A utilização de modelos de gesso como meio de avaliação das características oclusais do paciente apresenta limitações diagnósticas, privando o profissional das análises clínica e radiográfica. No entanto, este é o registro de estudo que, sozinho, reúne a maior quantidade de informações relacionadas ao diagnóstico e tratamento ortodôntico135. Além disso, tem-se demonstrado: 1) uma pobre associação entre as características oclusais observadas em modelos de estudo e a morfologia craniofacial avaliada em telerradiografias175 e 2) uma melhor predição dos resultados do tratamento ortodôntico por meio dos índices oclusais, obtidos dos modelos de gesso iniciais, do que pelas variáveis cefalométricas, medidas nas telerradiografias iniciais180. Somando-se a estes fatos, ACKERMAN; PROFFIT2 afirmaram que as decisões sobre a estética facial devem seguir o diagnóstico clínico ao invés do cefalométrico.
Deve-se também ressaltar que o objetivo do trabalho não é avaliar as alterações nas estruturas dentoesqueléticas e sim as alterações oclusais decorrentes dos protocolos de tratamento em uma e duas fases, situação na qual os modelos de gesso são indispensáveis. Além do mais não está em discussão o mérito de cada planejamento, mas sim os resultados oclusais proporcionados.
A utilização de índices oclusais que quantificam o desvio de uma determinada condição oclusal em relação à normalidade ao início e final do tratamento é uma metodologia de pesquisa freqüentemente utilizada para avaliar a eficácia das diversas possibilidades terapêuticas utilizadas no tratamento de uma mesma má oclusão152,159,161,177,183,218,269,301,302,316,324. Os parâmetros de normalidade adotados na maioria dos índices oclusais são baseados nas seis chaves de oclusão de ANDREWS20 que foram características encontradas em 120 modelos ortodônticos de indivíduos com oclusão normal não submetidos a tratamento ortodôntico. As seis chaves de oclusão de Andrews passaram a representar uma das mais valiosas características na obtenção de uma oclusão estática ideal.
Considerando que o principal objetivo deste trabalho foi comparar os resultados oclusais obtidos de dois diferentes protocolos de tratamento, os índices oclusais PAR e IPT foram selecionados dentre outros índices existentes na literatura pela comprovada validade em representar quantitativamente uma determinada condição oclusal, pela confiabilidade e reprodutibilidade dos resultados obtidos, por terem sido preconizados e largamente utilizados com o propósito de avaliar os resultados do tratamento ortodôntico e por serem de aplicação simples e objetiva119,129,158,159,161 152,177,183,218,269,301,302,316,324.
Além disso, os índices PAR e IPT possibilitam uma avaliação não apenas dos resultados do tratamento, mas também da severidade da má oclusão ao início do tratamento. Essas características permitiram verificar tanto a quantidade e o percentual de melhora obtidos em cada grupo ao final do tratamento, bem como avaliar a compatibilidade dos grupos quanto à severidade inicial da má oclusão25,35,86,159,259,260.
Com o intuito de obter um índice capaz de expressar o grau de eficiência do tratamento, o percentual de melhora, avaliado pelos índices PAR e IPT, foi relacionado ao tempo de tratamento. Este índice permitiu a mensuração de uma característica do tratamento que é a avaliação dos resultados alcançados em um determinado tempo e, sendo assim, verifica-
se que a eficiência do tratamento ortodôntico não está limitada apenas à qualidade de finalização56,154,156,316.
As principais diferenças entre os índices oclusais utilizados neste trabalho merecem ser discutidas. O índice PAR utilizado neste estudo não considera a presença de apinhamento ântero-inferior86. Esta condição poderia influenciar os resultados obtidos caso os grupos estudados diferissem quanto à necessidade de extrações no arco inferior, situação esta que não ocorreu em nenhum dos grupos estudados. A presença de rotações dentárias é avaliada também de forma diferente – enquanto no índice PAR é calculada a menor distância entre os pontos de contato de dentes adjacentes medidos paralelamente ao plano oclusal, no IPT é realizada uma contagem do número de dentes que se encontram deslocados ou girados (mais ou menos que 45°) em relação às suas posições ideais. Uma avaliação das linhas médias dentárias também é realizada pelo índice PAR, ao passo que o IPT não avalia este componente. No entanto, é na quantificação da relação ântero-posterior dos arcos dentários que reside a principal diferença entre estes dois índices. O índice IPT atribui à relação molar de Classe II uma constante numérica que deve ser adicionada a este índice, sendo que quanto maior a severidade da relação ântero-posterior existente entre os primeiros molares, maior será o valor desta constante. No índice PAR, a avaliação da severidade da discrepância ântero-posterior dos segmentos posteriores dos arcos baseia-se apenas na relação cúspide/embrasura, não importando se a oclusão entre os arcos é de Classe I, II ou III. Assim sendo, na região posterior é realizada uma avaliação da intercuspidação existente entre os dentes. Considerando que a obtenção de uma relação normal dos caninos é o objetivo de todo tratamento ortodôntico independente da relação ântero-posterior estabelecida na região posterior dos arcos49,158,159,178, o maior peso previsto neste índice é aplicado justamente à discrepância ântero-posterior presente na região anterior do arco (trespasse horizontal)86,259. Em que pese estas diferenças entre os dois índices oclusais utilizados, o teste de correlação de Pearson revelou uma
correlação positiva forte e estatisticamente significante entre os valores do índice PAR e IPT nas fases inicial e final (TABELA 18).
O alto coeficiente de correlação observado entre estes dois índices demonstrou que ambos apresentam características semelhantes para identificar os desvios da oclusão em relação à normalidade e as alterações oclusais decorrentes do tratamento ortodôntico (TABELA 18). Esta similaridade na capacidade de avaliação dos índices PAR e IPT também foi constatada quando os percentuais de melhora (% PAR; % IPT) retratados por estes índices mostraram-se semelhantes ao serem comparados por meio do teste t independente (TABELA 13).
A existência de diferenças entre os índices oclusais PAR e IPT demonstra que o conjunto de características oclusais analisadas por um índice difere em certo grau das relações oclusais avaliadas pelo outro. Dessa forma, parece razoável admitir que a associação dos índices oclusais PAR e IPT permitiu avaliar com um grau de sensibilidade semelhante um maior número de características oclusais, aumentando a confiabilidade dos resultados apresentados.
Sabendo que o índice oclusal obtido para cada modelo é o resultado de um somatório de escores que são atribuídos a diversas características oclusais, tais como trespasses horizontal e vertical, relação ântero-posterior, apinhamento, mordida cruzada e linha média129,259, fica extremamente difícil a identificação de qual componente do índice oclusal apresentou as maiores alterações com o tratamento. Além disso, os escores atribuídos a cada uma das características oclusais recebem pesos diferentes, tornando ainda mais difícil a identificação de qual componente do índice possui uma maior ou menor participação no somatório final do índice129,259. Considerando que os pesos aplicados aos componentes do índice PAR podem ser mais facilmente removidos do que aqueles incorporados ao índice IPT, o índice PAR, obtido no início e final do tratamento, foi desmembrado em seus diversos componentes a fim de se avaliar a real participação de cada característica oclusal no somatório final deste índice152. Em seguida, a fim de se identificar as características oclusais que mais diferenciavam os grupos no início e final
do tratamento, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney aos componentes do índice PAR (TABELAS 19 e 20). Para complementar esta investigação, os diversos componentes do índice PAR foram submetidos a uma análise de regressão linear múltipla a fim de se avaliar a influência de cada uma das características oclusais nos valores inicial e final do referido índice (TABELAS 21 e 22).
Admitindo-se que o tempo de tratamento é uma variável de grande importância na avaliação da eficiência dos protocolos de tratamento estudados, realizou-se uma análise de regressão linear múltipla a fim de se avaliar a influência de determinadas variáveis (ANB inicial, gênero, aparelho utilizado, idade inicial, relação molar, PAR inicial e PAR final) sobre o tempo total de tratamento (TABELA 23).