4.1 Kravspesifikasjon
4.1.4 Datakilder
(1999) 7C22.
163 Idem.
164 MACHTAN, Lothar – A construção do estado social alemão e a política social de Bismarck. In As Origens Históricas do Estado Providência: perspectiva comparada. Ler História. 37 (1999) 7C22.
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produtivo e na minimização dos conflitos sociais e desigualdades, provocados pelo desenvolvimento do modelo capitalista.165 Na GrãCBretanha, assinouCse em 1945 a criação do 1º Serviço Nacional de Saúde (SNS). Após o célebre relatório de Beveridge, publicado em 1942, o Estado britânico assumiu a responsabilidade e controlo dos cuidados de saúde financiados através de impostos, com acesso universal e gratuito a todos os cidadãos. As enfermeiras britânicas de saúde pública, as district nursing, constituíramCse como um “exército” que assumiu na comunidade a primeira linha de cuidados às famílias e grupos.166
Esta ampliação dos direitos contribuiu para a redução de conflitos sociais, ao mesmo tempo que o desenvolvimento tecnológico e o aumento da produção permitiram o nascimento do consumo privado estimulado pelos preços mais baixos dos produtos, a melhoria das condições de vida dos cidadãos.167 Estas possibilidades de consumo foram também potenciadas pela cobertura pública dos custos da saúde, da educação e de outros custos sociais. Deste modo, o SNS britânico, foi uma das mais representativas concretizações do Estado Providência, colocando o direito à saúde como condição para a paz e desenvolvimento económico.
Este SNS serviu de modelo para a implementação posterior de Serviços Nacionais de Saúde em vários países europeus, incluindo Portugal. Na linha do desenvolvimento do EstadoC Providência, que na sua construção organizacional, de acordo com Maria Carvalho, privilegiou a profissionalismo entendido como serviço desinteressado, porque especializado, também os CSP se desenvolveram assentes no conhecimento e no poder dos profissionais de saúde.168 Todavia, apesar das tentativas da Primeira República e de algumas incipientes iniciativas do EstadoCNovo, o EstadoCProvidência só surgiria após a Revolução de Abril de 1974, com a criação de um regime democrático.169 É uma breve viagem por esse caminho a que faremos de seguida.
165 QUELHAS, Ana Paula Santos – 3 1 Coimbra: Almedina, 2001; CARVALHO, Maria Teresa Geraldo – D 3 ) ! 3
T J 1 Lisboa: Edições Sílabo, 2009; SANTOS, Boaventura de Sousa – & ) ! K /& 1 7ª edição. Porto: Edições Afrontamento, 1999.
166 SWEET, Helen M.; DOUGALL, Rona C G 2 G < J W J E G " 1 New York: Routledge CTaylor&Francis Group, 2008.
167 CAEIRO, Joaquim Croca – D L 1 Lisboa: Universidade Lusíada, 2008.
168 CARVALHO, Maria Teresa Geraldo – D 3 ) ! 3 T J 1 Lisboa: Edições Sílabo, 2009.
169 SIMÕES, Jorge – # ) L D ) 2
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A revolta militar de 28 de Maio de 1926, liderada por Gomes da Costa, deu origem a um governo de ditadura militar chefiado por Óscar Carmona em Julho desse mesmo ano. Em Abril de 1928 Salazar tornouCse ministro das Finanças do governo do General Vicente de Freitas e em 1930 era já reconhecido líder graças ao apoio do Presidente da República e ao sucesso alcançado à frente da pasta das Finanças. Foi um dos fundadores da União Nacional, único partido político que iria ser autorizado, e em 1932 foi nomeado Presidente do Ministério. A transição da ditadura militar para o Estado Novo foi consagrada com a Constituição de 1933 depois de várias tentativas falhadas de golpes republicanos170. Entretanto, as leis corporativas proibiram a liberdade de associação sindical e foi criada a polícia política, também em 1933. AgravouCse a censura à imprensa, e lançaramCse as bases organizativas de toda a política corporativista do Estado Novo. António Ferro organizou a propaganda do regime e Duarte Pacheco foi o empreendedor de obras públicas que deram ao regime uma imagem de marca em termos estéticos. A eclosão da guerra civil espanhola, e com ela o que Rosas apelida de ! &/=/, constituíram oportunidade para o aparecimento de milícias como a Legião Portuguesa e a Mocidade Portuguesa, cujo ramo feminino foi criado em 1937172.
Em 1940, Portugal era um país neutro numa Europa a ferro e fogo, com a II Guerra Mundial sem desfecho previsível. O governo negociou com as várias fações beligerantes e apostou num relacionamento de equilíbrio precário com a vizinha Espanha e o seu ditador, tentando manter, por um lado, a estabilidade de um poder construído com base na ideologia fascista e cooperativa e, por outro, o controlo sobre as suas colónias em África e na Ásia.173
Foi neste contexto que foi realizada a Exposição do Mundo Português, inaugurada a 23 de Junho de 1940, para comemorar um duplo centenário: da existência da nação portuguesa, em 1140, e da restauração da independência em 1640. As comemorações estenderamCse às cidades e vilas do país, numa clara manifestação de poder e influência do regime, que pretendia transmitir para o exterior uma ideia de pujança que contrastava com o ambiente sombrio da guerra que se propagava por toda a Europa.
170 MATTOSO, José (coord.) – < K 2 (7º volume). Lisboa: Círculo de Leitores, 1994.
171 ROSAS, Fernando; ROLLO, Maria Fernanda C I PP 2 L ) J C / &U 1 Leiria: Fundação Mário Soares; Printer Portuguesa; Círculo de Leitores, 1996.
172 PIMENTEL, Irene Flunser – & 2 * 1 Lisboa: A esfera dos livros, 2008.
173 ROSAS, Fernando – O Estado Novo (1926C1974). MATTOSO, José (coord.) – < K 2 (7º volume). Lisboa: Círculo de Leitores, 1994.
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Segundo Maria Filomena Mónica, a exposição terá sido espaço de manifestações estéticas diversificadas e vanguardistas, apesar do controlo ideológico do regime.174 Também Yves Léonard não deixa de salientar a dimensão mitológica da exposição, associada aos heróis da independência e ao império português, e a atmosfera um pouco irreal175 de uma Lisboa que SaintCExupéry
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A beleza e fulgor da Exposição do Mundo Português não se coadunavam com a realidade socioeconómica do país, a começar pelos indicadores de saúde da sua população, apresentados no I Congresso Nacional de Ciências da População. Este integrou as comemorações dos já referidos centenários e foi realizado na Universidade do Porto, logo após o Congresso do Mundo Português.
Os dados demográficos de 1939 permitiam saber que os portugueses no Portugal Metropolitano eram 7,5 milhões, com uma taxa de natalidade de 27,71 por mil habitantes, sendo que 4,3% destas crianças eram consideradas como ilegítimas177. No mesmo ano a taxa de mortalidade geral era de 15,59%, enquanto a mortalidade infantil até aos 5 anos de idade era de
174 MÓNICA, Maria Filomena – Exposição do Mundo Português. In BARRETO, António; MÓNICA, Maria Filomena (coord.) C U < K 2 1 Porto: Livraria Figueirinhas, 1999. Vol. VII, p.710C711.
175 LÉONARD, Yves – Portugal de um século a outro. In Rosas, Fernando; Rollo, Maria Fernanda (coord.) C 2 D 2 I ) : $ D 1 Lisboa: Ed. Pavilhão de Portugal – Expo 98, Assírio e Alvim, 1998. p.91C 127.
176 SAINTCÉXUPERY, Antoine – Lettre à un otage. Cit por LÉONARD, Yves – Portugal de um século a outro. In Rosas, Fernando; Rollo, Maria Fernanda (coord.) C 2 D 2 I ) : $ D Lisboa: Ed. Pavilhão de Portugal – Expo 98, Assírio e Alvim, 1998. p.116
177 GARRET, António de Almeida C L 2 U3 2 In CONGRESSO NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940.
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203,9 por mil.178 Mas em 1940, ano da Exposição, os números não eram muito diferentes e a taxa de mortalidade infantil no primeiro ano de vida mantinhaCse em níveis altíssimos, 133 por mil, segundo estudo de Graça David de Morais,179 e bem se podia aplicar em face dos valores dos principais indicadores de saúde, o comentário de Raul Proença sobre o assunto:
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De facto, a escola pública criada pelo liberalismo, desenvolvida pela I República e mantida pelo Estado Novo, era uma realidade ainda recente e nas décadas de 1930C1940, não tinha conseguido inverter ainda a elevada a taxa de analfabetismo que António Nóvoa situa em 69,9% em 1930 e os 56,5%, em 1940181, acompanhada pela elevada taxa de mortalidade infantil.
A situação de dificuldades sociais e económicas no final da década de 1920 e início da década de 1930, consequência ainda da débil situação económica do país provocada pela I Guerra Mundial e pela crise financeira mundial de 1929, tinha um acentuado impacto nas condições de vida e saúde da população. Merece aqui referência a política económica de Salazar para fazer frente aos enormes problemas através da criação de um imposto de salvação nacional pago pelos funcionários públicos em 1928/29 e em 1929/1930. A partir de 1930 decidiu não aumentar impostos e diminuiu acentuadamente as despesas do Estado, exceto em obras públicas que dinamizou com o objetivo de criar emprego.182
Particularmente ilustrativa da crise que se vivia, é a descrição feita por Alberto de Faria, diretor geral de saúde, que se viu confrontado em 1929 com um orçamento para os serviços públicos de saúde 40% abaixo do concedido no ano anterior.183 A exiguidade de recursos diminuía em muito as possibilidades de uma adequada gestão dos serviços e não se coadunava com a
178 GARRET, António de Almeida C L 2 U3 2 In CONGRESSO NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940.
179 MORAIS, Maria da Graça – I PP E 2 1 Lisboa: Edições Colibri e CIHEDUS, 2002.
180 PROENÇA, Raul – O homem que trocou a alma: inéditos de Raul Proença sobre Salazar / Apresent. leitura e notas de António Reis e José Carlos González. Revista da Biblioteca Nacional. Lisboa. Série 2: 7:2 (Julho C Dezembro de 1992), p.85C102.
181 NÓVOA, António – A educação nacional. In ROSAS, Fernando (coord.) – Portugal e o Estado Novo 1930C1960. In SERRÃO, Joel; MARQUES, A. H. de Oliveira (dir.) C D < K 2 1 Volume XII. Lisboa: Editorial Presença, 1992. p. 455C519.
182 CARDOSO, José Luís – Ecos da grande depressão em Portugal. Análise Social. 203:XLVII (2012) 369C400. 183 FARIA, José Alberto de – U 1 Lisboa: Direcção Geral de Saúde, 1934.
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adoção de estratégias que permitissem melhorar os indicadores de saúde dos portugueses, que sofriam com o desemprego e a fome.184
Para a elevada taxa de mortalidade infantil concorria a pobreza das famílias, que não permitia adequada alimentação, higiene, educação e trabalho e/ou condições de trabalho. A par delas estavam ainda a deficiente cobertura dos serviços de saúde em termos de assistência maternoCinfantil, a escassez de profissionais de saúde convenientemente preparados, nomeadamente de enfermeiros. As doenças que constituíam as principais causas de mortalidade em todas as idades eram as diarreias e enterites, logo seguidas pela tuberculose, patologias intimamente ligadas à má nutrição e deficientes condições de vida, que exigiam cuidados de saúde apropriados. Entre os zero e os cinco anos de idade, além das causas mencionadas, a debilidade congénita, as infeções respiratórias e o sarampo faziam muitas vítimas, tal como outras doenças infectoCcontagiosas da infância.185
No artigo 41º, a Constituição de 1933 previa e legitimava um sistema corporativo que, de algum modo, isentava o Estado de grandes responsabilidades em termos de uma política social própria, transferindoCas para as instituições criadas pelos cidadãos. No campo da assistência cabia ao Estado, segundo a mesma Constituição, promover e favorecer
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Numa conferência promovida pela Liga de Profilaxia Social, o médico e professor catedrático, Reinaldo dos Santos mencionava, em 1937, como problemas no campo da saúde, para além do cenário económico, a falta de médicos e de enfermeiras visitadoras que ensinassem medidas preventivas e garantissem acompanhamento comunitário aos doentes e a escassez de camas hospitalares. Sobre este último problema referia “ %
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> )8 &/E= Na mesma linha, a médica Alcinda de Aguiar
lamentava as condições de vida de grande parte da população portuguesa, numa conferência na Liga de Profilaxia Social em 1939. Sobre a sua experiência clínica em Viana do Castelo escrevia
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184 CARDOSO, José Luís – Ecos da grande depressão em Portugal. Análise Social. 203:XLVII (2012) 369C400.
185 SANT’ANA, José Firmino C 2 . CONGRESSO
NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C Actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940.
186 CONSTITUIÇÃO DA REPÚBLICA PORTUGUESA. (1933C03C19).
187 SANTOS, Reinaldo – 2 L . In CONFERÊNCIA, Porto, 24 de Abril de 1937. Porto: Liga de Profilaxia Social, 1937.
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1000 crianças ali observadas pela referida médica em 1938, 72,5% estavam abaixo do peso normal. A maior parte delas vivia miseravelmente sem conforto, nem higiene e estavam subalimentadas188. Inúmeros relatos feitos por médicos, e até por enfermeiras, ilustravam identica situação social para grande parte da população portuguesa nas décadas de 1930 e 1940.
Mas as opiniões sobre as causas da pobreza divergiam, conforme o posicionamento político. Por exemplo, a deputada Maria José Novais tinha um entendimento completamente díspar sobre essas causas. Em 19 de Março de 1938, numa conferência sobre o mesmo tema, promovida pela mesma Liga de Profilaxia Social, esta deputada colocava sobre os mais desfavorecidos, e sobre os governos anteriores, as origens dos inúmeros problemas com que se deparava a assistência em Portugal, isentando o governo de quaisquer responsabilidades. Considerava que a miséria era essencialmente devida a fatores atribuíveis ao indivíduo e família, nomeadamente à preguiça, aos vícios, ao alcoolismo.189 Ao estilo dos liberais do séc. XIX, o Estado não assumia que a inexistência de uma política de saúde orientada para responder às necessidades das pessoas era por si só um problema.
A conjuntura de dificuldades nos anos de 1930 foi agravada pelas limitações impostas na sequência da II Guerra Mundial. O bloqueio económico angloCamericano à Península Ibérica acarretaria grandes carências principalmente para os mais pobres e para a classe média190. O elevado nível de desemprego, o racionamento, a escassez de alimentos e de combustíveis, os baixos salários, os elevados preços dos bens essenciais, tornavam ainda mais frágil a situação social e de saúde dos mais desprotegidos.
A assistência, colocada à disposição dos mais pobres, nos anos 1920/1930 e na década de 1940 era segundo Fernando Correia, &191 Eram várias as instituições assistenciais que prestavam cuidados na comunidade: médicos e parteiras municipais, os dispensários maternoCinfantis, antituberculosos e antivenéreos, as associações de socorros mútuos,
188 Conferência apresentada no Clube Fenianos Portuenses em 1939 por AGUIAR, Alcinda de C
J 2 1 In CONFERÊNCIAS DA LIGA DE PROFILAXIA SOCIAL, Porto, 1939, 7ª Série, Porto: Imprensa Social, 1952.
189 Sobre o assunto ver também FARIA, José Alberto de C D D V L & . In CONGRESSO NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940.
190 ROSAS, Fernando – O Estado Novo (1926C1974). In MATTOSO, José (coord.) – < K 2 (7º volume). Lisboa: Circulo de Leitores, 1994.
191 CORREIA, Fernando Silva C 2 U M N Lisboa: Ministério do Interior C Direcção Geral de Saúde, 1938.
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as misericórdias e outras associações privadas de beneficência, as recémCcriadas Casas do Povo e Pescadores e, ainda, as Caixas de Previdência.
Centradas nos seus próprios fins, as diversas instituições raramente se articulavam entre si,
&/;A, como referia o então diretor geral da Saúde, José Alberto de Faria, que preconizava uma organização dos serviços de saúde ao nível comunitário mais próxima das populações, cuja intervenção permitisse prevenir a doença e providenciar os cuidados básicos. A sua ação foi profundamente influenciada pelos modelos propostos pela Fundação Rockefeller já existentes em vários países da Europa193.
A este médico se deve a criação do Parque Sanitário, do Dispensário de Higiene Social de Lisboa, e do Posto de Proteção à Infância. Conseguiu ainda a colaboração da Fundação Rockefeller para a criação do Instituto de Malariologia e do Centro de Saúde de Lisboa; criou os cursos de visitadoras sanitárias e enfermeiras visitadoras, o Instituto Maternal, a Leprosaria Rovisco Pais e a Organização de Defesa da Família, deixando, pois, na organização dos serviços públicos de saúde uma marca indelével.194 O próprio Diretor Geral de Saúde reconhecia em 1940, o desadequado aproveitamento das potencialidades das organizações existentes no terreno195. A contribuição do Estado, através dos organismos centrais, das Juntas de Distrito, das Câmaras Municipais e das Juntas de Freguesia, era exígua face às necessidades.196Se Ricardo Jorge surge como “palatino” da criação do sistema de saúde em Portugal, consideramos que José Alberto Faria incentivou e concretizou no terreno os cuidados de proximidade, com a ambição, nunca concretizada, de ter uma efetiva rede nacional integrada de cuidados de saúde não hospitalares.
Também em 1940 foi criado o primeiro departamento do Estado responsável pelos assuntos da saúde, a Subsecretaria de Estado da Assistência Social integrada no Ministério do Interior.197 No ano seguinte o Estado Novo defendia que a organização e melhor aproveitamento das atividades assistenciais implicavam umas vezes a sua concentração ou fusão, outras vezes a sua dispersão ou
192 FARIA, José Alberto de C D D V L & . In
CONGRESSO NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940. p 278.
193 FARIA, José Alberto C U . Lisboa: Imprensa Nacional de Lisboa; Direcção Geral de Saúde, 1934.
194 CORREIA, Fernando Silva C O papel moderno do subdelegado de saúde. Boletim do Instituto Superior de Higiene Doutor Ricardo Jorge. Lisboa. 1 (1946) 121.
195 FARIA, José Alberto de C D D V L & . In
CONGRESSO NACIONAL DE CIÊNCIAS DA POPULAÇÃO, Porto, 1940 C actas, memórias e comunicações do Congresso Nacional Ciências da População. Lisboa: Comissão executiva dos Centenários, 1940. p 278.
196 CORREIA, Fernando C 2 U M N Lisboa: Ministério do Interior C Direcção Geral de Saúde, 1938.
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transferência por vários organismos. ManifestandoCse claramente contra a D
que poderiam retirar rendimento à atividade assistencial e induzir que pretendiam atribuir ao Estado a responsabilidade por esses serviços, o governo instigava a iniciativa privada e a responsabilidade das próprias famílias.198 Reservava para si atividades essencialmente de natureza preventiva e, mesmo nesses casos, de preferência desenvolvidas em colaboração, ou supletivamente, às iniciativas privadas. Idealmente todas as instituições públicas de saúde deviam caminhar para a conversão em instituições particulares.No mesmo sentido foram também criados centros de inquérito, em 1941, que averiguavam as reais condições de vida dos pobres que solicitavam assistência pública, pois era grande o número de pedidos e escassas as respostas199. A obrigatoriedade das Juntas de Freguesia passarem uma carta de assistência aos mais desfavorecidos, que atestasse a sua condição de pobreza, para que pudessem ser assistidos nos poucos estabelecimentos públicos existentes, ficou a depender dos rigorosos inquéritos assistenciais. No ano seguinte, o princípio de desoficialização dos serviços de saúde estendeuCse também ao seu pessoal. Invocando o título supletivo das funções de prestação de cuidados de saúde, o Estado reduziu os profissionais de saúde que passavam a ser contratados conforme a necessidade e disponibilidade financeira das instituições. Como consequência, dado não existirem carreiras profissionais, muitas vezes os pagamentos para funções iguais podiam ser muito diferentes, dependendo da política de recursos humanos de cada instituição.200
Lembremos que até meados da década de 1940 os serviços públicos nãoChospitalares resumiamCse a alguns dispensários, o Instituto Maternal, alguns centros de saúde, os serviços de controlo de epidemias da Direção Geral de Saúde, os serviços de vacinação, os médicos e parteiras municipais e as delegações de saúde. Eram também públicos os Hospitais Civis de Lisboa, o Hospital Joaquim Urbano, no Porto, e os hospitais escolares de Lisboa e Coimbra. Os restantes serviços pertenciam às Misericórdias, a outras entidades privadas, ou às organizações corporativas201
Entretanto o Estatuto da Assistência Social, publicado em 1944, acentuou a natureza supletiva dos serviços de saúde do Estado, tanto centrais como distritais ou autárquicos, incumbindoClhe essencialmente orientar, tutelar e favorecer a iniciativa privada. Este estatuto estabeleceu e diferenciou as instituições prestadoras de cuidados de saúde distinguindoCas em
198 DECRETOCLEI Nº 31666. “Diário do Governo. Série I”. 273 (1941C11C22) 1134C1137. 199 Idem, Art.2º, p.1136.
200 DECRETOCLEI Nº 31913. “Diário do Governo. Série I”. 58 (1942C03C12) 228C230. 201 DECRETOCLEI Nº 35108. “Diário do Governo. Série I”. 247 (1945C11C07) 899C922.
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oficiais e particulares e dividindo estas em associações ou fundações. Dentro do regime de associações ficaram as Misericórdias e as instituições de iniciativa e administração da Igreja Católica.202
A mesma legislação, apesar da existência do Instituto Maternal, fundado em 1943, para assistir mães e crianças, atribuiu a futuros 4 # 0 > a coordenação local das atividades de assistência materna e infantil, sem mencionar explicitamente o Instituto Maternal enquanto instituição coordenadora, embora o tivesse feito em relação à Assistência Nacional aos Tuberculosos (ANT), a quem cabia a coordenação das atividades de combate à tuberculose.203 Às Misericórdias era atribuído preferencialmente o papel de " só dos serviços maternoCinfantis mas também de postos de consulta e socorros, serviços de psiquiatria, dispensários e hospitais.
A legislação em causa demonstrava mais uma vez a inconsistência e carácter ambivalente do pensamento político do Estado Novo em relação à organização dos cuidados de saúde, provocado pela duplicação de competências e sobreposição de serviços. 204 Em 1945, a reforma de Trigo Negreiros reorganizou os serviços de assistência, com base na Lei 1998, mas ultrapassando