Dematerializing

No Brasil, a APS assumiu o nome de Atenção Básica à Saúde e incorporou características distintas ao longo da construção do sistema público de saúde desse país. Ora sendo assumida numa perspectiva de APS mais focalizada, ora numa perspectiva mais ampliada, no momento atual é considerada imprescindível para a consolidação desse sistema e serve de lócus onde se operacionaliza a principal estratégia para avançar no modo de produzir saúde.

Seus fundamentos estão colocados na Política Nacional de Atenção Básica (2006), atualmente em vigor, que assim as expressa: (I) Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adstrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, e em consonância com o princípio da equidade; (II) Efetivar a integralidade em seus vários aspectos; (III) Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adstrita,garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado; (IV) Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação; (V) Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação; e (VI) Estimular a participação popular e o controle social (BRASIL, 2007b).

Na atualidade, a reorganização da Atenção Básica no Brasil é conduzida pela Estratégia Saúde da Família (ESF) que deve substituir a rede de atenção básica tradicional, atuar nos territórios com ações dirigidas aos problemas de saúde de forma pactuada com a comunidade, desenvolver atividades com base no diagnóstico

situacional e tendo como foco a família e a comunidade, além de buscar parcerias com instituições e organizações (BRASIL, 2007b). Desse modo, é a estratégia para a mudança do modelo de atenção à saúde8.

No decurso de quase dois decênios, a ESF caracterizou-se de forma distinta no que se refere ao papel assumido no âmbito do SUS, de modo a expressar as distintas concepções de Atenção Primária a Saúde anteriormente apresentadas.

Nasceu em dezembro 1993, com a Portaria Nº 692 – MS, com o nome Programa de Saúde da Família (PSF), sendo implantada a partir de 1994 em pequenos municípios com caráter restritivo, com condições de absorver a demanda reprimida, porém, com baixa capacidade de garantir a continuidade da atenção. Com a instituição da Norma Operacional Básica (NOB) 96, a ESF assumiu conformação de 1º nível de atenção do sistema de saúde e, somente em 2006, com a edição da Política Nacional de Atenção Básica, ampliou-se o escopo e a concepção da ABS, colocando-a como porta de entrada preferencial do SUS e ponto de partida para a reestruturação dos sistemas locais de saúde, incorporando, dessa forma, os atributos de uma APS abrangente (GIONVANELLA; MENDONÇA, 2008), que desse modo assume a condição de

função central do sistema nacional de saúde e parte do processo mais geral de desenvolvimento social e econômico das comunidades, o que envolve a cooperação com outros atores de modo a promover o desenvolvimento social e enfrentar os determinantes da saúde mais amplos de caráter socioeconômico [...] atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias apropriadas [...] cujo acesso dever ser garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação [...] não se restringe ao primeiro nível , integrando um processo permanente de assistência sanitária que inclui a prevenção, a promoção, a cura e a reabilitação (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008. p. 579).

A ESF materializa-se no trabalho de uma equipe multiprofissional, responsável por uma população de no máximo 4.000 habitantes, com jornada semanal de 40 horas. O Agente Comunitário de Saúde que compõe a equipe deve responsabilizar-se por no máximo 750 pessoas (BRASIL, 2007b).

O processo de trabalho das Equipes de Saúde da Família abrange: (a) manter atualizado o cadastramento das famílias e dos indivíduos e utilizar os dados para a análise da situação de saúde considerando as características sociais, econômicas, culturais, demográficas e epidemiológicas do território; (b) definir, mapear e atualizar

continuamente o território de atuação com sua população adstrita; (c) realizar diagnóstico, programação e implementação das atividades segundo critérios de risco a saúde, priorizando solução dos problemas de saúde mais frequentes; (d) praticar o cuidado familiar ampliado, conhecendo e intervindo na realidade das famílias; (e) trabalhar em equipe, de forma interdisciplinar e intersetorial e voltada para a promoção da saúde; (f) valorizar os diversos saberes e práticas na perspectiva de uma abordagem integral e resolutiva, possibilitando a criação de vínculos de confiança; (g) promover a participação da comunidade no controle social, no planejamento, na execução e na avaliação das ações; e (h) acompanhar e avaliar sistematicamente as ações implementadas, visando à readequação do processo de trabalho.

No Brasil, apesar de a concepção abrangente de atenção primária ter se inscrito na Política Nacional de Atenção Básica em 2007 (GIOVANELLA; MENDONÇA, 2008), não se pode esquecer que o SUS se construiu no cerne da disputa do projeto neoliberal da saúde com a reforma sanitária brasileira (MENDES, 1999) e que ambos os projetos encontram-se em curso, o que exige pensar a qualidade dos serviços à luz do entendimento de que a Atenção Básica é parte da arena sanitária onde se tencionam distintos projetos, sujeitos e interesses.

As experiências de implantação da Estratégia de Saúda da Família (ESF) desde 1994 e os impactos produtivos na situação de saúde das populações de cada região do País, por um lado, expressam uma diversidade de avanços conquistados e, por outro, evidenciam limites que demarcam os desafios a serem enfrentados para sua consolidação.

Sua história só pode ser compreendida no contexto das políticas públicas do Brasil, que historicamente foram marcadas pela tensão de projetos sanitários distintos (MENDES, 1999), cujo detalhamento foge aos propósitos deste estudo. Ainda assim, salientam-se alguns elementos importantes de seu desenvolvimento.

A confluência de um conjunto de fatores parece explicar a emergência do Programa Saúde da Família (PSF) nesse momento: a experiência bem sucedida das ações do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) no Nordeste, o vazio programático para a questão assistencial no SUS e os atrativos políticos que um programa desta ordem poderia representar mesmo para um governo de cunho neoliberal. É possível também que oferecer um incentivo financeiro para contratação de equipes se configurasse como uma medida operacionalmente viável para estimular o reordenamento da atenção básica (CONILL, 2008, p. 11).

Nascida como programa (BRASIL, 1994), porém logo reconhecida como estratégia para mudança do modelo assistencial (BRASIL, 1998) a ESF chega a setembro de 2010 estando presente em 5.296 do total de municípios brasileiros, que segundo o IBGE era de 5.564 no ano de 2007, o que materializa o sucesso de sua política de expansão, haja vista ainda que na maioria deles o percentual de cobertura da população situa-se entre 75% e 100% (BRASIL, 2010).

Teixeira e Solla (2005), destacando a situação atual, os desafios e as perspectivas do SUS, mostram os avanços conquistados no campo conceitual, da gestão, do financiamento e organização desse sistema. Entretanto, referindo-se aos avanços a serem induzidos pela ESF, afirmam que

Do ponto de vista operacional [...] é forçoso admitir que ainda não ocorreram mudanças significativas na direção da sonhada reversão do modelo de atenção à saúde, de modo que venha a privilegiar as ações de promoção e vigilância, redefinindo as bases da assistência. [...] a mudança operada na organização dos serviços e no perfil das práticas de saúde apenas “arranha” a superfície do modelo hegemônico.

Por modelo assistencial compreende-se a forma de organizar os saberes e práticas que conformam os processos de trabalho em saúde, ou seja, é a maneira de “combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma razão de ser, uma racionalidade, uma espécie de “lógica” que orienta a ação” (PAIM, 2003. p. 568).

Outros autores coadunam da ideia de que a ESF ainda não conseguiu provocar a superação desses modelos de atenção à saúde, que mesmo após o SUS continuam, enquanto lógica de ação e materialização de práticas, hegemônicos nas diferentes regiões do país.

Segundo Giovanella (2009), apesar de em 2006 a Política Nacional de Atenção Básica ter ampliado o escopo da atenção básica e reafirmado a Saúde da Família como estratégia prioritária e modelo substitutivo para organização da ABS, e apesar de hoje a ESF estar presente em 94% dos municípios, as experiências em curso revelam grande diversidade dos modelos assistenciais de modo que a ampliação de cobertura não tenha correspondido à mudança do modelo assistencial preconizada pela ESF.

Camargo Jr. et al (2008, p. 65), em estudo de avaliação da reestruturação da ABS em 31 municípios dos Estados de Minas Gerais e Espírito Santo, afirmaram que “em poucos casos, a questão da conversão do modelo assistencial se colocou como

questão fundamental” na operacionalização das mudanças necessárias à reestruturação avaliada.

A Avaliação do Programa Saúde da Família em municípios do Nordeste brasileiro, envolvendo 21 municípios dos Estados da Bahia, Ceará e Sergipe (2008) revelou grande heterogeneidade de práticas de saúde, ora com avanços de integralidade na atenção, com experiências inovadoras singulares em alguns municípios, ora com a permanência de padrões tradicionais (biomédico, clínico) na maioria dos municípios pesquisados, bem como a coexistência desses padrões num mesmo município.

Conill (2008), fazendo uma análise dos estudos de avaliação conduzidos pelo Ministério da Saúde nos últimos anos, afirma haver uma discreta superioridade das atividades da ESF sobre aquelas de unidades tradicionais, mas permanecem dificuldades no acesso, na estrutura física, na formação das equipes, na gestão e na organização da rede, fatores que indicam limitações de financiamento público, a segmentação no sistema e a desarticulação da ABS com demais níveis de atenção.

É importante destacar, no conjunto das considerações acima colocadas, que mesmo diante de um movimento de produção de avaliações das mudanças induzidas pela reestruturação da ABS no Brasil com a implantação da ESF, ainda há, conforme afirmam Bosi e Mercado (2010), limites metodológicos no que diz respeito à capacidade das avaliações em curso em captar as mudanças que traduzem os princípios do SUS, cuja natureza é qualitativa e que, portanto, não conseguem ser apreendidas por estudos de caráter normativo.

Sistemas de saúde ancorados em uma noção ampliada de saúde, o que pressupõe não apenas a universalidade do acesso, mas a integralidade e a humanização das práticas dentre outros princípios e diretrizes, possuem especificidades a serem incorporadas e garantidas em qualquer iniciativa voltada à sua avaliação, sobretudo, quando esta se refere à “qualidade” do sistema (BOSI; MERCADO, 2010. p. 567).

Esta proposição se apresenta como bastante oportuna para os propósitos deste estudo, que apesar de não se pretender um estudo avaliativo, propõe pensar a ABS e, em certa perspectiva, a política de saúde que a orienta, a partir das necessidades de saúde referidas pela população, cujo inadequado reconhecimento por parte do sistema de saúde constitui um limite para o alcance dos fundamentos e princípios que orientam a atual política de Atenção Básica no Brasil.

Nesse sentido, coadunamos com os autores quando, ao se referir à qualidade dos serviços de atenção básica, afirmam que pensar a qualidade destes serviços implica

em utilizar instrumentos que possibilitem escutas diferenciadas, o que obriga a uma abertura às percepções dos usuários acerca de suas necessidades, valores e direitos (BOSI; MERCADO, 2010).

Nesse contexto, a qualidade não é apenas uma questão técnica sendo perpassada pela decisão política sobre o que e como oferecer em termos de serviços de saúde. Portanto, refletir sobre a sintonia entre o que é produzido pela atenção básica e o que é necessitado pela população em termos de saúde, pode ser o caminho para se pensar a qualidade da ABS, entendendo que ela não pode existir se não estiver alinhada aos princípios e diretrizes do SUS com vistas a atender às necessidades de saúde da população.

6 VIDA E SAÚDE EM MOSSORÓ: particularidades da “terra da liberdade” e “metrópole do futuro”

A compreensão das necessidades de saúde de sujeitos residentes nos territórios urbanos de Mossoró não pode ser obtida com êxito sem adentrarmos na realidade local, onde suas vidas tomam concretude. Isso porque a civilização do capital não é um todo homogêneo, sendo que a forma e dinâmica concreta dessa civilização delineiam-se a partir das peculiaridades de cada lugar, com sua história e realidade cotidiana próprias. É, portanto, no espaço da cidade onde nos defrontamos com os sujeitos, instituições e relações sociais que dão vida à problemática das necessidades humanas de saúde.

Segue adiante nosso esforço de reflexão sobre a cidade de Mossoró, tendo como ponto de partida a recuperação das expressões “terra da liberdade” e “metrópole do futuro”, pelo fato de corriqueiramente estarem elas associadas à cidade e que, por conseguinte, reproduzem, no senso comum, uma determinada compreensão desse lugar.