HELLER (1997), comentando sobre as variáveis aplicáveis a estudos de impacto de intervenções em saneamento, diz que a escolha de uma variável ou de um indicador, que reflita o estado de saúde de um grupo populacional, deve conciliar o compromisso entre a necessidade de efetivamente expressar a condição de saúde coletiva, por um lado, e a sua adequabilidade à pesquisa em questão, por meio de sua validade, de sua confiabilidade e de sua habilidade de representar o efeito da exposição, por outro.
Nos estudos de casos levantados por HELLER (1995), quando foram analisados 238 estudos sobre a avaliação da associação entre condições de saneamento e de saúde, verificou-se a maior freqüência do emprego da morbidade por enfermidades diarréicas como indicador de saúde nos estudos pesquisados.
Segundo BRISCOE et al. (1986), a morbidade por enfermidades diarréicas é adotada como indicador de saúde na avaliação de impactos de intervenções em saneamento, devido: a sua importância sobre a saúde pública; à validade e
confiabilidade dos instrumentos empregados na sua determinação; a sua capacidade de resposta à alteração nas condições de saneamento e o custo e exeqüibilidade demonstrados na sua determinação. Em relação à importância no âmbito da saúde pública, os autores dizem que as doenças diarréicas são a principal causa de morbidade em crianças nos países em desenvolvimento.
A diarréia é usualmente definida como a passagem de três ou mais movimentos intestinais líquidos, que assumem a forma do recipiente, em 24 horas. Um episódio de diarréia, por outro lado, é convencionalmente definido como aquele que se inicia no primeiro período de 24 horas, no qual se verifica a definição de diarréia, e termina no último dia anterior a pelo menos dois dias consecutivos, em que não ocorre o evento da definição (LIMA & GUERRANT, 1992 apud HELLER, 1997)5.
HELLER (1995) salienta que a diarréia constitui um sintoma de diversas etiologias diferentes, cada qual com seus respectivos fatores de risco. Entretanto, segundo o autor, o estudo das enfermidades diarréicas e seus determinantes tem sido habitual, dado a seu significado em termos de saúde pública e à possibilidade do desenvolvimento de estratégias comuns de controle para a diarréia, independente da etiologia.
Outros indicadores de saúde vêm sendo empregados nos estudos epidemiológicos de ações de saneamento, destacando-se o estado nutricional, nematóides intestinais, enfermidades oculares e enfermidades dermatológicas.
O estado nutricional é, provavelmente, o indicador mais simples do estado
5 LIMA, A. A. M., GUERRANT, R. L. Persistent diarrhea in children: epidemiology, risk factors,
pathophysiology, nutricional impact, and management. Epidemiologic Reviews, v.14, p. 222-242, 1992.
de saúde de uma população. O estado nutricional pode ser expresso por meio dos índices antropométricos: peso-por-idade, peso-por-altura e altura-por-idade. O peso- por-idade é a medida mais utilizada em estudos de coorte, nos quais são tomadas medidas repetitivas de uma criança em particular. Entretanto, o peso-por-idade tem a desvantagem de não distinguir entre uma má nutrição presente ou passada. Desta forma, para avaliações do estado nutricional em estudos seccionais o peso-por-altura deve ser utilizado como o indicador de diarréia recente e de desnutrição, enquanto a altura-por-idade, como o indicador do efeito cumulativo de desnutrição por um longo período (BRISCOE et al., 1986).
Uma das vantagens da utilização dos índices antropométricos é que eles constituem determinações objetivas (medidas do peso, altura e conhecimento da idade da criança), as quais independem de informações ou percepções da mãe, como no caso das doenças diarréicas. Contudo, devem ser tomados alguns cuidados especiais na avaliação das medidas antropométricas.
Segundo BRISCOE et al. (1986), os índices antropométricos mais comumente usados para avaliar o impacto sobre a saúde das condições de saneamento são a percentagem de crianças que estão abaixo 100% ou 90% dos níveis de referência de peso-por-altura e peso-por-idade. Os autores sugerem que, para as avaliações de intervenções em abastecimento de água e esgotamento sanitário, as medidas dos índices antropométricos sejam realizadas somente em crianças realmente desnutridas, a fim de aumentar a resposta da variável e que uma medida apropriada pode ser a prevalência de crianças que situam abaixo dois desvios-padrão, segundo o United Satates National Center for Health Statistics Reference Standards.
Ascaris e Trichurius, podem ser uma medida apropriada do impacto de intervenções em esgotamento sanitário, adotando-se como medida a prevalência da infecção ou, no caso que se deseje categorizar grupos diferenciados de indivíduos, a intensidade da infecção (BRISCOE et al., 1986).
O tracoma é uma doença infecciosa da conjuntiva e da córnea, causada pela Chlamydia trachomatis. Sua importância para a saúde pública está associada a hábitos de higiene inadequados. Segundo BRISCOE et al. (1986), o tracoma é um importante indicador na avaliação dos impactos advindos com a melhoria do abastecimento de água e de hábitos higiênicos. A variável recomendada é a medida da prevalência do tracoma inflamatório.
As doenças dermatológicas são comuns nos países em desenvolvimento, principalmente, entre crianças de 6 meses a 10 anos de idade. A epidemiologia das doenças de pele nos países em desenvolvimento não é bem conhecida, contudo, a melhoria do abastecimento de água e da prática de higiene pessoal são fatores preventivos de algumas enfermidades, principalmente, as escabioses. As piodermites, doenças de pele com casca, são causadas, em 75% dos casos, por bactérias, fungos, vírus ou parasitas. Nestas doenças, as moscas e mosquitos exercem um papel importante e os programas de saneamento podem reduzir os locais de criadouros destes insetos. A prevalência de piodermites é maior em crianças abaixo de 10 anos de idade e, excluindo as escabioses, varia de 10 a 35% (BRISCOE et al., 1986).