4. METHODOLOGY
4.2 R EGRESSION MODELS
Para a avaliação em microscópio eletrônico de varredura, as eletromicrografias apresentadas tiveram aumentos de 1.075 e 2.150X para o esmalte controle e para cada um dos três métodos estudados. As imagens registradas foram compatíveis com os dados observados na primeira etapa do experimento.
Foram observadas alterações na rugosidade superficial do esmalte de todos os espécimes estudados quando comparados aos do grupo controle.
A superfície do esmalte controle apresentou-se com características de rugosidade evidenciadas pela formação natural do esmalte, com a presença das linhas de Retzius e ondulações provenientes de pequenos defeitos ou por deposição de minerais presentes no meio bucal (Figuras 17 e 18).
No grupo I (pedra-pomes), houve a presença de ranhuras na superfície do esmalte, sem a formação de grânulos. Em maior aumento, notou-se uma maior definição das ranhuras presentes, entretanto com leve diminuição da rugosidade (Figuras 19 e 20).
Na Figura 21, representada pelo grupo II (pasta profilática), observou-se uma superfície com inúmeros riscos, ranhuras e grânulos com pequeno diâmetro. Já na eletromicrografia com maior aumento, foi observado um aspecto granuloso evidenciado pela grande quantidade de grânulos com diâmetros variados e a presença de ranhuras. Na comparação com o esmalte controle, notou-se um leve aumento na rugosidade superficial (Figura 22).
No tratamento realizado com o jato de bicarbonato (grupo III), o aumento de 1.075X permitiu visualizar uma superfície bastante irregular com aspecto rugoso, presença de grânulos e depressões espalhadas em toda a superfície (Figura 23). Em maior aumento, confirmando o aumento da rugosidade superficial, observou-se a presença de inúmeros grânulos com diâmetros variados e depressões acentuadas (Figura 24).
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FIGURA 17 – Eletromicrografia do grupo-controle (1.075X). Notam-se ondulações características da superfície de esmalte intacto (setas)
FIGURA 18 – Em maior aumento (2.150X), presença evidente das ondulações (*) e de alguns defeitos de esmalte (setas)
FIGURA 19 – Eletromicrografia em aumento de 1.075X do grupo I (pedra- pomes). Nota-se a presença de ranhuras (setas) com superfície mais lisa que a do grupo-controle
FIGURA 20 – Grupo I: pedra-pomes. Observam-se maior quantidade de ranhuras (setas) com leve diminuição da rugosidade superficial (2.150X)
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FIGURA 21 – Eletromicrografia do tratamento com pasta profilática (1.075X). Presença de inúmeros riscos/ranhuras (*) e grânulos (setas)
FIGURA 22 – Em maior aumento (2.150X) observam-se maior quantidade de grânulos (setas) e evidenciação dos riscos e ranhuras (*)
FIGURA 23 – A superfície tratada com jato de bicarbonato mostrou presença de grânulos (setas) e depressões (*) com aumento da rugosidade superficial (1.075X)
FIGURA 24 – Em maior aumento (2.150X) observa-se o aumento da rugosidade na superfície tratada com o jato. Nota-se a presença de inúmeros grânulos com diâmetros variados (setas)
6 DISCUSSÃO
A remoção de biofilme para controle da cárie e da doença periodontal, por meio de métodos profiláticos, é considerada rotina nos consultórios odontológicos. Segundo Gibson e Nash,7 Lima e Verri15 e Nainar e Redford-Badwal,21 esses métodos podem ser associados a instruções de higiene oral como métodos preventivos para a manutenção da saúde bucal do indivíduo, principalmente quando se trata de crianças, a fim de introduzi-las na prática da higiene bucal.
São comumente utilizados como métodos profiláticos tanto a profilaxia com escovas de nylon e/ou taças de borracha associadas a pastas abrasivas, como o jato de bicarbonato por meio de aparelhos que impulsionam água e ar sob pressão. Todavia, existem controvérsias na literatura a respeito de qual seria o método mais conveniente, tanto do ponto de vista clínico quanto estrutural.
Primosch,24 no entanto, posicionou-se contrariamente à remoção periódica do biofilme dental pelo profissional, pois alegou que o procedimento realizado com pasta e taça de borracha pode ser muito abrasivo e acabar desgastando as estruturas dentais, devendo ser indicado com cautela e controle rigoroso. O autor acredita que esse método pode ser substituído pela escovação supervisionada e motivação o que acarretaria um menor desgaste da estrutura dental. Contudo, este estudo deixou de avaliar a destreza manual, os níveis de higienização e a quantidade de perda estrutural.
Por outro lado, autores como Boyde,1 Le May e Kaqueler,14 Newman et al.,22 Prando et al.,23 Seynhaeve et al.30 e Ramaglia et al.26 relataram que os métodos profiláticos são imprescindíveis, pois, além de
remoção do biofilme, destinam-se à remoção de manchas e pigmentações provocadas pelo fumo ou hábitos alimentares, e assim devolvem estética e saúde ao paciente.
Com relação ao uso da pedra-pomes e taças de borracha, encontramos na literatura ser um método comumente utilizado na clínica, com baixa relação custo-benefício e que proporciona maior conforto aos pacientes.2,7,21
Já a aplicação do jato de bicarbonato, relatada por outros autores, seria um método mais rápido e eficiente na remoção de manchas do ponto de vista clínico, sem causar fadiga ao profissional e alcançando regiões mais difíceis como as interproximais, fóssulas e fissuras oclusais,1,4,9,15,23,26 ainda que as conclusões de Chambrone et al.2 tenham evidenciado maior desconforto e sangramento gengival ao paciente, além de elevar o custo ao profissional.
Apesar dos métodos relatados serem referenciados como eficazes na prevenção da cárie e doença periodontal,1,14,20,22,23,26,30 sabe- se que podem causar alterações na estrutura do esmalte dental humano, pois agridem e provocam modificações em sua superfície.1,3,15-17,22,28,31,33
A utilização de dentes humanos para a análise da superfície de esmalte na grande maioria dos estudos in vitro com tratamentos profiláticos aqui levantados foi importante para que houvesse semelhança na comparação dos resultados.1,3,13,14,16,17,22,23,25,28-31,33 Outro aspecto relevante é que os dentes humanos, a despeito de possuírem superfícies mais heterogêneas quando comparados aos dentes bovinos, apresentam grau de porosidade e solubilidade menores e, portanto, são menos susceptíveis ao desgate.9
A fim de reproduzir o ambiente úmido encontrado na cavidade oral, os dentes utilizados neste estudo foram estocados e armazenados em água destilada, segundo recomendação de Garcia-Godoy e Medlock4 e Giampaolo.6 O armazenamento em soro fisiológico10 ou em
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soluções de glutaraldeído30 utilizado em outros estudos poderia influenciar os resultados pela incorporação de resíduos na superfície dental.
Em alguns estudos a análise superficial do esmalte se restringiu à avaliação apenas ultra-estrutural por MEV;1,3,4,10,14,22,23,29,30 no entanto, apesar de a avaliação qualitativa empregada por meio de microscopia ser uma metodologia considerada válida na literatura, esta não permite uma análise quantitativa de alteração estrutural e, por isso, teve caráter apenas ilustrativo neste estudo.
Constatou-se que, nos estudos de alterações estruturais em esmalte, metodologias como as de Lutz e Imfeld,16 Lutz et al.25 e Stookey e Schemehorn,31para avaliação da capacidade de polimento e do grau de abrasividade, e de Jost-Brinkmann11 e Kurilaro e Durov,13 para análise da quantidade de perda de estrutura por meio de medições em peso são bastante empregadas. Todavia, neste estudo, assim como em outros,5,9,13,27,28,33 as alterações estruturais em esmalte foram analisadas por meio da medição de rugosidade superficial.
De acordo com a literatura, a mensuração por meio de aparelhos denominados rugosímetros tem sido utilizada para a avaliação da rugosidade superficial resultante de métodos profiláticos, por ser um método mais simples e direto.5,6,9,11,13,17,25,27,28
Neste trabalho, a mensuração da rugosidade superficial do esmalte humano foi realizada com o aparelho Perthomether S8P do Laboratório de Metrologia de Superfícies Óticas do Instituto de Estudos Avançados (CTA, São José dos Campos - Brasil). Esse aparelho utiliza uma ponta T9 Focodyn a laser e não necessita de contato mecânico, o que faz com que a leitura seja realizada por meio de um deslocamento linear a uma distância mínima para a obtenção do foco e registro das medições. Outros estudos como os de Jost-Brinkmann11 e Roulet e Roulet-Mehrens27também utilizaram aparelhos similares.
Ainda com relação à ponta do rugosímetro, Ten Cate32 relatou que, como o esmalte humano apresenta um padrão de superfície enrugado, caracterizado por diversas formações que ocasionam ondulações e, conseqüentemente, uma superfície extremamente irregular e rugosa, o contato mecânico da ponta do rugosímetro para a realização da leitura seria dificultado, uma vez que as superfícies neste tipo de leitura deveriam ser preparadas e polidas previamente. Portanto, a escolha da ponta laser, sem contato mecânico, proporciona uma leitura sem que as amostras precisassem ser preparadas nem planificadas,1,3,5,10,14,22,23,29,30 o que torna possível demonstrar o que realmente acontece na clínica diária.
Foram avaliados, no presente estudo, os três métodos profiláticos mais empregados na prática clínica: a profilaxia convencional com a utilização da taça de borracha associada à pedra-pomes, a profilaxia com a taça de borracha associada à pasta profilática e o jato de bicarbonato empregado por meio de aparelhagem específica, o Prof II Ceramic (Dabi Atlante).
Para que houvesse a possibilidade de comparação ao final do experimento, foi selecionada a área mediana da superfície vestibular dos dentes, localizada próxima à bossa vestibular de acordo com cada amostra, pois, concordando com Jost-Brinkmann11 e Salami e Luz,28 uma superfície mais plana proporciona maior facilidade de leitura e a restrição de uma área pré-determinada acarreta em uma melhor padronização dos resultados, conforme relatado por Honório9 e Willmann et al.33
Assim como em estudos realizados por Jost-Brinkmann11 e Salami e Luz,28 as medições de rugosidade superficial foram executadas antes e após os procedimentos e a leitura em três diferentes posições. Os procedimentos foram devidamente padronizados com relação ao tempo, carga e velocidade, pois, segundo Stookey e Schemehorn31, as
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variações dessas características podem influenciar a abrasividade em esmalte.
Com relação ao tempo de duração da profilaxia, este é bastante variável na literatura: alguns trabalhos realizaram profilaxias por 15 s;23,33 outros, com uma variação entre 15 e 30 s;1,5,10,15,17,29,30 e há relatos de até 1 min.11,13,16 O tempo de 1 min relatado por Lutz e Imfeld16 foi utilizado para a avaliação do poder de polimento de pastas abrasivas e foi considerado excessivo para tratamento clínico profilático de apenas uma superfície isolada. Boyde,1 no entanto, relatou que apenas uma variação de tempo entre 15 a 30 s já seria excessiva em uma aplicação clínica e Prando et al.23 acrescentou que um tempo de 10 a 15 s seria suficiente para a realização da profilaxia de um grupo de 4 a 6 dentes. Portanto, no presente estudo, o tempo de 10 s foi considerado suficiente para reproduzir o tempo ideal gasto pelo profissional em uma única face dental concordando com os achados de Fava et al.3 e Honório.9
Nas profilaxias realizadas com pedra-pomes e pasta profilática, optou-se pela utilização da taça de borracha montada em micro-motor de baixa rotação, pois se tratava de uma superfície lisa (vestibular de molar humano) e, para esse tipo de superfície, a melhor indicação é a taça de borracha.2,3,5,19,27,28,31
A pasta de pedra-pomes é considerada um dos materiais mais utilizados em pesquisas desse tipo,3,5,6,8,9,10,25,26 e há uma pequena variação na proporção de pedra-pomes associada à água destilada. Neste trabalho, utilizamos uma proporção de 60 g de pedra-pomes para 50 ml de água destilada, assim como relatado por Honório.9 Foram encontradas proporções bem próximas como, por exemplo, de 0,3 g de pedra-pomes para 0,2 ml de água destilada31 ou de 1:1, segundo relatos de Fava et al.3 A proporção utilizada permitiu que a pasta formada permanecesse no instrumento até o final do procedimento, o que tornou desnecessárias as interrupções para a colocação de mais material.
A velocidade utilizada foi a mínima que o micro-motor da Kavo, comumente utilizado por grande parte dos profissionais, podia alcançar: 5.000 rpm, pois, segundo Stookey e Schemehorn,31 o aumento na velocidade poderia resultar em aumento da abrasividade em esmalte.
A dificuldade na manutenção de intensidade e pressão constantes com a utilização de taças de borrachas montadas em micro-motor faz com que esse método seja muito mais sensível às variações pessoais quando comparado ao jato de bicarbonato. Além disso, as eventuais dificuldades de conduta clínica relatadas por Honório9 deveriam ser consideradas em estudos in vitro. Todavia, diante das dificuldades encontradas e nas condições definidas por este estudo, a carga aplicada no polimento com a pedra-pomes e a pasta profilática foi o próprio peso do micro-motor, seguro pelo operador sob leve pressão,9 a fim de simular o que acontece na clínica diária.
O jato de bicarbonato, consagrado como método profilático por sua facilidade de técnica e rapidez clínica desde o início da década de 80,1,2,15,18,19,23,26,30 necessita de uma aparelhagem específica, o que aumenta seu custo clínico, mas permite uma variação menos significante uma vez que a pressão e a potência são reguladas de acordo com o aparelho utilizado.
Segundo Jost-Brinkmann,11 podemos encontrar variações na distância da ponta do jato e na angulação empregadas conforme a região a ser trabalhada, o que pode interferir na eficácia do resultado final. Na literatura, encontramos grandes variações tanto na angulação como na distância; como exemplo, podemos citar os trabalhos de Scotti et al.,29 que utilizou uma inclinação de apenas 30°, e de Prando et al.,23 no qual essa inclinação foi de 90°.
Com a distância aconteceu o mesmo: foram encontradas diferenças que variam entre 3 e 10 mm.1,3,5,9,11,13-15,18,22,23,28,29,33 O fabricante, por sua vez, recomenda uma distância de 5 mm e uma
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angulação que pode variar entre 45 e 90°. Portanto, dentro dos padrões estabelecidos e de acordo com o que a maioria dos autores preconiza, foi estabelecida, neste trabalho, uma distância de 5 mm e uma angulação de 90° para todas as amostras estudadas.
Os resultados deste estudo permitiram, assim como os outros estudos encontrados na literatura, observar alterações na rugosidade superficial do esmalte quando submetido aos métodos profiláticos propostos.5,27,28,33
Salami e Luz28 observaram diminuição da rugosidade superficial do esmalte com o uso da pedra-pomes comparada à superfície não- tratada, isto vai de encontro aos resultados encontrados neste estudo, no qual o tratamento com a pedra-pomes mostrou valores menores de rugosidade média quando comparado aos valores de rugosidade da mesma superfície antes do tratamento.
Em estudos nos quais foram comparadas pastas abrasivas,16,17,25 constatou-se que a pedra-pomes, apesar de ter boa capacidade de limpeza, foi relativamente mais abrasiva que as outras. Isso levou-nos a afirmar que, em nosso estudo, a presença das ranhuras visualizadas em microscópio eletrônico de varredura (Figuras 19 e 20), dadas pela abrasividade da pedra-pomes, não foram suficientes para aumentar a rugosidade e, portanto, a superfície mostrou-se mais lisa e sem a presença de grânulos.
Ao contrário dos resultados de Honório,9 que encontrou maior rugosidade com o tratamento realizado pela pedra-pomes comparativamente ao jato de bicarbonato, neste estudo, foram encontrados valores de rugosidade superficial estatisticamente significantes maiores com a utilização do jato frente à utilização da pedra-pomes, o que foi confirmado pela presença de inúmeros grânulos e depressões visualizadas em microscópio eletrônico de varredura (Figuras 23 e 24). Porém, o estudo de Honório9foi realizado com dentes
bovinos, os quais são mais sensíveis ao desgaste e, além disso, o autor fez reposição do material após 5 s de tratamento, o que pode ter provocado um desgaste ainda maior com o uso da pedra-pomes.
Gonçalves e Mazzonetto,8 em estudo clínico, relataram que apesar do acúmulo de biofilme sobre as superfícies tratadas com jato de bicarbonato ser levemente maior quando comparado àquelas superfícies tratadas com pedra-pomes, seus resultados não foram significativos. Para Jost-Brinkmann,11 as alterações mais visíveis foram vistas com o uso de apenas um dos aparelhos de jato de bicarbonato por ele estudado, o Clean-Jet, o qual aumentou a rugosidade superficial e promoveu depressões na superfície do esmalte estudado.
Le May e Kaqueler14 visualizaram apenas a formação de estrias com a utilização do jato sem detectar nenhum tipo de alteração superficial significativa. Já Willmann et al.33encontraram uma rugosidade não uniforme nas superfícies de esmalte humano tratadas com o jato de bicarbonato comparadas às tratadas com pedra-pomes e ao controle, o que parece concordar com o presente estudo, no qual o jato de bicarbonato provocou aumento significativo da rugosidade superficial quando comparado à pedra-pomes e leve aumento com relação à superfície inicial que não foi tratada.
Esses resultados reforçam as observações, por meio de MEV, realizadas por Fava et al.,3 que também relataram superfícies irregulares, com a aplicação do jato caracterizadas por formações de grânulos com diâmetros variados. Grânulos estes que Hosoya e Jonhston10 sugeriram serem resíduos de filme orgânico, partículas de esmalte abrasionado e partículas abrasivas de bicarbonato de sódio. Com o intuito de diminuir a formação desses grânulos, principalmente daqueles provenientes de partículas do próprio bicarbonato, Fava et al.3 sugeriram que o tempo de lavagem deveria ser aumentado.
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Vinculados às informações relatadas, Kontturi-Narhi et al.12 acrescentaram que a abrasividade do jato foi maior quando havia a presença de biofilme depositado na superfície previamente ao tratamento. Além disso, Gonçalves e Mazzonneto8 e Marta et al.18 afirmaram que quanto maior a rugosidade superficial, maior será o acúmulo posterior de placa, o que dificulta a manutenção da saúde bucal por meio da higienização.
Assim, a presença de biofilme sugere uma superfície mais irregular e, portanto, mais favorável à formação de grânulos, o que foi reforçado pelos estudos de Kuliralo e Dourov,13 nos quais a presença de granulações foi maior quando a superfície dental não era polida em comparação à superfície polida onde encontraram apenas formação de estrias sem granulações.
Com a utilização de pastas profiláticas, Giampaolo et al.6 não observaram diferenças significativas na rugosidade superficial do esmalte com e sem tratamento. Isto complementa as observações encontradas no presente estudo em que os valores de rugosidade superficial da pasta profilática Herjos-F foram similares aos da superfície antes do tratamento. Já Roulet e Roulet-Mehrens,27 mesmo sem terem encontrado diferenças significativas após a utilização de pastas profiláticas, relataram existir uma tendência em promover superfícies mais lisas que o controle, o que provavelmente ocorreu por terem associado pastas profiláticas e de polimento.
Apesar de a pasta profilática Herjos-F, neste estudo, ter provocado leve diminuição da rugosidade média em comparação à da superfície antes do tratamento, este resultado não foi significativo na medida em que alcançou valores intermediários entre a pedra-pomes e o jato de bicarbonato. Isto pôde ser constatado na avaliação por MEV (Figuras 21 e 22), na qual foi observada uma quantidade maior de granulação frente à causada pela pedra-pomes e menor frente àquela
causada pelo jato de bicarbonato, o que concorda com os achados de Fava et al.3
No entanto, outros estudos foram unânimes em não encontrar diferenças estatisticamente significantes na rugosidade superficial do esmalte antes e após os tratamentos profiláticos empregados. De acordo com Garcia-Godoy e Medlock,4Gerbo et al.,5 Newman et al.,22 Prando et al.,23 Roulet e Roulet-Mehrens27 e Scotti et al.29 houve apenas uma pequena alteração superficial, mas não significativa e que, por se tratar de superfícies de esmalte, puderam ser consideradas mínimas. Boyde1 ainda acrescentou que, mesmo aumentando o tempo de aplicação do jato de bicarbonato, não foi detectada nenhuma alteração estrutural.
Dados de pesquisas in vitro não devem ser inteiramente extrapolados para a clínica; contudo, de acordo com a literatura revisada e nossas observações, é lícito afirmar que os métodos profiláticos parecem ser seguros clinicamente e as alterações provocadas pelos métodos empregados não contra-indicam esses procedimentos, haja vista que não foram observados danos graves ou irreversíveis à estrutura de esmalte. No entanto, recomendamos cautela dos profissionais com a utilização do jato de bicarbonato em procedimentos profiláticos rotineiros.
7 CONCLUSÃO
Baseados na metodologia empregada e de acordo com a análise da rugosidade e ultra-estrutura superficial do esmalte dental submetido aos três métodos realizados, concluiu-se que:
a) o emprego da pedra-pomes ocasionou diminuição estatisticamente significante na rugosidade quando comparado ao emprego do jato de bicarbonato;
b) a rugosidade superficial do esmalte humano obtida pelo tratamento com o jato de bicarbonato mostrou-se maior de maneira estatisticamente significante quando comparada àquela obtida com a pedra-pomes;
c) a utilização da pasta profilática não apresentou diferenças estatisticamente significantes quanto à rugosidade superficial em relação à utilização dos outros dois métodos; d) na avaliação ultra-estrutural, observou-se a presença de
inúmeros grânulos com diâmetros variados e depressões