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Em nosso estudo, 169 indivíduos foram classificados como hipertensos de acordo com os seguintes critérios: pressão arterial (PA) ≥ 140 e/ou ≥ 90 mmHg (obtidas a partir de leituras repetidas realizadas segundo as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão),27 ou em uso de droga anti-hipertensiva. Foram excluídas do estudo: mulheres que não preencheram todos os requisitos do projeto; normotensas; que não estavam em uso de drogas hipotensoras; portadoras de hipertensão secundária; antecedentes de infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC), coronariopatia e arritmia grave, nos últimos 12 meses. Conforme relatado anteriormente, todos os participantes foram submetidos a um protocolo clínico que abrange avaliação laboratorial, dados antropométricos e investigação clínica.

Com relação aos dados antropométricos, o índice de massa corporal (IMC) das idosas apresentou valor médio de 28,2 kg/m2. Nas amostras verificadas, observou-se um sobrepeso de acordo com as referências (27-30 kg/m2). A média da glicemia, por sua vez, também revela a existência de alterações na homeostase do metabolismo glicêmico, pois o valor médio da glicemia de jejum foi de 102,6 mg/dl, indicando a presença de um desequilíbrio metabólico no grupo, quando considerado o valor de referência conforme a Federação Internacional do Diabetes.167

Pode-se afirmar, que o grupo estudado apresenta um perfil hiperlipêmico, uma vez que a dosagem média dos triglicerídeos séricos (TGL) foi determinada em 152,0 mg/dl, valor posicionado bem próximo ao limite superior aceitável (até 150 mg/dl). Além da dosagem dos TGL, deve-se observar que outros valores médios de exames que corroboram

para a hiperlipidemia também se encontraram alterados, como é o caso do colesterol total e frações HDL e LDL com dosagens acima dos intervalos aceitáveis.

As provas de funções hepáticas [transaminase oxalacética (TGO), transaminase pirúvica (TGP) e fosfatase alcalina (FA)] não apresentaram alterações significativas. Dosagens séricas de ácido úrico permaneceram dentro dos parâmetros da normalidade. Os eletrólitos sódio (Na) e potássio (K) mantiveram-se com valores dentro dos limites considerados normais. Em síntese, todas as variáveis de base analisadas não variaram significativamente conforme os genótipos estudados, o que revela considerável homogeneidade nesta população (Tabela 1).

Sabe-se que a depuração da creatinina é utilizada na prática clínica diária para avaliação da função renal. No entanto, as participantes do grupo são idosas que apresentam dificuldades na coleta da urina de 24h, pois, várias pacientes são portadoras de incontinência urinária de esforço. Diante de tais fatos, os resultados podem sofrer alterações devido à perda de material. Portanto, foi usada a fórmula de Cockcroft-Gault para estimar a taxa de filtração glomerular. Em vista dos dados apresentados, as variáveis clínicas encontradas na casuística estudada não incluem quadros severos de insuficiência renal. Da mesma forma, a microalbuminúria é reconhecida como marcador de lesão renal, podendo ser encontrada em 40% da população hipertensa não-tratada.168,169 Dada a faixa etária da nossa casuística, justifica-se a freqüência de microalbuminúria encontrada. No grupo de indivíduos que participou do presente estudo, as taxas de microalbuminúria alcançaram patamares significativamente elevados, com percentual de 49,1% (n = 83) dos pacientes com valores superiores ao intervalo de referência (28 a 141mg/dl), de modo a exceder a freqüência esperada, o que pode ser explicado por sua prevalência se elevar com o aumento

da idade e com a gravidade e duração da HAS.168,169 Na HAS, a microalbuminúria não é somente interpretada como marcador de disfunção vascular intra-renal, mas representa, também, alto risco para doença cardiovascular.169,170 Encontra-se relatado na literatura que a farmacoterapia anti-hipertensiva, independentemente da classe, promove redução na microalbuminúria.174,170 Todavia, esta investigação não constituiu foco do presente estudo.

A freqüência alélica do polimorfismo de inserção/deleção (I/D) do gene da ECA (DD: 23,1%, DI: 59,2%; II 17,7%) e do polimorfismo A/C 1166 do AT1R (AA: 62,1%;

AC: 30,7%; CC: 7,1%) mostrou-se em conformidade com o equilíbrio de Hardy-Weinberg. Pesquisa realizada por Freitas et al.171 _{com indivíduos hipertensos de diferentes faixas}

etárias da região metropolitana do Rio de Janeiro encontraram a seguinte freqüência dos alelos de ECA; DD: 34,1%; ID: 50,5%; II:14,3%; enquanto para o gene do AT1R; AA:

68,6%, AC: 32,2%, CC: 1,1%. Percebe-se assim que a freqüência alélica observada assemelha-se àquela encontrada em outras partes do país. Outros estudos mostram resultados heterogêneos com relação às freqüências dos polimorfismos genéticos estudados. Apesar de relatos da freqüência genotípica de AT1R serem escassos na população

brasileiras, Freitas et al.,172 ao investigarem grupos da população amazônica, encontraram freqüências diferentes daquelas reveladas no nosso estudo, a saber: DD: 9,7%, DI: 32,9%, II: 57,3% para o gene ECA; AA: 56,1%, AC: 36,5%, CC: 7,3% para o gene AT1R em

pacientes hipertensos. Esta disparidade de resultados, provavelmente, decorre de variações entre grupos étnicos, pois a população brasileira apresenta característica marcadamente miscigenada. Esta variável não foi objeto da presente pesquisa.

Em face da complexidade clínica apresentada pela população investigada, torna-se imprescindível que pesquisas envolvendo farmacoterapia considerem as particularidades de

cada paciente. Assim, optou-se por uma abordagem terapêutica que refletisse a prática clínica corrente e as classes farmacológicas pudessem ser prescritas de modo racional. Desta forma, a classe farmacológica mais utilizada na terapêutica anti-hipertensiva consistiu nos diuréticos (63,3% de usuárias), inibidores da enzima conversora da angiotensina (59,2% de usuárias) e bloqueadores de canais de cálcio (25,4% de usuárias).

As pacientes que se submeteram ao tratamento com diuréticos foram avaliadas de acordo com as alterações miccionais, sobretudo incontinência urinária, que apresenta alta incidência em idosas multíparas.173 Tal proporção de uso de diuréticos respalda-se na relação encontrada de pacientes que relataram comportamento miccional compatível com incontinência urinária de esforço da ordem de 42% (n = 71). Nestes casos, o diurético foi suspenso sendo substituído por outro agente anti-hipertensivo. Em regra, pacientes geriátricos também tendem a se beneficiar da farmacoterapia baseada em inibidores do sistema renina angiotensina, haja vista os benefícios advindos desta prescrição, a saber: promovem a regressão da hipertrofia ventricular,50 melhoram a disfunção endotelial;34 reduzem a mortalidade;51 melhoram a função cardíaca pós-infarto;53 impedem a progressão da nefropatia diabética54 e de outras nefropatias.55 No entanto, determinados achados clínicos compatíveis com efeito colateral aos inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), tal como tosse seca e persistente, justificaram a mudança da classe anti-hipertensiva prescrita em casos particulares. Entre os bloqueadores dos canais de cálcio, os diidropiridínicos de longa duração são os preferidos para a terapia de idosos hipertensos. No que se refere ao consumo dos grupos farmacológicos utilizados para controle anti-hipertensivo, as análises estatísticas mostraram que as principais classes encontraram-se eqüitativamente prescritas entre portadores de diferentes genótipos. Na

presente casuística, a freqüência das classes farmacológicas não apresentou variações significativas, pois notamos um caráter de homogeneidade na distribuição dos grupos farmacológicos entre os diferentes genótipos (Tabela 2).

De modo geral, o trabalho implementou tratamento anti-hipertensivo que reproduziu condições reais de atendimento ambulatorial que ocorrem, sobretudo no serviço público de saúde brasileiro, de modo a refletir a limitação de encontros com prescritores, a multiplicidade de estratégias terapêuticas e a possibilidade de incumprimento por parte do paciente. Desta forma, justifica-se não terem sido atingidos níveis pressóricos inferiores a 140/90 mmHg em parcela dos pacientes ao final do tratamento. Os autores concordam que em outro desenho experimental, seria desejável que estes valores fossem alcançados, em especial nos casos dos pacientes com alto risco cardiovascular e em diabéticos, onde a meta ideal é que os valores fiquem abaixo de 130/80 mmHg.27 Deve-se relatar que a partir dos resultados obtidos, foi desencadeado novo estudo prospectivo com o objetivo de realizar acompanhamento clínico a longo prazo com a mesma casuística e reavaliá-la quando da normalização dos níveis pressóricos.

Entre as principais limitações deste estudo, deve-se considerar que o serviço de atenção farmacêutica implementada objetivou favorecer o cumprimento das prescrições durante a vigência das intervenções farmacológicas. A eficácia da participação do farmacêutico, enquanto membro da equipe da saúde, não constituiu objeto de estudo ou variável analisada quanto à sua eficácia.

O objetivo primordial do presente trabalho foi investigar a relação entre o polimorfismo de dois genes do sistema renina-angiotentensina (ECA e AT1R) e suas

inclusive variantes dos genes do angiotensinogênio (AGT),175 da renina (REN),176 da enzima conversora da angiotensina (ECA)102 e do receptor tipo 1 da angiotensina II (AT1R)177 aumentam o risco de HAS. Em síntese, os portadores do genótipo II do gene da

ECA mostraram valor médio da pressão arterial sistólica (PAS) mais acentuado em comparação com os portadores do genótipo DD tanto no início quanto ao final da farmacoterapia empregada. O mesmo perfil de variação não foi observado em função dos genótipos de AT1R. No entanto, valores transversais de pressão arterial diastólica (PAD)

assim como a amplitude de redução da pressão arterial obtida com a intervenção não se mostrou variar conforme a influência dos genótipos analisados.

Nosso trabalho apresentou resultados conflitantes com trabalhos realizados com outras populações.178,179 Talvez esse cenário seja um reflexo do impacto variável da herança genética das populações e da interação de fatores ambientais, que podem estar modulando esses antecedentes moleculares. No entanto, o trabalho sugere que a co- ocorrência de determinado genótipo desfavorável e fatores de riscos clínicos (hipertrigliceridemia prevalente, por exemplo) podem modular o curso do tratamento da HAS. A associação desses fatores com um genótipo desfavorável, como os da ECA, REN e AT1R, pode aumentar substancialmente o risco de HAS, comparado com pacientes que não

apresentam riscos clínicos.180 Portanto, torna-se necessária uma abordagem mais ampla e mais detalhada sobre a relação dos polimorfismos gênicos, sua influência na pressão arterial e resultados da terapêutica anti-hipertensiva.

VII. CONCLUSÃO

O resultado de nosso estudo constatou que a resultante clínica da farmacoterapia anti-hipertensiva preconizada pelas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão foi significativamente influenciada pelo polimorfismo de I/D do gene da ECA, mas não pelo polimorfismo A/C 1166 do gene AT1R, observado em mulheres idosas portadoras de

hipertensão arterial. Assim, sugere-se que o sistema renina angiotensina é susceptível de desempenhar um papel importante na fisiopatologia da hipertensão arterial e incentiva novas investigações sobre fatores que influenciam a pressão arterial. Concluindo, tal associação não implica causalidade, e para determinar se os polimorfismos estudados desempenham papel funcional, deverão ser testadas em outras populações e confirmadas por outras análises e/ou amplos estudos prospectivos respeitando-se o gênero e a idade do grupo.