiência acoplada à espectrometria de massas;
Cromatografia líquida de alta eficiência com detecção por Fluorescência;
Cromatografia líquida de alta eficiência com detecção por ultravioleta;
Cromatografia gasosa acoplada à espectrometria de massas;
Absorção atômica;A técnica de cromatografia líquida de alta eficiência acoplada á espectrometria de massas (LC-MS/MS) é, atualmente, a mais utilizada para quantificação de amostras biológicas em estudos de biodisponibilidade/bioequivalência (KAUPPILA, 2004; WAL et al., 2010) devido as seguintes características:
A alta sensibilidade e seletividade proporcionada pela associação das técnicas;
Diminuição do tempo de análise das amostras pela associação das técnicas, fator importante a ser considerado em estudos de biodisponibilidade/bioequivalência visto que envolvem o doseamento de um grande número de amostras;Do ponto de vista de um estudo de biodisponibilidade/bioequivalência, a sensibilidade e seletividade da técnica LC-MS/MS permitem a quantificação de amostras de baixa concentração da fase de eliminação. Adicionalmente, permitem também a quantificação de amostras contendo baixas concentrações de fármacos
após administração de formulações com baixas doses de princípio ativo como, por exemplo, os contraceptivos e hormônios (LICEA-PEREZ et al., 2007; THERON et al., 2004).
1.4.4.8 Fármaco e/ou metabólito ativo na circulação a ser quantificado
A farmacocinética é a ciência que estuda o movimento de fármacos pelo organismo, traduzido pelos processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Embora a bioequivalência seja estabelecida com base na comparação da velocidade e extensão de absorção do fármaco, todos os outros processos farmacocinéticos estão direta ou indiretamente envolvidos (KLASSEN, 2001).
A bioequivalência geralmente é avaliada com base nos dados do fármaco inalterado, mas a determinação das concentrações plasmáticas dos metabólitos é de particular interesse quando contribui significativamente para a eficácia e/ou segurança do produto (STORPIRTIS et al., 2009).
Os metabólitos podem ter relevância na determinação da bioequivalência quando (MIDHA et al., 2004):
Os metabólitos são, no mínimo, equipotentes ao fármaco inalterado ou trata-se de um pró-fármaco (o metabólito é o responsável pelo efeito terapêutico);
Os metabólitos são formados por metabolismo pré-sistêmico;
Os metabólitos atingem concentrações plasmáticas superiores às concentrações do fármaco inalterado;
O fármaco inalterado não pode ser quantificado (ausência de método analítico sensível, instabilidade na matriz biológica ou rápido e extenso metabolismo pré-sistêmico) ou a quantificação ocorre de maneira insuficiente para que a curva de concentração plasmáticaversus tempo possa ser adequadamente construída e os parâmetros farmacocinéticos determinados.
Os parâmetros, citados acima, a serem considerados durante o planejamento dos estudos de biodisponibilidade relativa/bioequivalência devem seguir critérios científicos e regulatórios. Além disso, é de fundamental importância que as normas técnicas sejam baseadas em aspectos científicos (MENDES, 2007).