Incapaz de comunicar por sedação e entubação orotraqueal.
11. Praticar de Acordo com a Sua Fé 12. Trabalho e Realização Profissional
13. Divertir-se 14. Aprender
Diagnósticos de enfermagem
- Alteração da NHF de respirar, relacionada com infeção respiratória, manifestada por presença de secreções mucopurulentas em grande quantidade e alterações gasimétricas;
- Alteração da NHF de deslocar-se e manter uma postura desejável, relacionada com necessidade de sedação, manifestada por imobilidade prolongada;
- Alteração da NHF de eliminar, relacionada com insuficiência renal e imobilidade, manifestada por anasarca
Data
Diagnóstico de Enfermagem
Objetivos Atividades Avaliação
15/12/2014 Alteração da NHF de respirar, relacionada com infeção respiratória manifestada por presença de secreções muco- purulentas em grande quantidade e alterações gasimétricas - Mobilizar e eliminar secreções; - Manter a permeabilidad e das vias aéreas; - Consulta do processo clínico do utente; - Observação do Rx tórax e gasimetria, mais recentes; - Avaliação do padrão respiratório, parâmetros ventilatórios e sinais vitais, nomeadamente a oximetria de pulso, antes e após a realização dos exercícios respiratórios;
- Despiste de sinais de desadaptação ventilatória; - Realização de auscultação pulmonar antes e após a realização dos exercícios respiratórios;
- Realização de:
. manobras acessórias de descolamento e progressão das secreções (percussão e vibração) associadas a drenagem postural; . aspiração de secreções, com pré-oxigenação antes e após;
. hiperinsuflação manual; . terapêutica de posição; - Efetuar registos em
15/12/2014
Utente sedo-analgesiado (Ramsay = 6), bem adaptado a PV em PRVC. Rx Tórax do dia anterior mostra área de condensação em ambas as bases pulmonares e infiltrados heterogéneos dispersos. Gasimetricamente com PH-7,43; PaCO2-53,2; PaO2- 71,2; HCO3- 34,6; Shunt-28; SatO2-94,1 (acidose respiratória compensada com alcalose metabólica). Hemodinâmicamente com FC-100; FR-18; Sat.O2-94; TA-106/48. Auscultação
pulmonar (AP) com murmúrio vesicular mantido no 1/3 superior dto e esq e presença de roncos no 1/3 médio e inferior
bilateralmente. Efetuadas manobras de vibração com ênfase nos 1/3 inferior e médio bilateralmente e de percussão em todos os campos pulmonares, em decúbito dorsal e lateral dto e esq. Aspiração de secreções mucopurulentas fluidas em grande quantidade, intervalada por 4 insuflações manuais. Realizada pré-oxigenação com FiO2 100% durante 60’’ antes e após a aspiração. Auscultação posterior com roncos menos audíveis a nível do 1/3 médio bilateralmente. Ficou ligeiramente mais hipertenso (121/56mmHg), mas com Sat.O2 96%. Foi colocado posteriormente em decúbito lateral esq. durante 60’ e depois em decúbito lateral dto.
16/12/2014
Mantem-se conectado a PV em PRVC, adaptado. Sem imagens radiológicas de novo e gasimetricamente semelhante ao dia anterior. AP: roncos mais audíveis a nível do 1/3 médio e inferior dtos . Hemodinamicamente hipotenso (89/45mmHg), com SatO2 94%. Efetuadas manobras de vibração e percussão com ênfase nos 1/3 inferior e médio á dta, em decúbito lateral esq. Aspiração de secreções mucopurulentas fluidas em
17/12/2014
Rx tórax do dia anterior mostra infiltrados pulmonares mais evidentes na base pulmonar dta. AP: diminuição do murmúrio vesicular no 1/3 médio á dta e esq. e permanência dos roncos a nível do 1/3 inferior dto. Hemodinamicamente com FC-109; FR- 18; Sat.O2-92; TA-108/58. Efetuadas manobras de vibração e percussão com ênfase nos 1/3 inferior á dta. Aspiração de secreções mucopurulentas fluidas em moderada quantidade, intervalada e precedida de insuflações manuais. Auscultação posterior semelhante á inicial, embora com roncos menos audíveis. Foi colocado em drenagem postural modificada, em decúbito lateral esq.
15/12/2014 Alteração da NHF de deslocar-se e manter uma postura desejável, relacionada com necessidade de sedação, manifestada por imobilidade prolongada - Manter a mobilidade e amplitude articular a nível dos membros superiores e inferiores e região cervical; - Prevenir complicações da imobilidade (estase venosa, TVP, contraturas/rigi dez). - Avaliação da força, do tónus e da amplitude articular a nível cervical e dos 4 membros;
- Realização de mobilizações passivas de todos os
segmentos articulares, de acordo com a mobilidade, amplitude articular e
tolerância do utente (ex: dor); - Vigilância dos sinais vitais (FC, TA) durante as mobilizações; - Efetuar registos em impresso de enfermagem de reabilitação, próprio do serviço. 15, 16 e 17/12/2014
Apresenta força de grau 0 nos 4 membros, mas sem limitações da amplitude articular. Realizadas mobilizações passivas em todos os segmentos articulares a nível da região cervical (flexão/ extensão anterior/posterior e lateral e rotação), membros superiores (flexão/ extensão, abdução/ adução e rotação interna/ externa escapulo-umeral; flexão/ extensão do cotovelo; pronação/ supinação do antebraço; flexão palmar/ dorsiflexão, desvio radial/ cubital e circundação do punho; flexão/ extensão, abdução/ adução, circundação dos dedos e oponência do polegar) e inferiores (flexão/ extensão, abdução/ adução e rotação interna/externa coxofemoral; flexão/ extensão do joelho; flexão plantar e dorsal e inversão/ eversão
Tibiotársica; flexão/ extensão e abdução/ adução dos dedos). Utente manteve-se sedado (Ramsay = 6), apenas reativo aos estímulos dolorosos, Hemodinamicamente estável, sem alteração do padrão de força ou tónus muscular.
relacionada com insuficiência renal (?) e imobilidade, manifestada por anasarca melhoria da circulação periférica.
analíticos da função renal; - Observar a diurese e os balanços hídricos do utente; - Avaliação dos perímetros dos membros superiores e inferiores antes e após a intervenção;
- Realização de manobras de drenagem linfática manual; - Efetuar registos em
impresso de enfermagem de reabilitação, próprio do serviço.
urinário médio horário de 70ml. Perímetros inicias do braço dto 58cm, braço esq. 56cm, coxa dta. 75cm e coxa esq. 74cm . Realizadas manobras de desbloqueio ganglionar a nível axilar e inguinal e drenagem linfática da extremidade distal de cada segmento articular para a proximal, com início nos segmentos proximais.
Perímetros finais do braço dto 55cm, braço esq. 54cm, coxa dta.70cm e coxa esq. 68cm .
Débitos urinários superiores a 200ml nas duas horas seguintes á intervenção.
E
PLANO DE INTERVENÇÃO V