3. Metode
3.8 Dataanalyse
Expusemos, inicialmente (cf. Capítulo I.4), os conceitos e instrumentos que fundamentam, metodologicamente, a análise cognitiva deste estudo, com base no modelo dos referenciais, assim como a justificação da escolha do caso inglês (cf. Capítulo I.7) sobre a génese de um processo político que se traduz na emergência, afirmação e implementação de um novo referencial de políticas públicas, especificamente, o da incorporação do marketing social em acções de mudança e melhoria de comportamentos sociais, levadas a cabo por parte de governos, visando a melhoria do bem-estar dos cidadãos e da sociedade, no quadro dos princípios políticos da liberdade e da democracia.
Na sua obra seminal sobre o método dos referenciais, Jobert & Muller (1987) não só apontam como determinante a compreensão do sentido daquele conceito, como o entendimento dos seus diversos níveis.
Sendo que, para os autores, «um referencial de uma política é a representação que se faz do sector em causa, assim como do seu lugar e do seu papel na sociedade»281, o processamento desse referencial enquadra-se numa política sectorial que se desenvolve através de três elementos (trois clefs) fundamentais:
«1. Uma política sectorial é, em primeiro lugar, uma tentativa para gerir uma relação entre o sector em causa e a sociedade global: trata-se da “relação global-sectorial”…
281 No original: «Le référentiel d’une politique est la représentation que l’on se fait du secteur concerné, ainsi que de sa place et de son rôle dans la société.» (Jobert & Muller, 1987, p. 63). Citando Lucien Nizard (1974), os autores aproximam o seu conceito de uma «mensagem que pretende orientar a acção dos grupos sociais em presença, através da modificação das suas percepções do contexto». No original: «…un message qui entend orienter l’action des groupes sociaux en présence à travers la modification de leurs perceptions de l’environnement» (Nizard, 1974, p. 258).
2. Esta relação global-sectorial só pode transformar-se num objecto de intervenção pública através da imagem que dela fazem os actores envolvidos. Chamamos a esta representação um referencial de uma política sectorial, porque ele designa o conjunto de normas ou de referentes de uma política. A questão que, assim, se coloca é a de determinar como se construiu esse referencial que é, de qualquer modo, o acto constitutivo de toda a política.
3. Enfim, e é esta a terceira chave, coloca-se a questão de saber quem se encarrega desta operação de construção do referencial. Dito de outro modo, qual o actor que vai realmente elaborar a imagem do sistema a regular? A partir de que conceitos, de que parâmetros? Através de que mecanismos? Ao mesmo tempo, é necessário que nos interroguemos sobre o papel desempenhado pelos actores na elaboração de novas relações de poder no sector.»282
A figura IV.1 representa o processo, dinâmico e circular, como estes três elementos se podem articular.
A consideração daquela “relação global-sectorial”, permitiu, nomeadamente, a Muller (cf. Capítulo I.4), o desenvolvimento do conceito de referencial global, o que «constitui um espaço de sentido que vai permitir ultrapassar, até certo ponto, a situação de hiperescolha [entre as inúmeras opções de referenciais possíveis; NA], na medida em que ele delimita os valores, normas
282 No original: «On s’aperçoit alors qu’une politique sectorielle doit nécessairement prendre en compte trois éléments fondamentaux qui sont autant de clefs pour comprendre selon quelle logique fonctionne l’intervention de l’État dans tel ou tel domaine. Ces trois clefs sont les suivants.
1. Une politique sectorielle, c’est d’abord une tentative pour gérer un rapport entre le secteur concerné et la société globale : c’est le «Rapport global sectoriel»…
2. Ce rapport global-sectoriel ne peut se transformer en un objet d’intervention publique qu’en fonction de l’image que s’en font les acteurs concernés. On appellera cette représentation “Référentiel” d’une politique sectorielle, parce qu’il désigne l’ensemble des normes ou des référents d’une politique. La question qui se pose alors est de déterminer comment est constitutif de toute politique.
3. Enfin, et c’est la troisième clef, se pose la question de savoir qui se charge de cette opération de construction du référentiel. En d’autres termes, quel est l’acteur qui va réellement élaborer l’image du système à réguler ? A partir de quels concepts, de quels cadres ? A travers quels mécanismes ? En même temps, il faut s’interroger sur le rôle joué par les acteurs dans l’élaboration de nouveaux rapports de pouvoir dans le secteur.» (Jobert & Muller, 1987, p. 52).
e relações causais que se impõem como um quadro cognitivo e normativo para os actores envolvidos na confrontação dos seus interesses».283
Figura IV.1
Funcionamento de uma política sectorial
Fonte: Jobert& Muller, 1987 (RGS – Referencial Global Sectorial)
Também Sabatier (2007), na perspectiva do advocacy coalition framework e a partir do chamado modelo dos belief systems, adopta uma semelhante possibilidade de categorização, considerando os deep core beliefs, a um nível mais amplo; os policy core beliefs, aplicados a sectores mais ou menos delimitados; e os secondary beliefs, para níveis mais estreitos ou programas específicos.
Como bem assinala Muller, «o referencial global não constitui uma estrutura cognitiva e normativa perfeitamente unificada que se imporia, de maneira mecânica, ao conjunto dos domínios da vida social».284
283 No original : «…ce que l’on appelle le référentiel global constitue l’espace de sens qui va permettre de dépasser, jusqu’à un certain point, la situation d’hyperchoix dans la mesure où il délimite des valeurs, des normes et des relations causales qui s’imposent comme un cadre cognitif et normatif pour les acteurs engagés dans la confrontation de leurs intérêts» (Muller, 2005, p. 162).
284 No original : «…le référentiel global ne constitue pas une structure cognitive et normative parfaitement unifiée qui s’imposerait de manière mécanique à l’ensemble des domaines de la vie sociale» (idem, p. 177).
No caso que investigámos e que vamos analisar, o do referencial do marketing social nas políticas públicas inglesas, justifica-se falar, inicialmente, num conceito de referencial global sectorial, dado que o marketing social, em Inglaterra, emerge claramente num sector específico de políticas públicas, o da saúde, tendo este sido sustentado pela influência efectivamente global que um novo referencial da saúde, o da nova saúde pública, exerceu, a partir do seu estabelecimento em algumas organizações internacionais e países.
Dito de outro modo: foi a partir de um referencial global sectorial da saúde, e da sua incidência em diversos países, nomeadamente em Inglaterra, que se gerou um referencial sectorial do marketing social nas políticas públicas, neste país.
Em que consiste e como nasce esse novo referencial sectorial da saúde, a nível global, é o que nos cabe começar por esclarecer.
Curiosamente, a sua mediação (cf. Capítulo I.4) é muito semelhante, cronologicamente, à do próprio marketing social: uma definição pioneira, no pós- -guerra, tem desenvolvimento significativo nos anos 70.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) foi criada em 1948, e no preâmbulo à sua constituição, adoptado na Conferência Internacional de Saúde, em New York, no ano de 1946, definia-se que «saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade».285
O que aqui se configurava seria um novo e importante conceito, dir-se-ia mesmo um novo paradigma, bastante distinto da perspectiva tradicional que Antonovsky (1979; 1987; 1996) chamou patogénica, ou que Moreira (2007) designou como alopática. Tratar-se-ia, em ambas as designações, de uma saúde limitada ao campo biomédico, dominada pelo conceito de doença como estranha a uma normalidade do ser, que deveria ser combatida pela detecção dos seus sintomas e pela respectiva administração de medicamentos ou cirurgia, envolvendo o papel decisivo do pessoal (e em especial, dos médicos) e das instituições da medicina, com a consequente e crescente alocação de recursos
285 No original: «Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.» (WHO, 1946, p. 100).
públicos nesses sectores, como forma de assegurar a saúde dos indivíduos. Este conceito acompanhou, nas sociedades modernas, o desenvolvimento de serviços nacionais públicos de saúde ou de amplos sectores de prestação de cuidados, suportados por contratos de seguros específicos. À pessoa humana, tida como paciente, caberia, como assinala Moreira (2007) «a passividade, a confiança e a esperança de procurar e esperar por ajuda médica».286
O que a definição da OMS, de 1946, sustentava, traduziria a incorporação das ciências humanas naquele campo onde apenas a medicina queria reinar. Na saúde e na doença, deveriam ser também consideradas as dimensões socioeconómicas que envolvem o indivíduo, e, no combate à doença, deveria, igualmente, ser tido em conta o papel que este, individual e colectivamente, física, psicológica e socialmente, teria de ter, implicando nesse papel, por um lado, a intervenção do Estado nos factores sociais e ambientais da saúde, e, por outro lado, a própria posição activa do cidadão na adopção de comportamentos que possam combater, controlar ou prevenir as enfermidades. Ao patogenismo ou ao alopaticismo, opõe-se o paradigma salutogénico (Antonovsky,1979; 1987; 1996) ou holístico (Moreira, 2007).
Um novo referencial iniciava, assim, a sua mediação, na dimensão cognitiva e no campo intelectual (cf. Jobert, 1992; Muller, 1995). A sua decisiva transição para uma dimensão normativa e para o campo de poder, dar-se-ia, nomeadamente, em 1974, quando o governo canadiano, presidido por Pierre Trudeau287, tendo por Ministro da Saúde e da Segurança Social (Minister of National Health and Welfare) Marc Lalonde, empreendeu e adoptou o documento A New Perspective on the Health of Canadians, conhecido como Lalonde Report, considerado internacionalmente como um marco muito importante da nova saúde pública (cf. Bunton & Macdonald, 1992/2002).
O seu ponto de partida era uma constatação: no quadro da modernização da sociedade, e apesar da profunda melhoria do sistema de saúde, na própria perspectiva da medicina e dos serviços médicos, sucediam-se inúmeros
286 No original: «...the characteristics of patient should be passivity, trust and willingness to search and wait for medical help» (Moreira, 2007, p. 12).
287 Pierre Trudeau foi uma enorme personalidade política canadiana que presidiu ao governo canadiano desde 1968 (e que continuou até 1979, e, depois, de 1980 a 1984), através do Liberal Party of Canada, sendo que esse papel foi desenvolvido com uma enorme capacidade inovadora.
problemas, como, entre outros, a poluição, os hábitos sedentários, os comportamentos rodoviários, o abuso do álcool, tabaco ou drogas, os padrões alimentares perniciosos, que provocavam crescentes casos doentios, para os quais «o sistema de saúde estabelecido não podia fazer muito mais do que ser uma rede que se limitava a apanhar as vítimas».288
Nesta evidência, da qual alguns dados expunha, o Lalonde Report não deixava também de assinalar que o próprio sistema de saúde, apenas considerado na sua perspectiva tradicional, a do referencial patogénico ou alopático, ou seja, a de medicalização da sociedade (Moreira, 2007, p. 11), revelava crescentes problemas (que iriam dominar, como sabemos, as décadas seguintes em muitos outros países): uma escalada preocupante de custos; um peso desproporcionado na construção de equipamentos, nomeadamente hospitais; persistência de uma desigualdade no acesso aos cuidados de saúde, nomeadamente entre zonas urbanas e rurais; deficientes mas recorrentes formas de organização e gestão dos recursos; constante escassez, face à procura de serviços, de médicos e pessoal; aumento de situações carentes de apoios ambulatórios, sem capacidade de resposta por parte do sistema instalado.
Para fundamentar a sua nova dimensão cognitiva, o Lalonde Report procurou aprofundar a definição da OMS, de 1946, criando o seu Health Field Concept que incorporaria quatro grandes elementos: a biologia humana, o ambiente, os estilos de vida e a organização da prestação de saúde.
O referencial de uma nova saúde pública teria de incidir sobre todos eles, sendo que os seus mediadores não poderiam ser limitados ao tradicional pessoal e instituições da saúde, mas englobar o governo, instituições diversas e, sobretudo, os próprios cidadãos.
Pelo seu lado, o governo canadiano, entendendo a sua responsabilidade, decorrente deste novo referencial, não só percorre, no essencial, uma fundamentação política semelhante à que neste nosso estudo construímos (cf. Capítulo II), como introduz, claramente, o papel do marketing social, que tinha sido definido há apenas três anos (cf. Kotler & Zaltman, 1971).
288 No original: «For these environmental and behavioural threats to health, the organized health care system can do little more than serve as a catchment net for the victims.» (Lalonde, 1974, p. 5).
Primeiro, a sublinhada importância dos comportamentos:
«Na sua própria saúde, a importância dos comportamentos e hábitos dos canadianos, individualmente, é um exemplo do tipo de conclusão que decorre da aplicação do Health Field Concept como instrumento analítico.»289
As consequências eram, no mínimo, duplas: a do papel do Estado na condução de intervenções que visassem melhorar esses comportamentos, nomeadamente através do marketing social; a do próprio papel voluntário dos cidadãos na condução dos seus comportamentos.
Na primeira, o Lalonde Report não deixa de referir o problema político que aqui levantámos (cf. Capítulo II.3) e de concluir num mesmo sentido:
«A decisiva questão filosófica levantada pelo Concept é se, e em que dimensão, o governo pode intrometer-se no assunto da modificação dos comportamentos humanos, mesmo que isso traga melhorias para a saúde. O marketing da mudança social é um novo campo que aplica as técnicas do marketing comercial para levar as pessoas a mudarem os seus comportamentos, i.e. hábitos de alimentação, de exercício físico, de fumar, de conduzir, etc. Alguns argumentam que a eficácia do marketing social conduzirá inevitavelmente o governo a toda a espécie de indesejáveis controlos de pensamento e propaganda. Estes perigos são admissíveis mas também o são os abusos resultantes das outras espécies de marketing. Se o cântico de sereia da televisão a cores, por exemplo, está a criar uma utilização indolente e passiva dos tempos livres, não tem o governo o dever de reagir aos seus efeitos através de programas de marketing que visem a promoção da actividade física?»
E conclui:
«Cada um deve, inevitavelmente, concluir que a sociedade, através do governo, deve a si própria o desenvolvimento de técnicas de marketing protectoras para contra-atacar aqueles abusos.»290
289 No original: «The importance on their own health of the behaviour and habits of individual Canadians is an example of the kind of conclusion that is obtainable by using the Health Field Concept as an analytical tool.» (Lalonde, 1974, p. 33).
290 No original: «The ultimate philosophical issue raised by the Concept is whether, and to what extent, government can get into the business of modifying human behaviour, even if it does so to
Iniciava-se, deste modo, um padrão que fomentava a emergência de um referencial de marketing social, com incidência nas políticas públicas, a partir do referencial da nova saúde pública, como melhor veremos (cf. Capítulo IV.5) nas suas inúmeras implicações.
Muller (2005), aliás, reconhece o peso deste fenómeno, em geral, ao apontar que «é difícil negar a relação entre a reforma das políticas de saúde e dos sistemas de protecção social e as transformações do contexto geral da acção pública».291
Indissociável do papel dos governos, seria o dos cidadãos, justificado pelas suas cada vez mais acentuadas características (cf. Capítulo III.2), desde o pós-II Guerra Mundial, com tudo aquilo a que French (2007), nomeadamente, chama de “novo individualismo”, por superação de um “colectivismo paternalista” que reduziria à intervenção do Estado o papel da melhoria da saúde pública.
Esta deveria, antes, ser, atendendo ao potencial e à vontade daquele tipo de cidadãos, um amplo cruzamento de contributos onde as pessoas e as entidades públicas, privadas, comunitárias e sociais, confluiriam para o serviço e a melhoria das condições de saúde, em todos os seus aspectos, sob uma coordenação multissectorial e multidisciplinar dos governos, abandonando «uma abordagem profissionalizada isolada, dominada por relações no sentido topo-base».292
Neste novo referencial, o papel do Estado, aos vários níveis, assim como das diversas instituições que asseguram a saúde, incluindo as educacionais,
improve health. The marketing of social change is a new field which applies the marketing techniques of the business world to getting people to change their behaviour, i.e. eating habits, exercise habits, smoking habits, driving habits, etc. It is argued by some that proficiency in social marketing would inevitably lead government into all kinds of undesirable thought control and propaganda. The dangers of governmental proficiency in social marketing are recognized but so are the evident abuses resulting from all other kinds of marketing. If the siren song of coloured television, for example, is creating an indolent and passive use of leisure time, has the government not the duty to counteract its effects by marketing programs aimed at promoting physical recreation?... One must inevitably conclude that society, through government, owes it to itself to develop protective marketing techniques to counteract those abuses.» (Lalonde, 1974, pp. 36-37).
291 No original : «Dans un autre domaine, il est difficile de nier la relation entre la réforme des politiques de santé et des systèmes de protection sociale et les transformations globales du contexte général de l’action publique.» (Muller, 2005, p. 176).
292 No original: «The development of better health will require a move away from an isolated professionally dominated top-down approach.» (French, 2007, p. 22).
ambientais e científicas, a par da prestação de serviços médicos, seria, igualmente, o de proporcionar condições aos cidadãos para que eles possam viver vidas cada vez mais saudáveis e desenvolver ao máximo a sua capacidade para o fazer.
O Lalonde Report dava conta de inúmeras actividades daqui decorrentes, sobretudo no campo dos estilos de vida, especificamente nas suas áreas do consumo de drogas, abuso de álcool, exercício físico, nutrição, higiene pessoal e doenças contagiosas, suportadas por uma nova distribuição de recursos para os quatro elementos do Health Field Concept, com um crescimento de 278 por cento para os investimentos em Estilos de Vida, de 70 por cento para o Ambiente, de 85 por cento para os Serviços de Saúde, e de 29 por cento para a investigação em Biologia Humana.
Quadro IV.1
Referências da Nova Saúde Pública
Os investimentos em pesquisa supunham, nomeadamente, o apoio a estudos sobre a influência nos comportamentos sociais de saúde e a capacidade dos cidadãos de adoptarem mudanças individuais. As actividades daqui
decorrentes incluíram, em 1981, a criação da primeira organização de marketing social com envolvência na determinação e processamento de políticas públicas, neste caso no âmbito da saúde, a Health Canada Social Marketing Division do ministério da Saúde canadiano (cf. Capítulo IV.7).
A nível global, a mediação prosseguiria (quadro IV.1). A Declaração de Alma-Ata, adoptada em 1978, na International Conference on Primary Health Care, reforçava aquele referencial da nova saúde pública, sublinhando a abordagem holística da saúde, a sua estrutura intersectorial e o papel das comunidades e dos cidadãos na participação da sua prossecução, apelando a que todos os governos formulassem políticas nacionais e planos de acção naqueles sentidos.
Em 1981, a própria Organização Mundial de Saúde definiu a sua Global Strategy for Health for All by the Year 2000, e a Carta de Ottawa da International Conference on Health Promotion, de 1986, consagrava os novos conceitos, estabelecendo os parâmetros de uma promoção da saúde focada nas pessoas e nas plenas dimensões da sua vida:
«A promoção da saúde é um processo de capacitar as pessoas para desenvolverem o controlo e a melhoria da sua saúde… A saúde deve ser vista como um recurso para a vida quotidiana e não como um distante objectivo de vida. A saúde é um conceito positivo que mobiliza os recursos pessoais e sociais, assim como as capacidades físicas. Neste sentido, a promoção da saúde não é, apenas, uma responsabilidade do sector da saúde, e estende-se dos estilos de vida saudáveis ao bem-estar.»293
Tinha, este sentido, em vista, aumentar a dimensão cognitiva e o campo intelectual deste novo referencial, abrindo a sua decisiva transição para a dimensão normativa e para o campo de poder, com incidência na mudança dos comportamentos de vida, conjugando políticas públicas centrais, a criação de ambientes propícios, o reforço das acções das comunidades e a capacitação os indivíduos:
293 No original: «Health promotion is the process of enabling people to increase control over, and to improve, their health... Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of