Prioritetsgruppe I: Grunnleggende helsetjenester
6. NYTTEKOSTNADSANALYSER (NKA) AV HELSETJENESTETILTAK
6.5 Diskontering av helseindikatorer
Vi har tidligere sett på QALYs hvor diskonteringsfaktorene r1,...,ry inngikk. Hvis kalkulasjonsrenten er lik i alle år får vi:
(6.47) 1
1
1 +ρ,..., 1+ρ
( )n
Hva kan vi si om størrelsen på r1,...,ry ? Bør man bruke samme kalkulasjonsrente ved diskontering av en helseindikator som ved diskontering av pengestørrelser? Gjennomgangen nedenfor drøfter disse spørsmålene med utgangspunkt i Uhde (1981).
Symboler
W=samfunnets velferd
r=rentesats (tidspreferanseraten) ρ=kalkulasjonsrenten
Ht=indikator for helse i periode t Nt=befolkningsstørrelse i periode t Ct=konsum i periode t
elastisiteten av grensenytten av konsum u = elastisiteten av grensenytten av helse r = tidspreferanseraten
vekstraten for konsum (som vi får i fremtiden) vekstraten for befolkningens helsetilstand befolkningens vekstrate
grensenytte av helse langs referansebanen v*t grensenytte av konsum langs referansebanen
Modell
Vi antar en samfunnsinstitusjon som maksimerer en samfunnsøkonomisk velferdsfunksjon gitt ved:
Max W
der løsningen gir oss referansebanene for helse og konsum.
Vi antar altså en additiv nyttefunksjon U(.) som er nytten av gjennomsnittshelse ht=Ht/Nt og V er nytten av gjennomsnittskonsum ct=Ct/Nt. Vi forutsetter at samfunnets nytte stiger med ct og ht.
Vi tenker oss at det har skjedd en maksimering av W og derigjennom en bestemmelse av de optimale tidsforløp for helseindikatoren og konsumet. Vi kan kalle disse banene for referansebanene. Ved maksimeringen har vi tatt hensyn til de strukturrelasjoner som eksisterer mellom Ct og Ht for ulike tidsperioder.
Vi får nå et marginalt prosjekt som vi skal vurdere. Prosjektet gir en helsegevinst lik
∆H0,∆H1,... og konsumendringer lik ∆C0,∆C1,..… Prosjektets virkning på velferdsfunksjonen
som er effekten på velferdsfunksjonen ut fra referansebanen. Vi ønsker å finne en størrelse på kalkulasjonsrenten som er slik at sammenhengen ovenfor er oppfylt. Vi definerer:
ρ ρτH, τC er samfunnets kalkulasjonsrente for hhv. helse og konsum i år τ.
I NKA gjøres diskontering direkte på helseindikatoren og direkte på konsum fordi vi er på referansebanene. Uhde (1981) viser at endringen i samfunnets velferd kan skrives som:
(6.49) ∆W =K H H H ∆Ht K C C C ∆Ct
der K1, K2 er konstanter. Det første leddet viser nåverdien av helseindikatoren og det andre leddet viser nåverdien av konsumet.
Vi skal nå finne uttrykk for ρ-ene som er slik at ∆W i (6.48) er lik ∆W i (6.49). Vi diskonterer ikke nytten, men helse og konsum direkte. Uhde (1981) viser at vi får:
(6.50)
Tolkning: Jo større r (høy preferanse for nåtid), desto høyere kalkulasjonsrente. Desto høyere νt desto høyere kalkulasjonsrente (mindre konsumvekst på hver enkelt av oss). Vi vet at v$ <
0 (når konsumet øker reduseres grensenytten). Da er (-v$)γt > 0. For en gitt verdi på v$, desto større skal ρ være jo høyere γter. Man vekter konsumøkning i fremtiden mindre enn i dag fordi man regner med at konsumet blir større i fremtiden. Jo mindre v$ er for gitt γt, jo mindre nytte får vi av en marginal konsumøkning i fremtiden,og jo høyere skal ρ være.
Viktig skille mellom konsumendringer i kroner og helseforbedringer er leddet κt i forhold til leddet γt. Det er grunn til å tro at vekstpotensialet for helse er mindre enn for konsum.
Dersom v$≅u$ vil vi dermed ha:
(6.51) ρtH <ρtC
Dette impliserer altså en lavere kalkulasjonsrente for helse sammenlignet med konsum..
Det er en del land hvor dette praktiseres (England), men foreløpig gjøres det ikke i Norge.
Forebyggende helseprosjekter har ofte store kostnader nå, mens gevinsten kommer senere.
Eksempler er helseopplysning, riktig kosthold, og screening-undersøkelser for å forebygge fremtidig helseplager. Høy kalkulasjonsrente innebærer at forebyggende helseprosjekter kommer dårligere ut i forhold til behandling der helseeffekten ligger nærmere i tid.
Referanser
Arrow, K.J. (1963): «Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care», American Economic Review, vol. 53, no. 5, 941-973
Barr, N. (1992): «Economic Theory and the Welfare State: A Survey and Interpretation», Journal of Economic Literature, vol. 30 (june), 741-803
Baumol, W.J. (1993): «Health Care, education and the cost disease: Al looming crisis for public choice», Public Choice, vol. 77, 17-28
Besley, T. and M. Gouveia (1994): «Health Care. Alternative systems of health care provision», Economic Policy, october, 199-258
Blomqvist, Å. (1991): «The doctor as double agent: Information asymmetry, health insurance, and medical care», Journal of Health Economics, vol. 10, 411-432
Broome, J. (1993): «Qalys», Journal of Public Economics, vol. 50, 149-167
Carlsen, F. (1998): ”Tilbudsindusering – en mulig forklaring på legeatferd ?”, Discussion Paper Nr. 3/1998, Handelshøyskolen BI.
Ehrlich, I. and G.S. Becker (1972): «Market Insurance, Self-Insurance, and Self-Protection», Journal of Political Economy, vol. 80, 623-648
Ellis, R.P. and T.G. McGuire (1986): «Provider Behavior under Prospective Reimbursement.
Cost Sharing and Supply», Journal of Health Economics, vol. 5, 129-151
Folland, S., A.C. Goodman and M. Stano (1997): The Economics of Health and Health Care.
Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey.
Fuchs, V. (1996): ”Economics, Values, and Health Care Reform”, American Economic Review, 86 (1), 1-24
Gerdtham, U.-G. and M. Johannesson (1997): New estimates of the Demand for Health:
Results Based on a Categorical Health Measure and Swedish Micro Data, Working Paper Series in Economics and Finance No. 205, Stockholm School of Economics, Sweden.
Grossman, M. (1972): «On the Concept of Health Capital and the Demand for Health», Journal of Political Economy, vol. 80, 223-255
Grytten, J. og R. Sørensen (1998): ”Kontraktsformer og tilbudsinduksjon: En sammenliging av private allmennleger med og uten kommunal driftsavtale”, Discussion Paper Nr.
2/1998, Handelshøyskolen BI.
Hagen, T.P. (red.) (1994): Stykkprising av sykehustjenester, NIBR Notat 1994:111, Norsk Institutt for By- og Regionforskning, Oslo.
Hagen, T.P. og T. Iversen (1996): ”Modeller for finansering av sykehustjenester”, Sosialøkonomen, 10/96, 32-39
Hey, J.D. and M.S. Patel (1983): «Prevention and Cure ? Or: Is an Ounce of Prevention Worth a Pound of Cure ?», Journal of Health Economics, vol. 2, 119-138 Iversen, T. (1990): «Agent for hvem ? Eksempler på helsepolitiske konflikter»,
Sosialøkonomen, 3/1990, 2-5
Iversen, T. (1996): ”Å prioritere kan være så mangt”, i G. Botten og P. Børdahl (red.):
”Målrettet mangfold – Senter for helseadministrasjon ved 10 års jubileet”, Rapport 1996:2, Senter for helseadministrasjon, Universitetet i Oslo, 49-61 Iversen, T. og H. Lurås (1998): ”The impact of economic motives on the provision of
health services in general practice”, Working Paper 1998:1, Center for Health Administration, University of Oslo
Johannesson, M., P.-O. Johansson, B. Kriström and U.-G. Gerdtham (1993): «Willingness to pay for antihypertensive therapy - further results», Journal of Health Economics, vol.
12, 95-108
Johansen, L. (1980): «Økonomisk teori, metoder og modeller innenfor helse-, sosial- og trygdesektoren», Sosialøkonomen, nr. 9/1980, 7-19
Jones-Lee, M.W. (1994): Safety and the saving of life: The Economics of safety and physical risk, in (eds.) Layard, R. and S. Gleister: Cost-Benefit analysis, Cambridge University Press, Cambrigde.
Manning, W.G. et al. (1987): ”Health Insurance and the Demand for Medical Care: Evidence from a Ramdomized Experience”, American Economic Review, 77, 251-77
Nord, E. (1992): «Methods for Quality Adjustment of Life Years», Social Science Medicine, vol. 34, no. 5, 559-569
NOU 1996:5 Hvem skal eie sykehusene ?, Sosial- og helsedepartementet.
NOU 1997:2 Pasienten først ! Ledelse og organisering i sykehus, Sosial- og helsedepartementet
NOU 1997:6 Rammevilkår for omsetning av legemidler, Sosial- og helsedepartementet NOU 1997:7 Piller, prioritering og politikk, Sosial- og helsedepartementet
NOU 1997:18 Prioritering på ny, Sosial- og helsedepartementet
OECD (1992): The reform of health care: A comparative analysis of seven OECD countries, Health Policy Studies No. 2, OECD, Paris.
OECD (1994): The reform of health care: A review of seventeen OECD countries, Health Policy Studies No. 5, OECD, Paris.
Pauly, M. (1986): «Taxation, Health Insurance, and Market Failure in the Medical Economy», Journal of Economic Literature, vol. 24 (june), 629-675
Sloan, F. (1995): Valuing health care, Costs, benefits and effectiveness of pharmaceuticals and other medical technologies. Cambridge University Press, Cambridge.
St.meld nr. 23 (1996-97): Trygghet og ansvarlighet. Om legetjenesten i kommunene og fatslegeordningen, Sosial- og helsedepartementet.
St. meld nr, 24 (1996-97): Tilgjengelighet og faglighet. Om sykehs og annen spesialisthelsetjenese, Sosial- og helsedepartementet.
Strøm, S. (1986): «Planlegging av helsevesenet, hva kan sosialøkonomien bidra med?», Sosialøkonomen, nr. 11/1986
Torrance, G.W. (1986): «Measurement of Health State Utilities for Economic Appraisal. A Review», Journal of Health Economics, vol. 5, 1-30
Uhde, A. (1981): Bruk av helseindikatorer - diskonteringsproblemet, Upublisert notat, Universitetet i Bergen.
Wagstaff, A. (1991): «QALYs and the equity-efficiency trade-off», Journal of Health Economics, vol. 10, 21-41
Zeckhauser, R. (1970): «Medical Insurance: A Case Study of the Tradeoff between Risk Spreading and Appropriate Incentives», Journal of Economic Theory, vol. 2, 10-26 Øverås, S. (1995): Helseboka 1995. Hovedtekk ved helsetilstand og helsetjeneste i Norge,
Statistiske analyser nr. 5, Statistisk sentralbyrå.