E VERQUESTS MULIGHETER SOM MEDIUM

Representa a primeira etapa do desenvolvimento de uma AIISA. Essa etapa é realizada para definir claramente as características do objeto sob avaliação e os diversos atores sociais envolvidos na questão. São definidas as condições reais dentro das quais a avaliação será desenvolvida. No final dessa etapa, deve ser possível compreender dentro de qual escopo e contexto a avaliação será desenvolvida e a sua relação com a principal questão abordada no processo de avaliação. Falhas no desenvolvimento dessa etapa podem prejudicar a qualidade e pertinência do que for desenvolvido nas outras etapas da avaliação.

Na presente tese, o detalhamento da etapa de contextualização será desenvolvido no capítulo 3.

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2.3.2 Etapa Desenho

A etapa de desenho é a segunda etapa do processo de uma AIISA. Nessa etapa, constroem-se os instrumentos, os modelos e os protocolos de avaliação, a partir do que foi definido na etapa de contextualização. Em várias ocasiões, a etapa de desenho é modificada a partir do referencial apresentado na etapa de contextualização. Consequentemente, a etapa de desenho pode ser reconsiderada e revista de forma interativa com a elaboração da etapa de contextualização.

Frequentemente, propostas de AIISA são desenvolvidas para avaliar temas complexos e com múltiplas causas, que operam por meio de diferentes processos e caminhos e abrangem diversas vias de impactos relacionados à saúde humana. Se a avaliação deseja abranger efetivamente toda essa complexidade, é preciso que a etapa de desenho seja elaborada com instrumentos que se encaixem no escopo dessa realidade. Geralmente, isso pode ser alcançado integrando diferentes ferramentas e métodos de coleta de dados e análises.

Alguns pontos são importantes na escolha dos métodos, dos instrumentos e dos tipos de dados escolhidos:

 Devem ser elaborados considerando a dimensão espacial e temporal da proposta de avaliação originalmente prevista;

 Devem permitir uma análise integrada coerente e consistente.

A disponibilidade e acessibilidade dos tipos de dados escolhidos definem inevitavelmente as condições do desenho do processo de avaliação. Dados coletados com rigor científico são essenciais em qualquer abordagem de avalição. Raramente os dados são coletados ou produzidos exclusivamente para o propósito de avaliação. Como alternativa, na maioria dos casos, as avaliações são feitas com base em dados précoletados ou dados secundários.

No caso, da presente tese a proposta de avaliação foi desenvolvida com o uso de dados primários. A escolha do uso de dados primários foi definida a partir da constatação de que nenhum dado secundário disponível atenderia aos requisitos necessários para o desenvolvimento da avaliação. Os dados primários foram produzidos considerando a viabilidade temporal e econômica dentro da realidade de desenvolvimento da tese.

43 Para que todos os itens trabalhados na etapa de desenho sejam úteis no processo de desenvolvimento da avaliação, é necessária a elaboração detalhada de protocolos, instrumentos, métodos e formas de análises utilizadas nessa etapa.

A definição clara dos protocolos auxilia os atores sociais que irão desenvolver a avaliação, deixa o processo mais claro e permite que o processo de avaliação seja compreendido e avaliado por atores sociais que não participaram diretamente do desenvolvimento da avaliação.

Geralmente, recomenda-se que alguns itens estejam presentes nos protocolos, por exemplo: i) a escala temporal dentro da qual a avaliação está sendo desenvolvida e ii) um modelo integrado que apresente os fatores causais, exposições e efeitos na saúde. Considerando essas recomendações, muitas vezes, a avaliação tem como objetivo a comparação entre dois ou mais estágios. Assim, é essencial que se siga os protocolos nos dois estágios temporais.

Além disso, a maioria das abordagens de AIISA é desenvolvida com base em modelos. Em muitos casos os modelos utilizados são parar estimar o impacto agregado na saúde. Na presente tese, a principal ferramenta utilizada na abordagem de AIISA foi o modelo Força Motriz-Pressão-Estado-Exposição-Efeito-Ações (FMPSEEA) (CORVALÁN et al., 1996), que será detalho no capítulo 4.

Além do capítulo 4, o detalhamento da etapa “Desenho” será complementada no capítulo 5, “Etapa Desenho: instrumentos conceituais metodológicos”. O conteúdo apresentado nesses dois capítulos detalha a etapa “Desenho” que abrange “o como” a nossa proposta de avaliação será desenvolvida.

2.3.3 Etapa Execução

A partir dos produtos elaborados na etapa de contextualização e desenho desenvolve-se a etapa execução. É nessa etapa que os resultados da aplicação dos instrumentos são obtidos para os diferentes estágios e na qual as análises comparativas são realizadas. Os produtos obtidos nessa etapa variam de acordo com o tema abordado e apresentado na etapa de contextualização e com os métodos escolhidos na etapa de desenho. De forma geral, por ser uma proposta de avaliação integrada, a etapa de execução deve ser composta por processos baseados em relações causais, nas quais são apontadas as relações integradas entre o ambiente e a saúde humana.

Os resultados da AIISA podem ser apresentados de diversas formas, e a mais apropriada depende dos objetivos da proposta de avaliação.

44 A apresentação de resultados numa AIISA fornece uma base para:

 Avaliação comparativa de problemas ambientais e impactos na saúde;  Atribuição de impactos globais entre diferentes fontes e causas;  Atribuição de impactos de políticas, programas ou ações na saúde;  Comunicação de riscos e impactos à saúde.

Os resultados de uma avaliação integrada são, na maioria das vezes, relativamente complexos, e, portanto, devem ser apresentados em um formato que possa ser compreendido pela maioria dos atores sociais envolvidos.

2.3.4 Etapa Análise

Nem sempre se consegue que a forma escolhida para apresentação dos resultados, na etapa de execução, seja compreendida de forma clara por todos os usuários interessados no processo de avaliação. Em muitos casos, é preciso uma interpretação que envolva o diálogo com cientistas, tomadores de decisão e outros atores sociais envolvidos.

Um dos objetivos da etapa de análise é agregar, comunicar e interpretar os resultados a partir da integração entre vários tópicos abordados em todas as etapas de uma avaliação. Geralmente, a etapa de análise é realizada em duas fases:

 Comparação entre os resultados, identificação, interpretação e julgamento dos resultados;  Divulgação dos resultados da avaliação.

As etapas de execução e análise variam de acordo com todas as outras etapas desenvolvidas no processo de avaliação e com a atribuição de valores no julgamento que, por sua vez, varia em função das bases paradigmáticas, teórico-conceituais e ideológicas de quem está atuando no processo de avaliação.

A ideia da AIISA é que a definição de todas suas etapas, contendo o detalhamento dos componentes do processo de avaliação, forneça uma estrutura valiosa dentro da qual é possível organizar e desenvolver a avaliação propriamente dita. O desenvolvimento da AIISA de acordo com essa estrutura ajuda a garantir uma compreensão de como a avaliação foi desenvolvida e ajuda no uso da mesma por diversos atores sociais envolvidos no processo.

A partir do que foi apresentado sobre a AIISA, podemos enquadrá-la dentro de uma proposta conceitual e metodológica de modelagem que tem como um dos principais objetivos

45 organizar abordagens de avaliação integrada com o suporte de instrumentos conceituais criados para representar o conhecimento em termos de uma linguagem acessível aos atores sociais envolvidos no processo de avaliação, resultando no uso mais efetivo desse processo para apoiar políticas públicas e programas sociais.

A modelagem possui uma característica descritiva que visa mostrar a existência de inter- relação entre os diversos elementos de um mesmo sistema, ou de sistemas distintos, sem nenhuma pretensão de explicar essas inter-relações. Torna-se ferramenta relevante em estudos que envolvem questões interdisciplinares, de complexidade sistêmica, pois permite explorar e integrar áreas do conhecimento cuja inter-relação ainda está em construção (DE WIT, 1999).

O uso dos termos modelo e modelagem está amplamente associado a estudos baseados em abordagens numérico-matemáticas, em geral, no campo das ciências exatas (engenharia, matemática, física, etc.). No entanto, esses conceitos tem abrangência mais ampla e, embora com menor frequência, podem ser utilizados também para a definição de processos que envolvem a transformação e apresentação de dados e ideias gerais em uma representação qualitativa ou categórica da realidade.

Por exemplo, de acordo com De Wit (1999): um mapa cartográfico é definido como um modelo “[...] que é uma representação simplificada da superfície da terra que contém informações relevantes e permite medir distâncias e áreas [...]”

Da mesma forma, a AIISA é um processo de modelagem composto por diferentes etapas, que são representadas por diversos instrumentos conceituais, que não necessariamente são baseados em abordagens numérico-matemáticas. Esses instrumentos conceituais têm por objetivo representar um objeto, suas características e relações, tendo por referência bases empíricas e teórico-conceituais e constituem uma das principais maneiras de formalizar a organização dos conhecimentos sobre diversos domínios e processá-los em formatos que facilitem a comunicação entre os diversos atores sociais envolvidos num processo de avaliação.

Para que propostas de instrumentos conceituais sejam transformadas em ferramentas estruturantes na execução de uma avaliação é necessário que haja uma clareza na descrição de seus componentes e processo de construção e aplicação.

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2.4 Instrumentos Conceituais3

A relevância do uso de instrumentos conceituais foi apresentada, de forma sistematizada, por Warren et al., (1979), que desenvolveu tais instrumentos com enfoque em teorias de sistemas vivos complexos, mas seu uso pode ser aplicado a diversas áreas do conhecimento, como também para auxiliar a compreensão do processo de avaliação.

Dentro da temática de avaliação de mérito de um programa, o principal papel dos instrumentos conceituais é estabelecer uma estrutura geral sobre a qual a proposta de avaliação será desenvolvida, com base em abordagens holísticas e integradas (CHEN, 2005).

Dessa forma, a elaboração dos instrumentos conceituais é muitas vezes um guia para o processo de avaliação no qual são identificados os problemas e as teorias relacionadas ao objeto avaliado. O conceito de teoria aqui empregado não é aquele relacionado às teorias científicas, mas sim aquele referente ao contexto e ao conjunto de pressupostos, princípios e interações de componentes que guiam um programa ou política sob avaliação.

A partir dos instrumentos conceituais, é possível explicar como e porque um programa alcançou seus resultados, por meio da ilustração do contexto de implantação e possíveis mecanismos que interferem no processo. Além disso, são identificados os atores sociais, de maneira a tornar possível o diálogo entre todos os envolvidos nesse modelo descritivo conceitual. A importância desse processo é permitir que a avaliação seja desenvolvida além do objetivo de avaliação dos méritos do programa, uma vez que o conhecimento do contexto e processos envolvidos no programa implantado são ampliados.

No âmbito da avaliação de programas, existem diversos autores que exploraram com mais detalhes os objetivos do instrumento conceitual (CHEN, 1990; JOFFE; MIDDLE, 2006).

Dentre os principais objetivos e benefícios do uso dos instrumentos conceituais destacados por esses autores podemos citar:

 Utilidade para resumir informação para apresentações, comunicação e análise;

3 _{O termo instrumento conceitual refere-se à estrutura de um sistema com seus elementos, onde se definem} os principais aspectos do tema sob consideração e a caracterização dos elementos com base em princípios teóricos, conceituais e operacionais. Resumidamente, é uma moldura com um esqueleto (a arquitetura) de um tema específico que representa a caracterização e arranjo de seus elementos e viabiliza a caracterização clara do sistema. Esse termo foi escolhido para representar a palavra inglesa “Framework”. Essa constatação é relevante, para que se possam fazer comparações entre a presente tese e publicações científicas na língua inglesa, desenvolvidas dentro dessa temática.

47  Especificar as relações causais em sistemas complexos;

 Organizar pesquisas interdisciplinares;

 Potencial para análises interdisciplinares dos determinantes que influenciam a saúde. Um dos pontos fracos dos instrumentos conceituais é a generalização do uso de propostas pré-concebidas, negligenciando pontos relevantes do contexto e das especificidades da realidade para a qual os instrumentos estão sendo aplicados.

Por isso, é sempre importante montar instrumentos conceituais para cada caso específico, ou caso a escolha seja pelo uso de instrumentos pré-concebidos, recomenda-se fazer uma revisão destes instrumentos considerando a contextualização da problemática.

A participação de atores sociais com ampla representatividade no processo é relevante para aumentar a chance de se receber contribuições e informações importantes a respeito da temática a ser avaliada.

No campo da saúde ambiental, algumas propostas foram desenvolvidas para instrumentos conceituais (LALONDE, 1974; DAHLGREN; WHITEHEAD,1991; CORVALÁN et al., 1996; VAN KAMP, 2003). Essas propostas de instrumentos conceituais foram elaboradas dentro de uma abordagem multidisciplinar, porém abordando diferentes temas e com objetivos distintos. De forma geral, esses instrumentos definem e subdividem questões relacionadas à saúde ambiental (economia, aspectos sociais, ambientais e características individuais) em categorias e buscam, de alguma forma, apontar relações entre essas categorias.

Dentro da temática de avaliação em saúde ambiental, os instrumentos conceituais podem ser desenvolvidos para diferentes etapas do processo de avaliação, com o intuito de especificar o conjunto de características, pressupostos, princípios e ou proposições que explicam ou guiam o programa, política ou ação sob avaliação.

Knol et al. (2010) organizaram de forma didática a maneira mais adequada de aplicação de diferentes categorias de instrumentos conceituais em cada uma das etapas do processo de avaliação, baseado na abordagem AIISA. Esses autores constataram que, uma vez que instrumentos conceituais são classificados e inseridos nas diferentes etapas do processo de avaliação, fica mais fácil compreender em que momento e para qual propósito eles estão sendo utilizados. Nesse contexto, classificaram os instrumentos conceituais em três categorias: Instrumentos conceituais estruturais, instrumentos conceituais relacionais e instrumentos conceituais metodológicos.

48  Instrumentos conceituais estruturais: referem-se a uma descrição relativamente simples do contexto e dimensões relevantes do sistema avaliado. Como exemplo podemos citar: Modelos de determinantes em saúde (LALONDE 1974); Modelos de determinantes sociais em saúde (DAHLGREN; WHITEHEAD 1991) e Modelo de “saúde” da moradia e qualidade de vida (VAN KAMP, 2003).

 Instrumentos conceituais relacionais: são modelos de estrutura do tipo cadeia ou rede construídos com variáveis chave para o sistema. Buscam inter-relações entre as variáveis de forma lógica e funcional. Geralmente são construídos com base nos instrumentos conceituais estruturais. Por exemplo, Modelos de organização de indicadores Força motriz–Pressão–Situação Ambiental–Exposição Ambiental– Efeitos sobre a saúde –Ações (FPSEEA) (CORVALÁN et al. 1996).

 Instrumentos conceituais metodológicos abrangem o detalhamento dos métodos operacionais do sistema que serão utilizados para coleta e análise de dados. A apresentação desses instrumentos pode se dar por modelos ou pela descrição detalhada dos métodos empregados. Apresentam grandes variações dentro de metodologias qualitativas e quantitativas, de acordo com o tema avaliado e o tipo de dado utilizado no processo de avaliação.

Apresentamos de forma esquemática na Figura 2.2 um exemplo de como os diferentes instrumentos conceituais se relacionam e podem ser utilizados nas distintas etapas de uma proposta de avaliação de impacto do saneamento na saúde humana, baseada na abordagem de avaliação AIISA. No desenvolvimento de uma AIISA o uso dos instrumentos conceituais de forma conjunta contribui para a estruturação da proposta de avaliação e dão a base da fundamentação teórica e conceitual para a interpretação, avaliação e divulgação do processo avaliativo.

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Figura 2.2- Exemplo da relação dos instrumentos conceituais com as etapas do AIISA. Fonte: Elaborada pela autora.

Nos próximos capítulos será apresentado, com maior detalhe, o desenvolvimento de cada uma das etapas da AIISA, incluindo detalhamento dos três instrumentos conceituais associados a essas. A integração do conteúdo apresentado nesses capítulos representa o processo de desenvolvimento da avaliação integrada de impacto à saúde decorrente de intervenções em saneamento proposta para a tese.

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CAPITULO 3- ETAPA CONTEXTUALIZAÇÃO

O instrumento conceitual estrutural é utilizado como um dos instrumentos que dá suporte, principalmente, ao desenvolvimento da etapa “Contextualização” da AIISA. Com o objetivo de esclarecer a correlação entre o conteúdo desenvolvido no presente capítulo e sua respectiva inserção nas diferentes etapas da AIISA, foi elaborada uma representação esquemática, na qual a etapa em questão esta graficamente ressaltada por uma linha pontilhada em vermelho, conforme apresentado na Figura 3.1.

Figura 3.1- Identificação do conteúdo desenvolvido no capítulo 3 em relação às etapas da AIISA. Fonte: Elaborada pela autora.

A construção de um bom instrumento conceitual estrutural auxilia o desenvolvimento da etapa de contextualização, a elaboração do modelo FPSEEA e o processo de análise e interpretação dos resultados.

O instrumento conceitual estrutural é um instrumento que ampara a apresentação descritiva dos determinantes em saúde presentes no contexto no qual a tese foi desenvolvida. A

51 sua organização e elementos constituintes teve como base o instrumento conceitual estrutural de determinantes em saúde desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) (Figura 3.2). Essa abordagem propõe a apresentação esquemática de diferentes componentes em camadas, que no seu conjunto influenciam a saúde humana.

A partir dessa proposta, esse capítulo, tem por objetivo descrever alguns determinantes (demográficos, socioeconômicos e geográficos) em saúde, apresentados principalmente nas três camadas mais externas da Figura 3.2.

O detalhamento de determinantes em saúde ligados às duas camadas mais internas do esquema apresentado pela Figura 3.2 não foi realizado, tendo em vista que a unidade amostral foco da tese é o domicílio e a comunidade e não o indivíduo.

Figura 3.2- Modelo de determinantes sociais em saúde desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991). Fonte: CNDSS (2008)

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3.1 Características socioeconômicas, culturais e ambientais da área de estudo e

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