A maior parte dos artigos científicos, livros e outros documentos sobre AIS revisados iniciam com sua definição, ou com uma discussão sobre seu conceito (às vezes acompanhada da discussão sobre o conceito de saúde). Nos Estados Unidos, por exemplo, a prática da AIS foi menos difundida do que no Reino Unido ou na Europa e apresenta diferenças de abordagem dependendo da localidade onde é empreendida nesse país. Em 2011, um encontro para discutir e fomentar a AIS no continente americano31 debateu qual deve ser a “conversa de elevador”, ou, como os profissionais envolvidos com a AIS devem iniciar a conversa com os demais profissionais não familiarizados com a prática.
31 2011 HIA OF the Americas workshop, que reuniu profissionais e pesquisadores norte americanos (EUA
Uma das conclusões do grupo, corroborada pelo trabalho mais recente e abrangente sobre o tema nos Estados Unidos (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 2011), foi que muitas vezes é necessário primeiro explicar o que os “praticantes” de AIS entendem por saúde, contrapondo a associação deste termo com a noção de “cuidados à saúde”, presente na visão política de vários tomadores de decisão e de outros profissionais de áreas afins naquele país. Embora essa questão seja particularmente importante nos EUA, os resultados deste trabalho indicam que ela também parece ser fundamental para o desenvolvimento da AIS em outras localidades no mundo, inclusive no Brasil. RIGOTTO (2009) já havia levantado que muitos dos atores envolvidos nos processos de licenciamento ambiental no Brasil (fora da área de saúde), entendem a saúde como sinônimo de ausência de doença e consequentemente o tratamento do tema saúde nos EIAs se limita às vezes ao inventário da infraestrutura de serviços à saúde na área de influência.
A pesquisa complementar realizada neste trabalho indicou que quando o tema “avaliação de impactos à saúde” foi comentado por profissionais que não são da área de saúde no Brasil, diferentes conceitos de saúde foram utilizados de forma explícita e implícita. Alguns profissionais ligados ao processo de avaliação de impactos ambientais (AIA), na maior parte dos casos, associaram “impactos à saúde” com “exposição aos determinantes ambientais à saúde”:
“...A principal vantagem é tornar claro que os danos ao meio ambiente são fatores importantes no perfil epidemiológico de morbi-mortalidade da população brasileira.”
“...Falta compreensão da inter-relação entre degradação ambiental e desfechos na saúde.
Os artigos e teses brasileiros que abordam os impactos à saúde no processo de AIA apontaram que tem sido dada maior prioridade para entender os impactos dos projetos na infraestrutura de saúde e nos serviços de saúde, e que outros impactos relacionados aos determinantes sociais e a alguns determinantes ambientais da saúde teriam sido negligenciados.
A correlação entre os determinantes sociais da saúde (DSS) e as intervenções dos projetos não está ainda refletida de forma consistente na avaliação de impactos à saúde conduzida como parte dos Estudos de Impacto Ambiental (EIAs) e outros documentos do processo de AIA e do licenciamento ambiental no Brasil. Os profissionais de instituições financeiras, ao mencionar estudos desenvolvidos para atender aos seus requisitos socioambientais aplicados aos projetos, forneceram exemplos de estudos predominantemente associados aos determinantes ambientais à saúde. Por isso, os processos de AIA brasileiros que exploram associações dos DSS com os projetos parecem ser ainda minoria. Os potenciais impactos relacionados aos DSS identificados não são tratados com a mesma atenção e rigor do que outros impactos ambientais e em alguns casos são até ignorados.
Ações que podem eventualmente colaborar para reduzir esses problemas incluem a aproximação do Ministério da Saúde com o IBAMA, a articulação dos profissionais de saúde ambiental através da Conferência Nacional de Saúde Ambiental e seus desdobramentos, bem como os trabalhos da Comissão Nacional dos Determinantes Sociais à Saúde (CNDSS) em 2008, mas muitas outras ações são necessárias para ampliar o debate e incluir os impactos aos DSS na agenda atual da avaliação de impactos no Brasil.
A literatura internacional aponta que a AIS baseada em valores (democracia e participação, equidade) pode ser uma forma de superar as limitações sobre os conceitos mais restritos de saúde. No entanto, há autores que defendem que essa abordagem de AIS é ambiciosa e que questionam se ela influencia efetivamente as decisões fora da área de saúde (KRIEGER et al., 2010). Por esse motivo, um ponto de partida e de apoio necessários para introduzir a AIS no Brasil é levar em conta e incluir na discussão as diferentes visões políticas e conceitos sobre saúde, saúde ambiental e promoção da saúde dos profissionais e demais atores que poderão ser envolvidos com a avaliação de impactos à saúde. Os conceitos de saúde precisam ser explicitados para iniciar a busca de acordos sobre as abordagens de AIS que serão desenvolvidas no país.
Quanto ao próprio conceito de AIS, suas diferentes abordagens política, científica e metodológica afetam o modo como ela é conduzida e seus resultados, gerando discordâncias sobre o que é uma AIS (em contraposição a o que não é AIS), qual deveria ser o seu escopo e o que ela entrega. A maior parte da literatura e estudos estrangeiros revisados trata da AIS apoiada no modelo dos DSS e de equidade em saúde. Além disso, parece haver mais concordância do que discordância sobre as características mínimas e etapas ou passos essenciais de uma AIS: ser baseada em valores; ser uma avaliação prospectiva; contar com a participação de partes potencialmente afetadas e interessadas nas etapas de definição do escopo, de construção da linha de base, de avaliação dos impactos, de proposição das medidas de gestão e de monitoramento; abordar riscos e impactos positivos e negativos considerando determinantes ambientais e sociais à saúde; abordar a distribuição desigual dos impactos na população; e informar o processo de tomada de decisão (HARRIS ROXAS e HARRIS, 2011).
Os pesquisadores e profissionais brasileiros que responderam à pesquisa complementar, com raras exceções, desconhecem ou pouco conhecem a AIS. De forma semelhante a alguns trabalhos estrangeiros, houve casos nos quais os respondentes entendem ou associam a AIS a outras formas de avaliação de impactos à saúde, como por exemplo, os estudos de avaliação de riscos à saúde. Os respondentes também apontaram como AIS alguns estudos de avaliação de impactos retrospectivos (ex post), uma questão que parece ter sido superada entre a maior parte dos pesquisadores e praticantes estrangeiros.
Além do entendimento variado e muitas vezes desconhecimento sobre a AIS, os respondentes brasileiros colocaram também suas preocupações quanto à abordagem conceitual da AIS. Um dos pesquisadores acadêmicos (que participou de um treinamento de AIS no Brasil) registrou que a matriz teórica da prática lhe pareceu ...“despida de contextualização sócio-histórica e atravessada por um tecnicismo que não conseguiria transformar efetivamente os problemas de saúde coletiva”.
Outro pesquisador indicou suas preocupações sobre a não incorporação da variável econômica à avaliação de impactos à saúde, o que corroboraria para a dificuldade de aceitação de seus resultados. Profissionais da área de avaliação de impactos ambientais apontaram dúvidas sobre a necessidade de AIS, uma vez que todos os impactos à saúde relacionados a projetos já seriam ou poderiam ser abordados no EIA de forma mais detalhada.
Além dos diferentes conceitos descritos acima, é importante considerar também que profissionais e pesquisadores acadêmicos da área de saúde no Brasil utilizam o termo “avaliação de impactos” como sinônimo para os estudos de avaliação retrospectiva de planos, programas ou políticas na área de saúde (evaluation studies), o que pode contribuir para gerar ainda mais confusão conceitual ao introduzir no país a AIS.
Isso tudo indica que o conceito de AIS ainda não foi devidamente discutido entre os próprios profissionais e pesquisadores acadêmicos brasileiros da área de saúde, os demais profissionais e partes interessadas da avaliação de impactos.
7.2. AIS deve ser prospectiva, mas avaliações de impacto à saúde