Emanasjon eller skapelse

A audiometria em campo livre é um procedimento cujo sinal de teste é apresentado por meio de uma caixa de som ao invés de fones de ouvido. É geralmente utilizada para estimar limiares auditivos de crianças pequenas e também de outros pacientes que não toleram o uso dos fones de ouvido. (WALKER, 2000). A audiometria em campo livre também é utilizada no processo de seleção e avaliação do aparelho de amplificação sonora individual.

Vários fatores podem influenciar o resultado da audiometria em campo livre como o tipo de estímulo utilizado para o teste, o tipo de ambiente (campo livre, quase-livre, difuso), níveis de pressão sonora presentes no ambiente, o método para determinação do limiar, entre outros fatores. (ARLINGER, 1988).

Os equipamentos necessários para a audiometria em campo livre são um gerador do estímulo sonoro (audiômetro), uma caixa sonora e um equipamento de calibração. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION, 1991).

A audiometria em campo livre sofre a influência das características acústicas do ambiente de teste. Uma situação ideal seria realizar essas medidas em uma câmara anecóica. (ASHA, 1991). Isso seria mais adequado porque em condições anecóicas o nível de pressão sonora (NPS) varia suavemente em relação à distância da caixa sonora, ou seja, o campo sonoro se estende por toda a câmara. Isso permite que o sujeito seja posicionado longe do alto falante e que pequenos movimentos de cabeça tenham pouco efeito no NPS na orelha. Infelizmente, as câmaras anecóicas são muito caras para uso clínico e por isso, a maioria dos procedimentos em campo livre é realizada em salas com diferentes graus de absorção acústica. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

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O paciente deve permanecer posicionado a um metro de distância do alto-falante, a 0º azimute, sem poder movimentar a cabeça durante todo o teste. O centro da cabeça do sujeito deve estar alinhado e na mesma altura que o centro da caixa sonora. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

É solicitado ao indivíduo que indique cada vez que ouvir o estímulo sonoro. A pesquisa do limiar é realizada por meio de estratégia ascendente-descendente. De acordo com as respostas do indivíduo, o fonoaudiólogo reduz gradativamente a intensidade do estímulo sonoro em degraus de 10 dB, até que o indivíduo deixe de responder. Em seguida, aumenta a intensidade do estímulo em 5 dB até que o paciente responda novamente.

Como se trata de um método subjetivo, que requer a participação ativa do sujeito, o mesmo deve estar mentalmente alerta e apto para cooperar e se concentrar no exame. (ARLINGER, 1988).

Com relação ao tipo de estímulo utilizado, o tom puro, conhecido como estímulo audiométrico tradicional, não é o ideal para testes em campo livre.

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 0 0,4 0,8 1,2 1,6 2

Distância do som (metros)

In te n s id a d e r e la ti v a ( d B )

Fonte: WALKER; DILLON; BYRNE, 1984.

Figura 1 - Nível de pressão sonora para um tom puro de 1350 Hz em função da distância da caixa acústica em uma cabina audiométrica. A linha pontilhada indica a função predita a partir da lei do inverso do quadrado da distância

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Como pode ser observado na Figura 1 a partir de uma distância de 0.6 metros o nível de pressão sonora é influenciado tanto pelo som direto, como pelas reverberações do ambiente, gerando uma curva do nível de pressão sonora em função da distância com muitos picos e vales. Como dificilmente é possível posicionar o indivíduo muito próximo da caixa acústica (campo direto), pequenas movimentações do indivíduo no ambiente de teste resultariam em diferentes níveis de pressão sonora ao nível da orelha. Um outro problema é que a calibração do audiômetro pode estar sujeita a pequenas alterações de freqüência entre o momento da calibração e o momento de teste, que podem causar erros devido à posição e magnitude dos picos e vales na curva do NPS em função da distância, especialmente se houver reverberação. Dessa forma é necessário utilizar um estímulo que seja adequado para os campos direto e reverberante. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

Para a audiometria em campo livre é sugerida a utilização do tom puro modulado (warble) e ruído de banda estreita (narrow band) já que esses apresentam especificidade de freqüência suficiente para definir satisfatoriamente o status da audição do paciente, produzem nível de pressão sonora uniforme no campo e produzem limiar capaz de ser comparado com os resultados da audiometria tonal. (AMERICAN SPEECH LANGUAGE AND HEARING ASSOCIATION, 1991).

A especificidade de freqüência e acurácia do procedimento vão depender do paradigma do teste e do estímulo utilizado. Existe uma concessão entre a acurácia, especificidade e tempo de teste. (HASKELL, 1987). Quanto maior a acurácia e especificidade desejadas, maior será o consumo de tempo para a realização do teste. Como na prática clínica o consumo de tempo é um fator importante a ser considerado, um protocolo extenso de avaliação é inviável. Assim, nesse procedimento, é pesquisada uma faixa de freqüências em que os limiares auditivos de indivíduos normais não diferem dos limiares dos mesmos encontrados com estímulos tonais. (ASHA, 1991). Tradicionalmente, os limiares são determinados a 250 e 500 Hz e nos pontos de semi-oitavas entre 1 e 8 kHz. (WALKER; DILLON; BYRNE, 1984).

Em uma situação clínica o limiar obtido com o uso da amplificação representa o nível mais fraco de intensidade, determinado pelo dial do audiômetro, que produz uma entrada no microfone do AASI que, quando somado ao ganho in situ, resulta em uma saída na membrana timpânica capaz de produzir uma resposta de detecção. A obtenção de limiares em campo livre com o uso da amplificação tem sido utilizada como um método de verificação

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comportamental desde o início da década de 60 a fim de documentar a melhora da sensibilidade auditiva com o uso do AASI. Os profissionais analisam se esses limiares se equiparam a um determinado target prescrito. (KUK; LUDVIGSEN, 2003).

Um outro conceito importante, quando se trata da aplicação da audiometria em campo livre para a verificação do AASI, é o “ganho funcional”. Esse é definido como a diferença em decibels entre os limiares de audibilidade em campo livre obtidos com e sem o AASI, quando ambos são pesquisados nas mesmas condições de campo livre, em uma freqüência específica. (PASCOE, 1988).

Como o teste do ganho funcional é realizado em campo livre, considerável atenção deve ser dispensada à calibração do estímulo sonoro, e ao mascaramento da orelha não testada para eliminar a influência da mesma nos resultados. Por exemplo, no caso de perdas unilaterais, a exposição do indivíduo ao campo livre estaria fornecendo as respostas da melhor orelha. (HASKELL, 1987).

Os limiares de audibilidade em campo livre podem ser influenciados por diversos fatores e assim resultar em medidas não fidedignas. Os limiares obtidos com amplificação são sensíveis ao ruído interno do próprio AASI. Isso ocorre especialmente quando o indivíduo tem limiares normais ou próximos do normal em algumas freqüências (baixas e médias principalmente). O ruído interno do AASI pode ser audível e, nesse caso, os limiares obtidos com o AASI podem ser piores do que aqueles obtidos sem o uso desse dispositivo. (PASCOE, 1988).

Como na rotina clínica apenas as inter-oitavas são avaliadas, isso faz com que somente as características gerais da resposta de freqüência sejam obtidas, enquanto picos e vales são desprezados. (NORTHERN, 1992).

Como se trata de um método subjetivo, que requer a participação ativa do sujeito, o tempo para realização do exame é maior. O mesmo acontece com a variabilidade teste- reteste. (HASKELL, 1987; HAWKINS, 1987).

Outra questão importante é o tipo de processamento do sinal que o AASI realiza. O uso de processamento não linear pode alterar a interpretação dos limiares obtidos com amplificação (e do ganho funcional) feita no contexto dos AASIs lineares. Nos aparelhos não

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lineares o resultado obtido depende da natureza do estímulo utilizado para a medição. (KUK; LUDVIGSEN, 2003).

Devido às questões apresentadas, a audiometria em campo livre não é o melhor método de verificação do AASI, sendo reservada para fins de avaliação para usuários de aparelhos de condução óssea, aparelhos implantáveis e implante coclear. (STELMACHOWICZ et al., 2002).