Design and evaluation of management strategies

A possível relação entre o trabalho de A. e seu processo de adoecimento pode ser percebida pelas condições de vida que marcaram sua infância, levando-a a iniciar no trabalho doméstico aos 7 anos, e acabando por determinar em boa medida, as condições em que viveria ao longo de sua vida, conforme o exposto a seguir. Ao ser questionada sobre quando procurou um serviço de saúde e o que sentia, sua resposta foi elucidativa nesse ponto:

Eu procurava, eu não sabia o que eu tinha, né? Eu fiquei tão ruim ao ponto de não aguentar mais trabalhar (silêncio). Era uma coisa horrível, cabeça, não dormia. Isso vem desde os 15 anos, acho que da

infância. Eu não tive infância. Fui trabalhar muito criança. Eu trabalhava de doméstica desde os 7 anos. Desde (Governador) Valadares comecei a trabalhar pra ajudar em casa. A gente tinha que ir porque

mandavam. A gente tinha de ir. Não é porque a gente queria. Necessidade da família mesmo (voz embargada)... Eu era muito criança. E daí eu fui trabalhando. Depois eu saí, fui pra longe, às vezes, ficava

a semana toda. Não tinha carinho de pai, nem de mãe (silêncio, chora). Sobre as condições desse trabalho, A. foi bem clara:

Nessa época ninguém registrava (carteira de trabalho). A gente era igual escravo, a gente era igual

escravo, igual escravo. Tinha que fazer o que eles mandavam. Era lavar roupa, era tudo, tudo. Cuidava de menino, se não cuidava, falavam que iam me bater. Era assim.

Questionada se já havia sido agredida por algum patrão, respondeu: “Uma sim, os filhos também. Eu tinha vontade de brincar...”. Como A. trabalhava, não foi para a escola quando criança. Nessa época, por volta de 1965, no interior de Minas Gerais, era comum as crianças começarem a frequentar a escola pública aos 7 anos, quando iniciavam a primeira série do, então, denominado ensino primário. Mas com essa idade, A. foi trabalhar na casa de uma prima de seus pais, para ajudar no sustento da casa. Quando adolescente, passou a frequentar o Movimento Brasileiro de Alfabetização (Mobral), o suficiente para aprender a ler e a escrever: “Eu fui pro Mobral, mas eu dormia. Era à noite. Eu trabalhava de dia e chegava lá e dormia.” Quando tinha 14 anos, A. começou a namorar, o que acabou interferindo também nos seus estudos:

Eu comecei a querer aprender um pouquinho, mas eu saí. Arrumei um namorado, fiquei interessada, não tinha nem 15 anos, comecei a interessar por ele. A gente, ele ficava muito em cima de mim. A minha mãe gostou muito dele, queria que eu casasse com ele. Mas eu não queria. Eu ia terminar o noivado. Estava trabalhando em casa de família, ainda, nessa época. Ele falou que se eu não casasse, que ele ia me matar. Ou, eu ia ser dele, ou, não ia ser de mais ninguém. Ele mexia comigo (fazia sexo). Eu era muito criança, não

podia falar (chora). Tinha nem 15 anos... Minha mãe falou que se eu não casasse, não sairia pra lugar

nenhum. Eu não saía, era só trabalhar mesmo. Eu, com medo, não falei pro meu pai. Essas pessoas muito severas, meu pai. Não podia nem pegar na mão, nessa época. Ele não deixava, até me bateu uma vez. Aí casei, casei grávida do primeiro filho. Ele não me deixava sossegada, que eu não ia ser de mais ninguém. Casei e foi só sofrimento. Só sofrimento.

A. relatou ter ficado 26 anos casada com este homem. O primeiro filho morreu aos 2 meses de idade. O breve momento de infância que relatou ter vivido, foi após a morte desse filho:

Depois que eu casei e meu filho morreu, ele morreu com 2 meses, é que eu fui brincar. Dezesseis anos. Brincava igual menino na rua, com os meninos em frente à casa que eu morava, jogava bola, brincava de pique. Aí, que eu fui brincar, depois de casar. Era uma coisa que não tinha maldade. Eu não tinha.

No entanto, como o ex-marido sempre estava desempregado, e com os outros quatro filhos que foram nascendo, A. retornou ao trabalho de empregada doméstica: “Ele (o ex-marido) saía, chegava de madrugada, desempregado, não tinha nem o que comer. Então, desde que eu casei... (chora)”.

Conforme foi exposto, havia cerca de 33 anos que A. e sua família migraram para essa cidade da Região Metropolitana de BH, tendo seus dois filhos mais novos nascidos nessa cidade. Como o ex-marido tinha dificuldade de manter-se empregado, A. passou a trabalhar em diversas casas de família, muitas vezes sendo ajudada por uma das filhas, possivelmente, a mais velha, que viria a se tornar empregada doméstica também.

O casamento foi marcado pela violência. Além de ameaças constantes de agressão e de morte, A. afirmou ter sido agredida fisicamente duas vezes pelo ex-marido. Revelou, ainda, que o ex-marido sugeria-lhe práticas sexuais, com as quais não concordava, o que provocava mais violência psicológica. Também revelou, com intenso sofrimento, que ele abusava sexualmente das filhas. Em uma ocasião, presenciou quando ele tocava os seios da filha mais nova, que tinha 13 anos na época. Depois, as outras duas filhas revelaram-lhe que havia muito tempo, elas se vigiavam, evitando ficarem sozinhas perto do pai. A. não denunciou o marido, por receio que ele pudesse ser morto, se fosse preso. Segundo A., quando adoeceu, ele a abandonou por ter outra companheira. O abandono e as preocupações com o sustento dos filhos, ainda adolescentes, agravaram, inicialmente, sua situação:

Aí, ele, graças a Deus, foi embora de casa. Mesmo assim, parece que a gente, não queria separar, não era porque eu gostava dele não, entendeu? Não sei, parece que era medo de enfrentar as coisas, eu tava muito doente, depressão muito forte.

Paralelamente a essas vivências, A. seguia com seu trabalho como empregada doméstica. Ficou 26 anos na casa de um casal de idosos. No primeiro ano, trabalhava três vezes por

semana nesta casa e em outros dois lugares, como zeladora de uma igreja e como empregada doméstica em outra casa, sendo ajudada por uma das filhas. Todos os três trabalhos eram informais. Neste período, não acumulava a função de cuidadora, pois ambos os idosos estavam bem de saúde. No segundo ano, com o adoecimento da senhora da casa, passou a dedicar-se integralmente a esse trabalho, acumulando a função de cuidar da idosa – dava-lhe banho, os remédios, acompanhava ao médico e nas internações. Com a morte da idosa, cerca de um ano depois, A. assumiu o cuidado de todo serviço da casa e, com o passar dos anos, também passou a cuidar do idoso, que foi adoecendo e debilitando-se.

Sobre suas atividades de trabalho, relatou que fazia a arrumação da casa, as compras de supermercado, cozinhava, lavava e passava as roupas, além dos cuidados com o idoso, como dar o banho, os remédios e administrar os tratamentos, conforme a necessidade (cuidar das feridas que teve, por exemplo). Iniciava a jornada de trabalho por volta das 7h.30min. e não tinha horário certo para ir embora. Nos períodos de maior debilidade do idoso, dormia no trabalho até três vezes por semana. Quando isso acontecia, o idoso pagava-lhe um pouco a mais no seu salário mensal. Não tinha folga semanal. Como morava perto da casa do patrão, aos domingos, fazia seu almoço e jantar. Relatou, ainda, que o idoso comprava-lhe as férias. Assim, em 26 anos de trabalho, afirmou ter tirado férias apenas uma vez: “Eu só tirei férias uma vez porque fiz cirurgia nas pernas. Aí, minha filha ficou no meu lugar.” Ainda assim, como vimos, as férias foram por um motivo de saúde, não para o devido e necessário descanso.

Outro ponto que merece destaque é o relato de que, mesmo durante a noite ou quando estava de atestado, A. era chamada para cuidar do idoso. Era comum, o patrão telefonar quando estava com dor e também quando foi assaltado: “Aí, ele (o ladrão) entrou lá e ele (o idoso) chamou eu para ir lá. Tudo ele chamava era eu. Eu tava em casa, dormindo, meia noite, tinha de sair correndo”. Quando A. teve um atestado de dez dias, devido um problema na coluna, avisou aos filhos do patrão que teria de fazer um repouso rigoroso. No dia seguinte, o idoso telefonou-lhe às 9h. da manhã, para dizer que estava sozinho e que, ainda, não havia tomado café:

E eu não podia sair, o médico falou para eu ficar na cama o dia inteiro, só ir no banheiro. Não pude, a cabeça minha não tava, não sabia se saía de casa. Aí, minha filha foi lá dar o café para ele e eles (os filhos)

não foram olhar. Ele ficou uma semana sem tomar banho...

Essa não separação entre o horário de trabalho e o horário de descanso foi marcante para essa trabalhadora. Mesmo após a morte do idoso, A. relatou ser comum escutar o telefone e pensar que era o ex-patrão, ou mesmo, ouvir sua voz, chamando-a:

Até depois que ele morreu eu ficava, o telefone tocava, eu fiquei com isso na cabeça. Eu achava que era ele que estava me chamando, sentia que ele estava me chamando lá fora. Tava varrendo, corria, oi, isso tudo na minha cabeça.

A. relatou, ainda, ter vivenciado uma situação de assalto enquanto trabalhava, o que repercutiu, respectivamente, em sua saúde mental:

Lá na casa, uma vez entrou um ladrão. Depois eu fiquei assim (com medo). Primeiro, tinha entrado com

ele (o patrão) sozinho, machucou ele. A segunda vez eu tava lá. Era de dia. Eu tava saindo do corredor pra

cozinha, eu encontrei com ele na porta, eu levei aquele susto. Ele queria dinheiro... E, às vezes, quando eu tava trabalhando eu sentia alguém chegar perto de mim. Medo de gente lá fora. Medo, coisa que não tem, tá na gente mesmo, né?

Ela afirmou, também, que os filhos do idoso raramente o visitavam. Apenas no último ano de vida dele passaram a frequentar mais a casa. O limite que ela conseguiu colocar nas tarefas que assumiu, foi o de não trabalhar domingo à noite. Relatou que neste dia, ela passou a se ocupar “só” do almoço do idoso. Quando questionada sobre o que era mais difícil neste trabalho, afirmou que gostava do idoso e de cuidar dele, mas apontou como dificuldade a responsabilidade de exercer este cuidado sozinha, pelas cargas físicas e emocionais envolvidas nessa tarefa:

Foi essa responsabilidade. Ele falava comigo: „Não me deixe‟. Num tinha coragem de largar ele, uma, porque eu precisava do meu salário, outra, era que eu peguei amor por ele. Mas ninguém entendia isso. Os filhos não entendiam. Num tinha coragem de deixar ele. Ele dizia: „Não me deixe, não demora e eu tô morrendo. Não precisa arrumar a casa, só dá comida e vai embora.‟ De tanto que ele agarrou em mim. Eu tava com dor nos joelhos e coluna. Eu pedia pros filhos arrumar alguém para arrumar a casa de 15 em 15 dias e eles, nada. Ele falava para os filhos: „Cuida da A., ela num guenta mais‟.

Ao ser questionada a respeito da relação que estabelecia entre seu trabalho, sua saúde e seu adoecimento, afirmou:

Numa época contribuiu para adoecer mais. Eu devia ter parado. Eu continuei. Não pensei em mim, tava pensando muito nele (no idoso). Devia ter parado, num tirava férias. Ele era uma pessoa tão boa... Eu não

estava tendo vida. Os médicos falavam: „Você vai morrer primeiro que seu patrão, se continuar assim‟. Sobre o que causou seu adoecimento, A. foi bem clara ao expor o efeito cumulativo de suas vivências pessoais e profissionais:

Tudo. Um casamento que num tava pronta. Um filho que morre, dois meses de nascido. Essas coisas, num queria acreditar nas coisas que estava vendo... O pior é aqui, a cabeça estando ruim, as torturas. A tortura que eu tive, eu pensava que tava doida.

Sobre o que eram essas torturas, respondeu:

O casamento, né? Pressão eu não aguento mais. Além do marido, desde pequena pressionada pelos patrões. Se não trabalhasse, não comia. Ia pros lugar. Deus que protege, porque se sumisse por lá... Subia no banquinho para lavar roupa. Uma patroa saía e, além do serviço da casa, tinha de olhar um menino. Ela dizia: „Se acontecer alguma coisa você vai apanhar‟.

A. se referiu, ainda, à sua filha mais velha, revelando, sem dar-se conta, como sua condição de vida estava sendo reproduzida pela filha, que era quem a ajudava quando adolescente:

Minha filha estava cuidando de duas crianças, ela demorava a chegar em casa. Eu fiquei cuidando dele

(do neto de 5 anos) por uma semana. Ia buscar na escola e ele falava: „Cadê minha mãe, eu quero a minha mãe‟. Fazia ânsia de vômito, o coraçãozinho disparava. Isso aí não foi bom para mim não. Ela trabalhava em casa de família. Saiu só com os dias trabalhados e ela ficou lá quase um ano. Está grávida. Não foi bom para ela. Ela saía, o filho ainda estava dormindo, quando voltava, ele já estava dormindo... Tem pessoa que não reconhece nada não, filha. Não reconhecem. Eu sei, já trabalhei.

4.1.2.2 Na perspectiva dos profissionais

A médica da ESF que indicou o caso A. para pesquisa justificou esta escolha, porque, além do tempo e a frequência com que esta usuária procurava a unidade, demandando, dentre outras atenções, constantes relatórios para o INSS, percebia a necessidade de compreender melhor a relação entre o seu trabalho e seus sintomas, para distinguir o que poderia ser um “ganho secundário” da mesma:

A gente sabe que o trabalho é pesado, mas, não sei se a vida toda ela foi assim, teria de perguntar sobre a infância, aprofundar. Ela sempre demandou relatórios para o INSS. A fibromialgia tem um lado emocional e tem um lado que pode ser do esforço. Acho que o trabalho contribuiu muito, mas há, também, ganho secundário. Acho que ela se sente injustiçada e não a culpo por isso. Não sei se o trabalho adoeceu tanto. Ela valoriza demais a queixa, para ter relatório do INSS (Médica da ESF).

Para esta médica, A. era uma cuidadora de idosos. Ela desconhecia as tarefas que estavam envolvidas em seu trabalho, bem como não conhecia sua história de vida e trajetória profissional.

O médico que substituiu a médica de referência no seu período de licença maternidade, não se lembrou da usuária. Ao expormos o caso a ele, afirmou perceber que, em casos de pacientes como A., com muitas queixas e muito trabalho, os sintomas físicos levam aos sintomas mentais e vice-versa. No entanto, como ele não se lembrou, especificamente, dessa usuária, não pôde contribuir na discussão sobre o caso.

A psicóloga do NASF também não se lembrou de A. Tinha uma vaga lembrança de que era um caso que incomodava a equipe pelas queixas constantes e que seria uma paciente para o grupo de saúde mental, por apresentar um quadro crônico de sintomas depressivos. Mencionou que o grupo nesta unidade funcionava bem, acontecendo a cada vinte e um dias, devido à sua disponibilidade de tempo. Chegou a mencionar, inicialmente, que poderia olhar o prontuário de A. junto à ESF para se lembrar do caso e, então, marcarmos nova entrevista. No entanto, apesar das várias tentativas da pesquisadora, esta segunda entrevista não aconteceu. Pelo sucinto registro no prontuário, conforme anteriormente exposto, essa

psicóloga considerou A. uma “paciente depressiva, com dores”. Não havia informações sobre a adesão ao grupo, que segundo a médica, foi-lhe proposto. A psicóloga de apoio do NASF não havia atendido A. Como soubemos, por ocasião da discussão sobre o caso com a equipe, a usuária não foi ao atendimento agendado.

O psiquiatra do NASF não aceitou participar da pesquisa. As informações que temos são as referentes aos dois atendimentos registrados no prontuário da usuária. Observamos por estes que A. apresentou algumas queixas sobre seu trabalho, como o fato de não ter férias, de não ter sido feito o recolhimento devido de seu INSS, de não ter tempo para si, de estar cansada de cuidar de doentes e de não poder reclamar no serviço. No entanto, não foram registradas as condições desse trabalho, nem as tarefas envolvidas que ultrapassavam a de cuidadora de idosos, como vimos. Pelos registros do prontuário, o psiquiatra também considerou A. uma cuidadora de idosas, sem fazer menção ao fato de ser ela, também, uma empregada doméstica, nem sobre as cargas física e emocional envolvidas nestas múltiplas tarefas. Chamou-nos a atenção suas observações sobre a usuária. No primeiro atendimento, em novembro de 2013, registrou: “Natureza agitada, nervosa. Vitimização?” Em fevereiro de 2014, quando ocorreu o segundo atendimento, ele anotou: “Quadro depressivo. Vitimização? Vida de doente.” Em ambos os atendimentos, ele questionou a possibilidade da usuária estar se vitimizando. No entanto, não havia maiores informações sobre as condições de vida e de trabalho da usuária, nem sobre como seria a dinâmica intersubjetiva que estaria produzindo estes possíveis sintomas de “vitimização” e o que chamou de “vida de doente”. Além disso, não observamos nenhuma indicação de tratamento para este quadro, além do medicamentoso. Por fim, a enfermeira da ESF trouxe outros elementos para análise, além das queixas da usuária. Relatou conhecê-la havia 5 anos, quando ainda era apoiadora do distrito75. Considerava-a muito simpática e inteligente. Afirmou que ela tinha, no geral, boa saúde e sempre manteve uma relação amistosa com toda a equipe: “A gente gosta dela. Não é todo paciente que a gente tem essa paciência”. Segundo ela, a usuária também era cuidadora de idosos, desconhecendo as demais tarefas que realizava. Sobre a relação entre esse trabalho e seu adoecimento, relatou que este poderia ter sido agravado, principalmente, quando ela descobriu que o patrão e seus filhos não pagaram seu INSS, apesar de toda dedicação que demostrou a eles. Reconhecia, também, que o trabalho tinha um significado importante para A., sendo difícil, para ela, não estar trabalhando:

75 _{Apoiadora do distrito: era uma função técnica, no caso, uma enfermeira que ficava na sede do distrito e ajudava na discussão dos casos e,}

Acho que a melhora é maquiagem, que ela não melhorou. Ela tem um olhar triste, mesmo quando ela está boa. Quando sorri, eu vejo uma tristeza por trás. Talvez por uma solidão. Ela se queixa de ser inútil. Acho que ela sente falta de trabalhar, mas, que ela não dá conta de trabalhar mais (Enfermeira da ESF). A questão do possível ganho secundário também foi apontada por esta profissional, embora tenha afirmado que havia um sofrimento real na usuária: “Com o tempo, comecei a perceber que ela estava em sofrimento e queria ganho secundário: atestados, afastamentos... Ela não estava simulando, ela estava em sofrimento.” Para a enfermeira, faltava a essa usuária um protagonismo maior para reagir à situação e cuidar mais de sua saúde. Mencionou que, diante dos encaminhamentos e orientações fornecidos, ela sempre reclamava da distância dos lugares e não seguia as recomendações, como a de fazer alguma atividade física, o que lhe ajudaria nos sintomas depressivos e na dor crônica. Esta enfermeira acrescentou, ainda, que alguma modalidade de grupo com atividades variadas, como um grupo operativo, poderia estimular a adesão dessa usuária, sendo o grupo um dispositivo terapêutico importante para o melhora de seu quadro.

Quando discutimos este caso com a equipe do NASF, a fisioterapeuta reconheceu que havia ocupações, como a de empregada doméstica, que teriam prazo de validade, dado o esforço físico necessário para desempenhá-la, mesmo quando existem as pausas necessárias e a forma adequada de execução dos movimentos. A fisioterapeuta e a psicóloga mencionaram que a indicação para esta usuária seria o acompanhamento grupal, tanto para a questão da dor crônica, quanto para os sintomas depressivos. Sobre a possível relação entre o trabalho como empregada doméstica e o adoecimento mental, esta equipe não teceu comentários.

Finalmente, quando apresentamos o caso à equipe do CEREST, a maioria dos profissionais presentes, a princípio, ficou em dúvida se seria um caso de ST, para o qual eles poderiam contribuir, embora reconhecessem que havia muitas usuárias também empregadas domésticas, com quadros semelhantes sendo tratadas na unidade. Para estes profissionais, o fato de não ser possível identificar um elemento exclusivo, relacionado ao trabalho, que justificasse o sofrimento da usuária, mas sim, todo um conjunto de condições de vida, incluindo de trabalho, não faria de A. um caso para o CEREST. A psicóloga da unidade defendeu que