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A mucosa oral é revestida por um epitélio pavimentoso estratificado de origem ectodérmica constituído por células justapostas e firmemente aderidas em camadas contínuas, cuja integridade estrutural é mantida através de um sistema homeostático de renovação constante, no qual as células são produzidas por divisão mitótica. Tais células são permeadas por uma substância intercelular conhecida como matriz extracelular (MEC) (JUNQUEIRA, CARNEIRO, 2004; OKAZAKI et al, 2002).

Os estratos ou camadas celulares do epitélio da mucosa oral são compostos pela camada basal, constituída pelas células fonte que estão em constante atividade proliferativa, se dividem e posteriormente, as células filhas migram pelos estratos subseqüentes, que são o espinhoso e granuloso até serem descamadas na superfície. Durante esse processo de migração, as células sofrem modificações bioquímicas e morfológicas caracterizadas pelo acúmulo de filamentos intermediários denominados tonofilamentos e, na maioria das vezes, filamentos de ceratina constituindo assim, os epitélios ceratinizados, daí a denominação de ceratinócitos para as células do epitélio oral. Dependendo da localização anatômica na cavidade oral, tal epitélio pode ser ceratinizado ou não ceratinizado (CASTTELLANOS, 2002a; KATCHBURIAN, ARANA, 2004; WINNING, TOWSEND, 2000).

É relatado que o processo normal de migração e diferenciação celular desde a camada basal até às camadas mais superficiais ocorre num constante equilíbrio homeostático, garantindo a renovação epitelial adequadamente, porém ao ser interrompido ou alterado esse equilíbrio por algum fator agressor, as células podem adaptar-se progressivamente modificando sua estrutura morfológica e bioquímica ou sofrer um processo regressivo, podendo até culminar com a morte. Nos casos em que a célula não se adapta e tem sua função aumentada, ocorre, geralmente, uma alteração progressiva denominada hiperplasia (MONTENEGRO, FRANCO, 1999).

A hiperplasia constitui o aumento de tamanho de um tecido ou órgão em conseqüência do número aumentado de células, processo este que ocorre de forma exclusiva em tecidos com capacidade mitótica, comprometendo células biologicamente normais capazes de responder a estímulos sem perder o seu padrão morfológico (GALVÃO, 1997; KUMAR, ABBAS, FAUSTO, 2005). Segundo Zerdoner (2003) a hiperplasia epitelial representa um

amplo espectro de alterações histológicas caracterizadas por anomalias celulares e estruturais, porém com preservação da membrana basal.

Geralmente as alterações epiteliais características da hiperplasia fibroepitelial inflamatória oral são acompanhadas por certo grau de mudanças a nível subepitelial tais como, aumento da vascularização, fibrose e presença de infiltrado inflamatório predominantemente crônico (KAMBIC, 1997).

A hiperplasia fibroepitelial inflamatória oral (HFIO) é categorizada separadamente de outras hiperplasias orais devido à constante associação da lesão com fatores irritantes locais crônicos de baixa intensidade como trauma por próteses mal adaptadas, dentes fraturados, restos dentários, dentre outros (PRIDDY, 1992; NEIA, SHINIKE, CHICARELLI, 2001). Várias terminologias têm sido utilizadas para denominar a HFIO, como: epulis fissuratum (BASSI, VIEIRA, GABRIELLI, 1998), granuloma de dentadura, fibromatose por dentadura (NAKAO, YONEDA, OSAKI, 1995); hiperplasia inflamatória, hiperplasia traumática, hiperplasia fibrosa inflamatória induzida por dentadura (ZANETTI, 1996).

Clinicamente a HFIO mostra-se, geralmente, como uma lesão elevada, de consistência que varia de firme a flácida à palpação, superfície lisa, implantação séssil ou por vezes pediculada e coloração semelhante à da mucosa normal, podendo exibir superfície ulcerada em conseqüência do trauma local; bem como apresenta crescimento lento e tamanhos variados, podendo ocorrer em qualquer idade. Embora possa acometer qualquer lugar da mucosa oral, é mais freqüente em regiões predispostas a irritação ou trauma, principalmente na gengiva, mucosa jugal, lábios e palato (COELHO, ZUCOLOTO, 1998; NEIA, SHINIKE, CHICARELLI, 2001).

As lesões hiperplásicas orais têm sido o foco de interesse de muitos estudos devido à possibilidade destas constituírem lesões potencialmente malignas, porém esse assunto é controverso (NEIA, SHINIKE, CHICARELLI, 2001; ZERDONER, 2003). É importante salientar que muitas das alterações celulares e teciduais eventualmente observadas em algumas lesões hiperplásicas orais, que podem chamar a atenção do patologista para características comuns de lesões com potencial maligno ou neoplasias propriamente ditas, geralmente são resultantes do próprio processo inflamatório, onde é conhecida a ação de mediadores químicos com capacidade de promover alterações celulares e teciduais semelhantes às observadas nas lesões potencialmente malignas (KUMAR, ABBAS e FAUSTO, 2005).

Segundo Zerdoner (2003) a classificação das HFIOs poderia auxiliar na avaliação do risco de progressão e transformação neoplásica, facilitando o seu manejo clínico e conseqüentemente o prognóstico das mesmas.

Dentre as alterações morfológicas que as células do epitélio da mucosa oral podem sofrer em conseqüência da ação agressora de agentes de natureza diversa, destaca-se a displasia epitelial oral (DEO). Segundo Focchi, Terreiro, Ribalta (1987) o termo displasia é de origem grega, e significa dificuldade ou transtorno de formação. Genericamente, o termo displasia epitelial enquadra diferentes mudanças estruturais do epitélio caracterizadas pela combinação variável de características histológicas indicadoras de uma desordem da maturação e proliferação celular, onde a gravidade da lesão depende do maior ou menor número de transtornos epiteliais verificados (CASTELLANOS, 2000b; GONZÁLEZ- MOLES, 1997).

De acordo com Reibel (2003) a DEO não é associada a nenhum aspecto clínico específico, no entanto, as leucoplasias e eritroplasias são lesões classicamente associadas a alterações histopatológicas características de displasias.

É relatado que mesmo sendo relativamente raras em relação às leucoplasia, as eritroplasias constituem lesões com alto potencial de transformação maligna, podendo representar, histopatologicamente, displasias epiteliais graves, estágios primários de lesões de carcinoma epidermóide in situ, ou até, carcinomas microinvasivos (REICHART e PHILPISEN, 2005). Segundo estes autores, as eritroplasias, são mais freqüentes em adultos, com maior incidência entre a sexta e sétima décadas de vida, no sexo masculino, principalmente em palato mole, assoalho bucal e mucosa jugal, com tamanhos variando de 1 cm até 4 cm e sua etiologia é desconhecida porém, muitos casos têm sido associados a fatores predisponentes como o álcool e o tabaco.

Citologicamente, o epitélio displásico difere do normal por características que vão desde alteração da relação núcleo-citoplasma, pleomorfismo celular e nuclear, halo perinuclear, basofilia, hipercromasia e irregularidade na estrutura cromatínica, bem como presença de mitoses, as quais podem estar presentes até nas células mais superficiais do epitélio. Histopatologicamente, essas diferenças são representadas por perda da estratificação normal, perda da polaridade celular e distúrbios na maturação celular (FOCCHI, TERREIRO, RIBALTA, 1987). Segundo Reibel (2003), são precisamente essas alterações histopatológicas que associam a DEO com alto risco de transformação maligna.

As displasias são consideradas lesões potencialmente malignas e diversos fatores têm sido relacionados com sua etiologia, dentre eles o consumo crônico de álcool e tabaco

(JABER et al, 1999; JABER et al, 2003), até a participação de agentes biológicos (Mc CULLOUGH et al, 2002). Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)

(PINDBORG et al, 1997) os seguintes critérios histomorfológicos devem ser considerados no diagnóstico dessas lesões:

Perda da polaridade das células basais;

Presença de mais de uma camada de células de aspecto basalóide;
Perda da relação núcleo-citoplasma;

Projeções epiteliais em forma de gota;
Estratificação irregular do epitélio;

Aumento do número de figuras de mitose;
Figuras de mitose anômalas;

Presença de figuras de mitose na metade superficial do epitélio;
Pleomorfismo celular e nuclear;

Hipercromatismo nuclear;
Nucléolos volumosos;
Perda da aderência celular;

Ceratinização individual ou de grupos de células na camada espinhosa.

Segundo Regezzi e Sciubba (2000), o diagnóstico de displasia epitelial pode ser estabelecido quando menos da espessura total do epitélio apresenta maturação desordenada. Enquanto que, quando a espessura total do mesmo está comprometida, porém sem invasão do tecido conjuntivo adjacente ou quando a atipia celular é intensa, mesmo sem comprometimento de toda a espessura epitelial, estaríamos frente a um quadro de carcinoma

in situ.

A gravidade da DEO pode ser classificada, de acordo com Neville et al (2004) em: displasia branda, para referir-se às alterações limitadas às camadas basal e parabasal; displasia moderada, para designar um quadro histológico de alterações envolvendo desde a camada basal até a porção média da camada espinhosa; e displasia epitelial grave que é caracterizada pela presença de alterações comprometendo desde a camada basal até um nível acima da porção média do epitélio.

Devido à subjetividade dos critérios de avaliação estabelecidos para a classificação da displasia não existe um sistema de gradação ideal que proporcione resultados consistentes e reproduzíveis (Van der WAAL et al, 1997).

Atualmente é bem aceito que a transição de mucosa normal para carcinoma epidermóide é um processo multifatorial extremamente complexo, o que justifica os inúmeros estudos que tentam identificar as alterações na mucosa oral normal que precedem a malignização. O desenvolvimento de alguns tipos de lesões pode representar passos diferentes nesse processo. Quando expostas a fatores carcinogênicos, algumas regiões anatômicas da mucosa oral como as bordas laterais e ventre de língua, assoalho bucal, palato mole, mucosa labial inferior e região retromolar são as mais susceptíveis a alterações displásicas (KUFFER, LOMBARDI, 2002).

Constitui tarefa difícil afirmar se a displasia epitelial severa e o carcinoma in situ podem ser considerados entidades diferentes ou se a presença de displasia epitelial severa evoluiria para o desenvolvimento de carcinoma invasivo, mais do que a presença do carcinoma in situ (OKAZAKI et al, 2002; PINDBORG, DAFTARY, METHA, 1977). Segundo Mincer, Coleman, Hopkins (1972) a progressão da displasia epitelial para carcinoma

in situ envolveria a identificação de uma linha divisória entre atipia reversível e carcinoma in situ, porém é precisamente neste instante que reside a dificuldade na obtenção de um

consenso de critérios entre os pesquisadores que auxiliem a identificar tal linha divisória. De acordo com Olever, Mc Donald e Feliz (2000) até hoje não existem marcadores confiáveis para predizer alterações malignas em lesões pré-cancerosas, porém, levando em consideração esse risco de transformação, o diagnóstico clínico e histopatológico de lesões displásicas orais é de suma importância (JABER et al, 2003).