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O estudo da mortalidade materna no Brasil tem se baseado em metodologias diretas e indiretas, que utilizam variadas fontes de dados.

Estimativas indiretas geralmente baseiam-se em informações fornecidas por parentes próximos nas entrevistas censitárias e pesquisas domiciliares (FERREIRA, 1988; ALVES, 2000; LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000). A esse respeito, merece ser destacado o método que se fundamenta na sobrevivência das irmãs (BRASS et al., 1989). Este procedimento foi aplicado por Cardoso-Silveira et al. (1996) para análise da mortalidade materna em Sergipe. Os autores estimaram a RMM de 1982, com base em informações obtidas em 1994. A partir do número de irmãs adultas e de casos de óbitos no período gravídico-puerperal estimaram a RMM retrospectivamente. A desvantagem desse método é não oferecer dados recentes de mortalidade materna. Outra importante restrição é o pressuposto de que a fecundidade tenha sido constante nos anos anteriores ao inquérito, o que certamente não se aplica ao caso brasileiro. Por outro lado, a vantagem é o número amostral reduzido, pois uma única entrevista pode fornecer informações sobre a sobrevivência de todas as irmãs adultas (WHO; UNICEF, 1996; LAURENTI; MELLO- JORGE; GOTLIEB, 2000; VICTORA, 2001).

A PNDS (1996) coletou informações que permitem aplicar o método de sobrevivência das irmãs para estimar a mortalidade materna. Os dados básicos necessários para o cálculo da mortalidade materna por esse método são idade das irmãs sobreviventes; idade ao morrer daquelas que faleceram; época do falecimento; e parturição das irmãs que morreram. As RMM de cada grupo etário quinquenal são calculadas pelo quociente entre o número de óbitos e o número de pessoas-ano expostas à ocorrência. O resultado refere-se à proporção de irmãs mortas de causas maternas entre todas as entrevistadas. Com o pressuposto de que o risco de morte é igual para todas as irmãs, obtém-se uma estimativa da probabilidade de morte materna nos anos anteriores ao da realização do inquérito.

Outra metodologia, mais tradicional, que pode fornecer um indicador aproximado do risco de morte materna é a estimativa de mortalidade adulta, com base em informações de orfandade materna. A limitação principal deste método reside no fato de ser baseado em informações da sobrevivência de crianças órfãs, sem cobrir, portanto, as mortes maternas por aborto e nas quais o recém-nascido foi a óbito (FERREIRA, 1988). Resultados da aplicação deste método, no Brasil e regiões, na década de 1980, revelaram importante subenumeração das estatísticas oficiais, pois o indicador da mortalidade materna estimado com base na proporção de crianças órfãs superou em mais de cinco vezes o indicador oficial registrado para a região Nordeste (FERREIRA, 1988).

Vale destacar que até os anos 1990 a maioria dos estudos de base populacional desenvolvidos no país utilizaram dados primários obtidos nas DO, ou secundários, disponíveis em Anuários Estatísticos (GOFFI, 1966; CIARI JÚNIOR; ALMEIDA, 1972; SIQUEIRA et al., 1984; SIQUEIRA; TANAKA, 1986). Posteriormente é que informações fornecidas pelo Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC), do SUS, passaram a ser amplamente empregadas para estimativa da mortalidade materna. Entretanto, como nem todos os municípios brasileiros contam com um Comitê de Mortalidade Materna ou técnico da vigilância epidemiológica, o número oficial de mortes maternas ainda não corresponde ao real, sendo necessária a aplicação de fatores de correção ao total de óbitos oficiais, (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000; LUIZAGA et

Visando ampliar as análises epidemiológicas sobre as mortes maternas no país, o Sistema de Informações Hospitalares (SIH), que contém registros sobre internações nos hospitais públicos e conveniados integrantes da rede SUS, tem sido utilizado em combinação com o SIM e SINASC (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2000; ALMEIDA; BELTRÃO; LEITE, 2006; GOMES et al., 2006; SOUSA et al., 2007, SOUSA et al., 2006; LUIZAGA et al., 2010). Esse pareamento de estatísticas do SIM, SINASC e SIH em investigações de mortalidade materna é recente. Estudos metodológicos com objetivo de avaliar a aplicação do relacionamento destes bancos de dados em saúde contribuíram para elucidar a subenumeração das mortes por causas maternas (SOUSA et al., 2007; LUIZAGA et al., 2010) e identificar óbitos maternos presumíveis ou mascarados (ALMEIDA; BELTRÃO; LEITE, 2006; GOMES

et al., 2006). Entretanto, Sousa et al. (2007) relataram dificuldades de localização de

pares entre as referidas bases, evidenciando que, no país, as informações ainda são inconsistentes, haja vista que, tendo a maioria dos óbitos ocorrido em unidades hospitalares, esperava-se uma percentagem satisfatória de registros localizados. No SIM e SINASC foram identificados somente 46,5% das mortes maternas, e no relacionamento do SIM e SIH, apenas 55,2% (Sousa et al., 2007).

Uma abordagem metodológica considerada padrão ouro de estimativa de mortalidade materna é conhecida como Reproductive Age Mortality Survey (RAMOS) (WHO; UNICEF, 1996). Foi utilizada inicialmente por Laurenti et al. (1990a, 1990b) no município de São Paulo. Esse método envolve a busca e identificação de causas de óbitos de MIF, incluindo todas as possíveis fontes de informações, tais como registros hospitalares, relatórios de autópsias e entrevistas (com familiares, parteiras, coveiros e profissionais de saúde que atenderam a mulher). Pode ser utilizado tanto em regiões onde o registro civil é considerado bom, para averiguar possíveis erros de classificação, quanto naquelas onde as notificações de óbitos são falhas (WHO; UNICEF, 1996; BRASIL, 2006a; ALVES, 2007; BRASIL, 2010a). O MS tem adotado esse método para estimar o fator de correção do país (BRASIL, 2006b). A relação entre o número de mortes maternas obtido após investigação e o número original, declarado, possibilita a estimação dos valores a serem aplicados na correção da RMM (BRASIL, 2010a). Atualmente, tem- se utilizado no Brasil o fator 1,4 e nas regiões outros valores específicos, haja vista a

diversidade de cobertura das mortes maternas (LAURENTI; MELLO-JORGE; GOTLIEB, 2004).

A metodologia RAMOS foi utilizada em âmbito nacional (LAURENTI; MELLO- JORGE; GOTLIEB, 2004) e em algumas unidades federativas e municípios brasileiros, como no Paraná (SOARES et al., 1998; MARTINS; TANAKA, 2000; SOARES; AZEVEDO; WATANABE, 2008; SOARES et al., 2009), Pernambuco (ALBUQUERQUE et al., 1997; ALVES, 2007), Pará (MOTA; GAMA; THEME-FILHA, 2008), Uberlândia (REZENDE; MORELI; REZENDE, 2000) e Jundiaí (MATIAS et al., 2009).

As regiões mais desenvolvidas, como o Sudeste e Sul, possuem registros civis mais organizados e estruturados, e por isso têm melhores condições para elaborar as estatísticas. Em contrapartida, as regiões menos favorecidas têm uma captação precária de registros de mortes, o que torna o conhecimento da magnitude da mortalidade materna um problema (TANAKA; MITSUIKI, 1999). Em síntese, pode-se apreender que apesar do método RAMOS ser apontado como o mais adequado, a diversidade de cobertura de informações e sua disponibilidade em cada UF dificulta a sua aplicabilidade de forma homogênea no território brasileiro.