Determination of Minimum Conveying Velocity

Nos Estados Unidos da América as doenças glomerulares são a terceira causa mais importante de IRCT e estão presentes em 10% dos pacientes em diálise (SALIFU et al., 2003).

As doenças glomerulares são decorrentes de lesões nos glomérulos, que podem levar à insuficiência renal aguda ou crônica. A origem dos processos que levam à lesão renal pode ser diferente. Os mecanismos histopatológicos da lesão glomerular também podem variar, apesar de guardarem certas características comuns (APPEL, 1998).

As doenças glomerulares crônicas são caracterizadas pela fibrose glomerular e tubulointersticial irreversível e progressiva que leva à DRC, com posterior redução do RFG e retenção de toxinas urêmicas (SALIFU et al., 2003).

A destruição do parênquima renal desde a lesão inicial reduz o RFG levando à hipertrofia e hiperfiltração dos néfrons remanescentes, desencadeando hipertensão intraglomerular, que leva à glomeruloesclerose e perda de mais néfrons. A redução do RFG leva à azotemia; redução da produção de eritropoetina e subseqüente anemia; redução da produção de vitamina D-3 e subseqüentes hipocalcemia, hiperparatireoidismo secundário, hiperfosfatemia e osteodistrofia renal; redução da excreção de ácido, potássio, sódio e água, causando acidose, hiperpotassemia, hipertensão e edema; e disfunção plaquetária com subseqüente tendência às hemorragias (SALIFU et al., 2003).

Os achados clínicos mais precoces nas doenças glomerulares são a hematúria e a proteinúria, que pode ser superior a 3,5 g/24 horas, caracterizando desta forma a síndrome nefrótica. A investigação clínica inicial deve estar direcionada para o esclarecimento da causa da proteinúria, que pode ser primária (idiopática) ou secundária a uma doença sistêmica (APPEL, 1998).

As doenças glomerulares primárias são geralmente reconhecidas pelos mecanismos histopatológicos envolvidos na lesão renal. Podem ocorrer as chamadas doenças por lesão mínima, a glomeruloesclerose focal segmentar, a nefropatia membranosa, a glomerulonefrite membranoproliferativa e a nefropatia por IgA (Doença de Berger) (APPEL, 1998; SALIFU et al., 2003).

O tratamento das doenças glomerulares primárias tem o objetivo de reduzir a progressão para a IRC, envolvendo o tratamento das comorbidades, como a anemia e a hipocalcemia, antes de ser empregada a terapia de substituição renal. A pressão arterial em pacientes com proteinúria acima de 1 g/24 horas deve ser menor do que 125/75 mmHg, e pode ser obtida através do tratamento farmacológico da hipertensão. O tratamento das comorbidades segue as mesmas diretrizes das comorbidades da IRC (SALIFU et al., 2003). Nestes pacientes, para alcançar a remissão da lesão glomerular, são empregados fármacos corticoesteróides como a metilprednisolona e a prednisona e imunossupressores como a ciclofosfamida, a ciclosporina, a azatioprina e o micofenolato mofetil (APPEL, 1998).

Nos casos de doenças glomerulares secundárias, terapias específicas direcionadas ao controle da enfermidade sistêmica devem ser implementadas. Entre

várias doenças sistêmicas que podem resultar em acometimento glomerular estão as vasculites, o lupus eritematoso sistêmico e a nefrite lúpica (SALIFU et al., 2003).

Várias manifestações clínicas do LES estão relacionadas com os auto- anticorpos (anticorpos contra antígenos celulares e nucleares endógenos). O exemplo clássico é a glomerulonefrite proliferativa difusa, na qual imunocomplexos consistindo em antígenos nucleares (principalmente o DNA), fatores do complemento e anticorpos antinucleares (principalmente antiDNA), que se formam na circulação ou in situ, se depositam na membrana basal glomerular. O sistema do complemento é então ativado e fatores quimiotáticos são gerados, resultando na atração e infiltração de leucócitos, que irão fagocitar os imunocomplexos, liberando mediadores que tendem a perpetuar a inflamação glomerular. Com a contínua deposição de imunocomplexos ocorre inflamação crônica que pode levar à perda da função renal. Entre as manifestações clínicas renais que podem ser observadas em pacientes com LES, conhecidas como nefrite lúpica, há também a glomerulonefrite membranosa, a membranoproliferativa e a mesangial, com patogenia semelhante à da glomerulonefrite proliferativa difusa, além da nefrite mesangial. O acometimento renal pode progredir com transformações degenerativas tubulares (SCHUR, 1998).

A nefrite lúpica pode ocorrer em aproximadamente 50% dos pacientes com LES sendo caracterizada por anormalidades funcionais e urinárias, com elevada morbi-mortalidade. Podem ser observados aumentos da creatinina e uréia séricas, diminuição do RFG, proteinúria, oligúria, edema e infecções do trato urinário (SCHUR, 1998).

O tratamento do LES deve ser individualizado, mas o objetivo principal deve ser manter as funções orgânicas, prevenindo danos maiores. O paciente deve praticar atividade física, evitar exposição solar e evitar o uso de medicamentos que podem exacerbar o lupus, tais como penicilinas e sulfonamidas. No caso específico da nefrite lúpica o tratamento tem o objetivo de prevenir a deterioração da função renal. Para a glomerulonefrite focal ou mesangial é empregada uma dose de 30 mg ao dia de prednisona por um curto período. Para a glomerulonefrite proliferativa difusa usa-se, geralmente 1 mg de prednisona por quilograma de peso. Em caso de disfunção renal (creatinina sérica maior que 1,2 mg/dL) deve ser adicionado um imunossupressor, como a azatioprina (50 a 200 mg/dia) ou ciclofosfamida. A ciclofosfamida vem sendo empregada via intravenosa uma vez por mês durante 6 meses e depois uma dose a cada 3 meses por 24 meses, na dose de 0,5 a 1,0 g/1,7

m2 de superfície corporal. A glomerulonefrite membranosa aguda responde a altas doses de prednisona associada ao tratamento imunossupressor. A hipertensão deve ser tratada com IECA e diuréticos (SCHUR, 1998).

A prednisona é um glicocorticóide sintético que mimetiza ações do cortisol endógeno. Exerce potente efeito antiinflamatório, estimulando a biossíntese da proteína lipomodulina que, por sua vez, inibe a ação enzimática da fosfolipase A2. Deste modo é impedida a liberação do ácido araquidônico e, em conseqüência, não se formam os seus metabólitos, como as prostaglandinas, os tromboxanos e os leucotrienos, mediadores da inflamação. Acredita-se que a prednisona seja capaz de diminuir o deslocamento de neutrófilos e monócitos para áreas inflamatórias; estabilizar lisossomos monocitários, diminuindo assim a digestão de antígenos e sua apresentação pelos macrófagos; alterar a produção de interleucina 1 (IL-1); e induzir a morte celular de linfócitos. Este fármaco inibe múltiplos sítios do sistema imunitário, interferindo tanto na imunidade humoral quanto na celular. Acredita-se que seus intensos efeitos em doenças da imunidade resultam mais do bloqueio da resposta inflamatória do que da inibição da resposta imunitária. As principais reações adversas à prednisona são decorrentes do uso crônico, tais como a insuficiência adrenocortical (quando o fármaco é retirado), atrofia muscular, osteoporose, infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, catarata, glaucoma, Síndrome de Cushing iatrogênica, náuseas, vômitos, hiperglicemia, úlceras pépticas, disfunção do sistema nervoso central, efeitos dermatológicos e hipercolesterolemia. A ciclosporina compete com a prednisona pelo metabolismo hepático e a administração concomitante dos fármacos deve ser feita com ajuste de dose, para evitar exacerbação de efeitos tóxicos. Quando em uso crônico, a prednisona deve ser tomada uma vez ao dia às 8 horas (KALIL, 1996; AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2000; FERREIRA; WANNMACHER, 2002; KAUFMAN et al., 2004).

A azatioprina é um dos mais antigos fármacos imunossupressores, em uso há mais de 25 anos. Trata-se de um pró-fármaco convertido, in vivo, em 6- mercaptopurina (6-MP), que é metabolizada, em seguida em compostos farmacologicamente ativos conhecidos como nucleotídeos 6-tioguanina (6-TGN) (ARMSTRONG; OELLERICH, 2001). O mecanismo exato de ação da azatioprina não está completamente elucidado. Considerada um antagonista do metabolismo das purinas, inibe a síntese de DNA e RNA ao ser incorporada aos ácidos nucléicos

resultando em quebra de cromossomos ou síntese de proteínas aberrantes, inibe a mitose e interfere em todo o metabolismo celular. A principal reação adversa à azatioprina é a depressão da medula óssea, que resulta em leucopenia, anemia e trombocitopenia. Outras reações incluem efeitos hepatotóxicos, efeitos gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarréia, esofagites, ulcerações da mucosa oral, infecções, além de retinopatia, edema pulmonar e reações de hipersensibilidade. A interação medicamentosa mais importante é com o alopurinol, pois está relacionada à inibição da principal via metabólica da azatioprina, o metabolismo oxidativo da mercaptopurina pela xantina oxidase, que leva ao aumento dos efeitos mielotóxicos do fármaco. A monitoração do tratamento deve ser feita através de hemogramas freqüentes e avaliações da função hepática (RAOFI et al., 1999; AMERICAN SOCIETY OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 2000).