Distance measure

As alterações neuropsicológicas que aparecem na DH se enquadram dentro do conceito de demência subcortical, descrita inicialmente por Albert et al., em 1974. Atualmente há consenso de que todos os pacientes com DH, em algum momento, desenvolvem uma síndrome demencial (Haddad e Cummings, 1997). A demência subcortical é caracterizada por esquecimento, lentidão geral das atividades intelectuais, alterações de personalidade (apatia, depressão e irritabilidade) e dificuldade para manipular o conhecimento adquirido (Albert et al., 1974). Há comprometimento das funções relacionadas ao sistema fronto- estriatal, com problemas de atenção e funções executivas, memória, resolução de problemas, processamento visual-perceptual e espacial e aritmética (Smith et al., 1988; Lawrence et al., 1998, Lawrence et al., 2000; Lemiere et al., 2002, Lemiere et al., 2004).

Os problemas de atenção são freqüentemente descritos na DH e incluem dificuldade com atenção sustentada, seletiva, atenção dividida e inibição de

respostas (Bamford et al., 1989; Clauss e Mohr, 1996).

Os distúrbios de aprendizagem e memória têm sido identificados já em etapas pré-clínicas da doença. A medida em que ela evolui, são observadas alterações de memória explícita, principalmente de aprendizado e retenção de informações, assim como no aprendizado de habilidades e procedimentos (Josiassen et al., 1983; Lange et al., 1995). Apesar disso, inúmeros estudos indicam dissociação de desempenho, com maior dificuldade na recordação espontânea, mas facilidade em tarefas de reconhecimento, evocação com pista e pré-ativação (Pillon et al., 1993; Lemiere et al., 2004). Assim, acredita-se que o armazenamento de informações está preservado e que as alterações de memória refletem a inabilidade em iniciar estratégias de busca sistemáticas para a recuperação de informações armazenadas, pois quando estas são apresentadas sob forma de reconhecimento, a necessidade de desenvolver estratégias de procura é eliminada e o desempenho melhora (Brandt e Butters, 1986; Butters et al., 1986; Pillon et al., 1993).

Apesar de número considerável de estudos confirmarem os achados acima, alguns trabalhos indicam a possibilidade de que na DH já exista um prejuízo do sistema semântico. Bayles e Tomoeda (1983) verificaram que embora os pacientes com DH cometam erros menos freqüentes que os pacientes com DA em tarefas de nomeação por confrontação, seu erros são predominantemente de natureza semântica. Para os autores os achados seriam consistentes com a proposta de uma ruptura do tipo botton-up2 na memória semântica de pacientes com DA e sugerem que um mecanismo diferente poderia estar na base das dificuldades semânticas de pacientes com DH.

As funções visuais perceptivas e visuais espaciais também se encontram comprometidas na DH. Alteração em memória de reconhecimento de padrões e

2 Progressiva deterioração da informação semântica, desencadeada a partir da perda de atributos periféricos ao estímulo (processamento botton-up). Esses atributos “periféricos” referem-se ao tratamento semântico circunstancial.

espacial, memória operacional espacial, aprendizado associativo de padrões e de localização têm sido descritas já em fases iniciais da doença (Lawrence et al., 2000). Entretanto, parecem permanecer relativamente estáveis ao longo da mesma (Brandt e Butters, 1986).

Dificuldades na identificação de fisionomias familiares, pareamento de faces não familiares e no reconhecimento de expressões faciais de emoção também foram descritas na DH (Gray et al., 1997).

A disfunção executiva é bastante evidente e manifesta-se em dificuldades de planejamento, organização e programação do comportamento, flexibilidade mental, raciocínio, abstração, fluência verbal e memória operacional (Arango- Lasprilla et al., 2003).

Nos últimos anos, inúmeros estudos têm demonstrado que o declínio cognitivo tem início ainda em fases pré-sintomáticas em indivíduos com o gene para a doença. Estes indivíduos se desempenham pior do que controles em testes de inteligência geral, atenção, percepção de espaço e objetos, memória operacional e funções executivas (Lawrence et al.,1998; Lawrence et al., 2000; Lemier et al., 2002; Lemiere et al., 2004).

2.2.1 Correlações entre os aspectos cognitivos e o substrato neural

Nos últimos 30 anos inúmeros testes neuropsicológicos têm sido utilizados para avaliar aspectos particulares do declínio cognitivo na DH, associando-os à neuropatologia. As evidências sugerem que a progressão das dificuldades está relacionada com o acometimento progressivo da lesão, no núcleo caudado dorsal para ventral, anterior para posterior e de medial para lateral (Lawrence et al., 1998). Assim, nas fases iniciais da DH haveria danos no caudado dorsal (componente do córtex pré-frontal dorsolateral) e apenas em fases mais avançadas no estriado ventral (componente do córtex orbitofrontal). A disfunção dos núcleos da base é evidenciada em indivíduos que têm o gene para a DH, antes mesmo do

aparecimento dos primeiros sintomas clínicos (Lawrence et al., 1998).

Nesta linha de pesquisa, Watkins et al. (2000) estudaram o desempenho de 20 indivíduos com DH em estágio leve e 20 controles de mesmo gênero, idade e escolaridade em duas tarefas computadorizadas, reconhecidas por ava- liar diferentes áreas do córtex pré-frontal: a Torre de Londres, uma medida de planejamento visual-espacial e uma tarefa de tomada de decisões, que envolve selecionar e apostar em resultados com base em suas diferentes probabilidades. Os pacientes apresentaram desempenho pior do que os controles na tarefa de planejamento, que é sensível a lesão do lobo frontal e está fortemente associada com o córtex pré-frontal dorsolateral em estudos de imagem funcional. Entretanto, na tarefa de tomada de decisão, não mostraram alteração na qualidade de suas decisões, em contraste com outros estudos que identificaram alteração nesta tarefa, em pacientes com lesão do córtex ventromedial.

Allain et al. (2004) avaliaram o desempenho de 10 indivíduos com DH em estágio inicial e 12 controles de mesmo gênero e idade em tarefa de manipulação de scripts (enredos) de ações. Nesta atividade, os indivíduos eram estimulados a restabelecer a ordem seqüencial das ações, sendo que em algumas das seqüências eram colocados elementos distratores (ações que não faziam parte daquele enredo). De acordo com estes e outros autores (Allain et al., 1999; Crozier et al, 1999) os núcleos da base estariam envolvidos na ativação e manutenção do planejamento das ações envolvidas em um script rotineiro e, portanto, esta habilidade poderia estar prejudicada em indivíduos com DH.

Comparados aos controles, os indivíduos com DH apresentaram mais erros no seqüenciamento das ações, mas não apresentaram dificuldade para inibir as informações irrelevantes. Segundo os autores essa dissociação de desempenho se dá devido à progressão da doença, em que a perda neuronal progride em direção dorsal para ventral.

declínio cognitivo na DH assim como sobre a importância de diferentes áreas do estriado no desempenho de tarefas de funcionamento executivo.