1. INNLEDNING
1.1 Diagnostisering
A redução do retinol sérico observado durante a infecção é uma condição integral da resposta de fase aguda, tal constatação é induzida não apenas pela infecção, mas também pelo dano tecidual traumático, como em cirurgias ou por condições inflamatórias crônicas (Figura 5) (BAUMANN; GAULDIE, 1994). Durante a resposta de fase aguda a síntese de proteínas de fase aguda negativa, como a Retinol Binding Protein (RBP), diminui; este fato interfere no controle homeostático do retinol contribuindo para reduzida concentração sérica do mesmo (ROSALES et al., 1996).
Figura 5 Efeitos de diferentes estágios de infecção subclínica na concentração plasmática de retinol (THURNHAM et al., 2003).
Em um estudo de metanálise que avaliou a prevalência da deficiência de vitamina A por meio da mensuração de alterações plasmáticas de retinol e proteínas de fase aguda associadas com infecções subclínicas ou convalescença, verificou-se que para todas as proteínas (α1- ácido- glicoproteína, α1-antiquimiotripsina, proteína C reativa ou amilóide A sérica), os valores de retinol foram mais altos em indivíduos com concentrações normais de tais proteínas, do que naqueles com concentrações elevadas das mesmas. As estimativas de redução sérica do retinol para as pessoas com infecção, em comparação com os indivíduos saudáveis, foram 13% (incubação), 24% (início da convalescência) e 11% (convalescência tardia) (THURNHAM et al., 2003). A análise de dados do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) revela que a média da concentração sérica de retinol foi significativamente mais
baixa em indivíduos com concentrações plasmáticas elevadas (> 10mg/dl) de proteína C reativa e que houve uma maior elevação dessa proteína com a idade, envolvendo principalmente indivíduos do sexo feminino (STEPHENSEN; GILDENGORIN, 2000). O mesmo autor afirma ainda que todas as proteínas de fase aguda não identificam, de forma equivalente, a interferência da resposta inflamatória aguda na avaliação do estado da vitamina A e, portanto, considera a escolha da PCR como uma um indicador aceitável para avaliar o status da mesma e, assim, evitar a classificação incorreta de estados carênciais desta vitamina.
De acordo com pesquisa de base populacional realizada por Wang et al. (2008), envolvendo mulheres idosas e de meia idade, foi observado que as mulheres obesas e fumantes tem um menor nível de concentração dos carotenoides plasmáticos, e que, especificamente, o - caroteno plasmático foi inversamente associado aos níveis de PCR. Além disso, ao observar a correspondência com fatores de risco cardiovascular e seus biomarcadores relacionados, não foi possível encontrar uma correlação uniforme para todos os carotenoides. Este fato ocorre em virtude, talvez, das diferenças na localização tecidual e nas propriedades antioxidantes dos mesmos.
Segundo Nanri, Moore e Kono (2007) elevado consumo de carotenoides e vitamina C, e não de vitamina E, parece reduzir o nível circulante de PCR-hs, assim como, o alto consumo de frutas e vegetais, provavelmente por exercer efeito anti-inflamatório. Ainda de acordo com o autor, estudos epidemiológicos, considerando fatores dietéticos e baixo grau de inflamação, são necessários para contribuir com o conhecimento sobre a influência dietética no desenvolvimento de doenças crônicas. Diversos estudos realizados com crianças e adultos apontam a relação, significativamente inversa, entre consumo de vitaminas antioxidantes e níveis séricos de proteína C reativa, assim como, concentrações séricas de substâncias pró-vitamina A e proteína C reativa circulante (ERLINGER et al., 2001; ESMAILLZADEH et al., 2006; FORD et al., 2003; SCHEURIG et al., 2008; WATZL et al., 2005).
Diante da limitação na utilização do nível de retinol sérico como preditor para avaliar os estoques de vitamina A - devido à forte influência da inflamação em seus níveis plasmáticos – recomenda-se que pesquisas direcionadas ao diagnóstico da deficiência de vitamina A devem incluir a análise da concentração sérica de marcadores inflamatórios de fase aguda, como a Proteína C Reativa, com a finalidade de possibilitar uma melhor expressão do estado vitamínico A (ESPE, 2007; THURNHAM et al., 2003).
3 MATERIAL E MÉTODO
3.1 Caracterização do estudo
Trata-se de um estudo de base populacional, de corte transversal, realizado nos cinco Distritos Sanitários do município de João Pessoa / PB, delimitado pela Secretaria de Saúde do Município. A pesquisa foi conduzida no período de julho de 2008 à janeiro de 2010.
O presente trabalho constitui um subprojeto inserido em um projeto intitulado: “Primeiro diagnóstico e intervenção da situação alimentar, nutricional e das doenças não transmissíveis mais prevalentes da população do município de João Pessoa/PB” (IDISANDNT). Este estudo tem como entidade proponente a Universidade Federal da Paraíba (UFPB), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Nutrição, em parceria com a Prefeitura Municipal de João Pessoa, Secretaria de Saúde do Estado/Núcleo de Ciência e Tecnologia e Núcleo Interdisciplinar de Estudos em Saúde e Nutrição. Os órgãos de apoio financeiro são: o Conselho Nacional de Pesquisa / CNPq, Ministério da Saúde e Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado da Paraíba/FAPESQ-PB.
3.2 População e Amostra
Para a realização do IDISANDNT/PB, mais recente estudo de base populacional realizado em João Pessoa, fez-se uma amostragem para o município utilizando informações fornecidas pela Prefeitura Municipal. Utilizou-se fontes de informações como mapas do município, conhecimentos referentes ao número de quadras por bairro e o número de Imposto Predial e Territorial Urbano (IPTU’s) (Figuras 6 e 7).
Figura 6 Mapa do município de João Pessoa dividido em cinco Distritos Sanitários (Prefeitura Municipal de João Pessoa-PB).
Figura 7 Mapa utilizado no sorteio de quadras, João Pessoa – PB (Prefeitura Municipal de João Pessoa-PB).
O cálculo da casuística foi baseado em uma amostragem estratificada (COCHRAN, 1977) representativa da população da cidade de João Pessoa. Utilizou-se este método devido à presença de heterogeneidade sobre a variável renda, refletida sobre as quadras. A estratificação por renda foi utilizada partindo-se da premissa que existe relação entre renda, prevalência de doenças e nutrição (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2008). A informação sobre a classificação por renda dos bairros do município foi obtida por meio do IBGE. O critério utilizado para a estratificação foi:
Quadro 1 Critério para estratificação (IDISANDNT/PB, 2008-2009).
A estratificação feita por bairro resultou em dez estratos por renda (Quadro 2), supondo teoricamente homogeneidade entre os mesmos. Não houve nenhum bairro de alta renda com comunidades grandes, diminuído assim um estrato, mas foi necessário nomear mais dois estratos de renda para bairros que não se enquadravam nos nove mencionados anteriormente. Após a estratificação foi calculado o tamanho da amostra (Quadro 3).
O total de bairros visitados que corresponderam aos cinco Distritos Sanitários do município de João Pessoa foi de 61 totalizando 8206 quadras. Destas, utilizando-se o software R, foram sorteadas aleatoriamente 257 quadras para serem visitadas, as quais compreenderam 722 domicílios (Figura 8). Após a conclusão da amostragem, as quadras foram sorteadas aleatoriamente com o auxílio de mapas, gerando números aleatórios com distribuição uniforme. A quadra sorteada serviu de referência para a seleção dos domicílios a serem visitados, os quais foram definidos por sorteio com o auxílio de instrumentos de aleatoriedade (dados e moedas).
CRITÉRIO PARA ESTRATIFICAÇÃO
Bairro de baixa renda com comunidades pequenas Bairro de baixa renda com comunidades grandes
Bairro de baixa renda sem comunidades Bairro de média renda com comunidades pequenas
Bairro de média renda com comunidades grandes Bairro de média renda sem comunidades Bairro de alta renda com comunidades pequenas
Bairro de alta renda com comunidades grandes Bairro de alta renda sem comunidades
Aplicou-se uma amostragem sistemática para calcular qual seria a razão utilizada para a escolha das residências a serem visitadas na quadra. O fator de sistematização encontrado foi sete, de forma que, sorteada e visitada a primeira casa de uma quadra, as restantes seriam visitadas após cada sete casas.
Quadro 2 Estratificação dos bairros por renda (IDISANDNT/PB, 2008-2009).
Quadro 3 Cálculo do tamanho da amostra (IDISANDNT/PB, 2008-2009). ESTRATO N0 DE BAIRROS N0 DE
QUADRAS MÉDIA DESVIO PADRÃO
1 13 1269 97,6154 62,5220 2 5 610 122,0000 34,0470 3 9 990 110,0000 71,8579 4 9 1398 155,3333 70,7547 5 2 1280 640,0000 77,0000 6 9 933 103,6667 53,7417 7 4 91 120,7500 53,1594 8 5 1081 216,2000 89,4257 9 2 107 53,5000 49,4419 10 2 187 93,5000 32,5000 BAIRROS MÉDIA Sh (Nh*Sh)2 No Wh Nh 13 97,6154 62,5220 79340,47314 268,6875096 0,152194771 41 5 122,0000 34,0470 20768,68604 0,073159031 20 9 110,0000 71,8579 71139,30559 0,118733509 32 9 155,3333 70,7547 98915,01775 0,167666107 46 2 640,0000 77,0000 98560,0000 Fi 0,153514032 42 9 103,6667 53,7417 50141,02798 0,032224455 0,111897337 31 4 120,7500 53,1594 25675,9905 0,057927561 16 5 216,2000 89,4257 96669,20696 0,129647397 35 2 53,5000 49,4419 5290,281703 0,012832814 4 2 93,5000 32,5000 6077,50000 0,022427441 7 60 3,05342E+11 Soma 269 274
Figura 8 Diagrama dos cálculos para definição da amostra dos cinco distritos do município de João Pessoa (IDISANDNT/PB, 2008-2009).
9 bairros 8 bairros 11 bairros 12 bairros 21 bairros
Classificados em 10 extratos de renda
1.822 quadras 1.260 quadras 2.170 quadras 918 quadras 2.036 quadras
28 quadras sorteadas de forma aleatória 90 domicílios sorteados de forma aleatória 65 quadras sorteadas de forma aleatória 164 domicílios sorteados de forma aleatória 61 quadras sorteadas de forma aleatória 166 domicílios sorteados de forma aleatória 40 quadras sorteadas de forma aleatória 123 domicílios sorteados de forma aleatória 63 quadras sorteadas de forma aleatória 179 domicílios sorteados de forma aleatória 54 idosos sorteados e avaliados nas residências sorteadas 49 idosos apresentaram dados completos 33 idosos sorteados e avaliados nas residências sorteadas 43 idosos sorteados e avaliados nas residências sorteadas 31idosos sorteados e avaliados nas residências sorteadas 51 idosos sorteados e avaliados nas residências sorteadas 41 idosos apresentaram dados completos 26 idosos apresentaram dados completos 24 idosos apresentaram dados completos 36 idosos apresentaram dados completos Distrito I Distrito II Distrito III Distrito IV Distrito V
Total de indivíduos encontrados nos domicílios sorteados = 2030 (260 idosos)
Total de idosos sorteados = 212
5 idosos não completaram os dados dietéticos /bioquímicos 2 idosos não completaram os dados bioquímicos 5 idosos não completaram os dados dietéticos 9 idosos não completaram os dados dietéticos/ bioquímicos 15 idosos não completaram os dados dietéticos/ bioquímicos
Totalizando 176 indivíduos idosos finais PERDAS = 36
Total de indivíduos sorteados = 1209
5 idosos não completaram os dados dietéticos /bioquímicos 2 idosos não completaram os dados bioquímicos 5 idosos não completaram os dados dietéticos 9 idosos não completaram os dados dietéticos/ bioquímicos 15 idosos não completaram os dados dietéticos/ bioquímicos
Ao considerar a população total do município de João Pessoa e sua distribuição por faixa etária em percentual que é de 9,12%, segundo o Instituto de Desenvolvimento Municipal e Estadual (IDEME, 2008) para a população idosa, encontrou-se, com base na metodologia da amostragem estratificada utilizada neste estudo, 12,81% de idosos após o sorteio dos domicílios e 14,56% após o sorteio quando mais de um idoso residiam na residência sorteada. Portanto, mesmo considerando as perdas a representatividade da amostra foi mantida ao se reportar ao total de indivíduos avaliados no presente trabalho.
3.2.1 Critérios de inclusão
Idosos com idade ≥ 60 anos;
Indivíduos idosos portadores ou não de doenças crônico-degenerativas; Indivíduos idosos de diferentes condições socioeconômicas;
Indivíduos idosos usuários ou não de medicamentos;
Idosos que apresentem ou não os hábitos de vida abaixo discriminados; - Sedentarismo
- tabagismo
- Consumo de álcool
3.2.2 Critérios de exclusão
Idosos com distúrbios neurológicos;
Idosos usuários de suplementos vitamínicos A e carotenos; Indivíduos que não aceitaram realizar a punção sanguínea;
3.3 Coleta de Dados
As visitas domiciliares e aplicação dos questionários da pesquisa foram realizadas por equipes de pesquisadores coordenadas por mestrandos do PPGCN da UFPB e compostas por graduandos do Departamento de Nutrição da UFPB e de outras universidades particulares do município, devidamente treinados no início da coleta de dados e após a realização do estudo piloto. Em cada distrito, os bairros e suas respectivas quadras eram distribuídos de maneira uniforme entre os grupos de mestrandas da pesquisa que monitoravam todas as atividades de campo. As equipes treinadas, após reconhecerem a quadra sorteada, foram instruídas a sortear o domicílio a ser visitado, com auxílio de dados de jogo. Isto se deu da seguinte forma: numerou- se, de forma imaginária, a casa da esquina da quadra, atribuindo os números 1 e 2; a casa à
direita da esquina os números 3 e 4; e a casa à esquerda da esquina os números 5 e 6. Em seguida, jogou-se o dado, o número sorteado correspondeu à casa que foi visitada primeiramente (Figura 9).
Figura 9 Esquema de sorteio aleatório de casas (IDISANDNT/PB, 2008-2009).
A coleta de dados foi realizada nos domicílios contemplados pelo método estatístico utilizado para definição das quadras representativas do município de João Pessoa, conforme descrito anteriormente. As informações foram obtidas junto às famílias visitadas por meio de questionários, compreendendo as características epidemiológicas socioeconômicas, demográficas, antropométricas e alimentares (ANEXO A).
O protocolo de pesquisa do projeto PDISANDNT/PB, ao qual está vinculado o presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da UFPB, sob o protocolo nº 0493, segundo as normas éticas para pesquisa envolvendo seres humanos, presentes na resolução 196/96 do Conselho Nacional da Saúde. Cada indivíduo foi aclarado em relação ao “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido” como participante deste estudo e foram devidamente elucidados sobre o sigilo e anonimato, portanto, todo indivíduo consentiu participar da pesquisa mediante assinatura do referido termo (APÊNDICE).
No domicílio sorteado, após o contato com a família do idoso, ao término da aplicação dos questionários e da avaliação nutricional, o pesquisador responsável entrava em contato com o indivíduo para viabilizar as análises bioquímicas. Caso houvesse mais de um idoso no domicílio sorteava-se com instrumento de aleatoriedade (moeda) o participante da pesquisa, com o qual seriam realizados os exames. As coletas das amostras sanguíneas foram realizadas em domicílio com a equipe do projeto, composta por profissionais de nível superior (enfermeiras),
devidamente treinadas para a realização dos procedimentos, sempre acompanhadas do mestrando responsável pela equipe que identificou a residência do idoso.
Após a coleta das amostras de sangue, as mesmas foram adequadamente encaminhadas para o Centro de Investigação em Micronutrientes (CIMICRON), em seguida ao Laboratório de Análises Clinícas do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW) da UFPB e ao laboratório Roseanne Dore Soares, com o objetivo de viabilizar as análises bioquímicas da vitamina A e Proteína C-Reativa. O esquema do trabalho de campo pode ser observado no fluxograma a seguir.
FLUXOGRAMA DO TRABALHO DE CAMPO
Figura 10 Fluxograma do trabalho de campo realizado no município de João Pessoa-PB (IDISANDNT/PB, 2008-2009).
AMOSTRA REPRESENTATIVA DA POPULAÇÃO DA CIDADE DE JOÃO PESSOA - PB
QUESTINÁRIO DEMOGRÁFICO E SOCIOECONÔMICO QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO DAS FAMÍLIAS
QUESTIONÁRIO DE FREQUENCIA DE CONSUMO ALIMENTAR AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
SELEÇÃO DA AMOSTRA DOS IDOSOS NOS DOMICÍLIOS VISITADOS
CENTRO DE INVESTIGAÇÕES EM MICRONUTRIENTES (CIMICRON) DETERMINAÇÃO DOS NÍVEIS DE RETINOL
LAB. DE ANÁLISES CLÍNICAS DO HULW/ LAB. DE
PESQUISAS MÉDICAS ROSEANNE D. SOARES ANÁLISE DA PROTEÍNA C- REATIVA (PCR)
SELEÇÃO ALEATÓRIA DAS QUADRAS E DOMICÍLIOS
AGENDAMENTO COM OS IDOSOS E COM ENFERMEIRA PESQUISADORA PARA COLETA DE AMOSTRA SANGUÍNEA
LABORATÓRIO DE SAÚDE PÚBLICA (PROCESSO DE CENTRIFUGAÇÃO) PUNÇÃO SANGUÍNEA EM JEJUM NO DOMICÍLIO
3.4 Avaliação Antropométrica
3.4.1 Peso
Para a mensuração do peso, foi utilizada uma balança digital eletrônica, da marca PLENNA, modelo Lumina mea 02550, com capacidade de até 150kg e precisão de 100g.
Os idosos foram pesados, em triplicata, descalços, sem objetos nas mãos ou bolsos, e sem adornos na cabeça, posicionados no centro da balança, com o mínimo de roupa possível, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2008).
3.4.2 Altura
A altura dos idosos foi determinada com fita métrica (2,00 metros) com precisão de 1mm e exatidão de 0,5 cm. A fita foi afixada na parede e os idosos colocados em posição ereta no centro do equipamento, descalços, com a cabeça livre de adereços, com os membros superiores pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede, em apnéia respiratória e com olhar frontal (KAC; SICHIERI; GIGANTE, 2008).
3.4.3 Altura do joelho
Em idosos acamados ou com dificuldades de deambular, a altura foi estimada realizando a medida do comprimento entre o calcanhar e a superfície anterior da perna na altura do joelho, flexionado em ângulo de 90º, utilizando fita inelástica inextensível. Foi aplicada a fórmula da altura do joelho definida por Chumlea, 1985.
AJ (Sexo masculino)= 64,19 – (0,04 Idade) + (2,02 AJ)