A assunção do modelo de cuidados continuados integrados motivou a mudança das regras do jogo da prestação de cuidados. Na UMDR privilegia-se sobretudo uma enfermagem de reabilitação. Neste contexto, a OE recomenda a introdução desta especialidade em todas as unidades da RNCCI. Além desta especialidade, a Ordem recomenda, também, a integração das especialidades de enfermagem médico-cirúrgica (especialmente em UC e UMDR), saúde infantil e pediátrica, saúde mental e psiquiátrica e saúde comunitária – do idoso e geriátrica. De acordo com a OE (2009), o enfermeiro especialista em reabilitação ―concebe, implementa e monitoriza planos de reabilitação, baseados nos problemas de saúde reais e potenciais resultantes de uma alteração da capacidade funcional da pessoa idosa e/ou alteração do estilo de vida resultante de deficiência/incapacidade ou doença crónica. Compete-lhe ainda tomar decisões relativas à promoção da saúde, prevenção de complicações/incapacidades secundárias, tratamento e reabilitação, maximizando o potencial da pessoa‖.69 Porém, a OE lembra que ainda não
está implementado um modelo de desenvolvimento profissional onde se possa enquadrar o título de enfermeiro especialista. A enfermagem de reabilitação foca-se principalmente na
69 Vemos que, no âmbito dos CCI, os objectivos da função do enfermeiro relegam a ―promoção da
funcionalidade e na capacidade (Conselho de Enfermagem 2010), conceitos promulgados pela OMS, na CIF.
No caso da UC, a enfermagem tem como principal objectivo recuperar o bem-estar da pessoa. Mas, conforme informa uma enfermeira, alguns doentes chegam cá e nós sabemos que
não vão ter sucesso.
Complementarmente, o facto de o enfermeiro em CCI estar integrado numa equipa multidisciplinar que trabalha em função da continuidade dos cuidados inclui-o numa rede funcional onde estão incluídos agentes políticos, gestores e prestadores de cuidados. Esta ―enfermagem em rede‖ (cf. Dias & Santana 2008:15) é potenciada pelos sistemas de informação nos quais assumem destaque as tecnologias de informação e comunicação. Em virtude de ter que se movimentar nesta rede, o enfermeiro em CCI deve ter competências ―de relacionamento interpessoal, bem como as competências de gestão, capacidade de usar bem o recurso informação e os sistemas de informação‖ (Dias & Santana 2008:16).
Quando perguntei à enfermeira mais antiga qual era o protocolo de cuidados em vigor, ela respondeu-me que não sabia responder, mas, acabou por relacionar a enfermagem que se pratica na Unidade com o modelo dos Cuidados Continuados Integrados: é uma equipa que tem que trabalhar sempre em interacção. É uma equipa interactiva. Por
exemplo, isto que está aqui, eram os enfermeiros que faziam tudo. Faziam de assistentes sociais, faziam de psicólogos, faziam de fisioterapeutas, faziam de tudo... Andei montes de anos a fazer tudo. A gente era, tintim por tintim, não falhava nada. Pronto, éramos nós que fazíamos tudo... A partir de determinada altura, começaram a haver mais cursos. Estes cursos de fisioterapia... Prontos, começaram a haver funções que não havia. Havia muitos mais enfermeiros. Os enfermeiros é que tomavam conta disto tudo, não é? Começaram a diminuir os enfermeiros e a aparecer outras funções, outras actividades. E, por exemplo, começou a aparecer fisioterapeutas, assistentes sociais, psicólogos e isso tudo...
Tentei perceber melhor qual o lugar do enfermeiro na equipa. Perguntei-lhe se o médico, visto que coordenava a equipa, tornava o papel dos outros profissionais secundários, ao que ela respondeu: secundários, não. Muitas das vezes, se não fosse o enfermeiro, o
doente morria. E acrescentou: quando eu tiver esta idadezinha, deixem-me dormir até à hora que eu quiser. ...Vai levantar,... vai ao duche..., vai não sei quê... Fica na cadeira. Quer ir para a cama e não o deixam. Isso é contra-natura... Ai, meu Deus do céu. Isto é uma violência, não é? É contra-natura...
Como vemos, o protocolo de cuidados em vigor da UCCI-SCMP é criticado por alguns enfermeiros. Uma enfermeira apresentou, em pormenor, os problemas do protocolo. Ela refere que sentiu muita diferença em relação aos cuidados de enfermagem
comuns. Essas diferenças observam-se, em especial, nas burocracias. Há muito mais burocracia
do que outra coisa... A papelada. Essas coisinhas... Nas palavras da enfermeira, temos que nos preocupar é em relação aos doentes. Em prestar cuidados de enfermagem. Ela refere que antes havia muito mais enfermeiros e muito menos doentes distribuídos. Cada um tinha cerca de dez doentes. Claro que o apoio que podíamos dar a esses doentes é muito maior do que o que agora podemos dar. Eu tenho da minha parte, vinte e três doentes. Qual é a situação em que evoluem esses doentes?... Para dar mais a um tenho que dar muito menos a outros. Por sua vez, a burocracia traduz-se pelos imensos registos.
Além disso, a enfermeira queixa-se que, agora, tem que vigiar, vigiar entre aspas, o trabalho do
auxiliar, que é ele que vai posicionar os doentes; é ele que faz isso tudo. O que eu acho incorrecto. Se houvesse mais gente na equipa de enfermagem, nós tínhamos a possibilidade de fazer os posicionamentos com a auxiliar e conseguíamos prever certas situações que, às vezes, acontecem e que não deveriam acontecer. O
mesmo se passa com a administração da alimentação, que, muitas vezes é dada só pelo auxiliar, enquanto, antes, era dada por nós todos, em conjunto. De acordo com a enfermeira, a enfermagem da Unidade resume-se quase exclusivamente à administração da medicação. A enfermeira frisa que há muitas coisas diferentes: os médicos nunca cá vêm ver os doentes quando vêm
de lá [do hospital]. Ficam com a medicação com que vêm embora, fora. Como é que pode um doente estar num sítio e não ser visto por um médico; não ser vista a medicação e não sei quê? Vão-se basear em quê, depois? Na medicação que tinham lá do outro lado? Provavelmente, o doente, em casa, vai fazer a mesma medicação. Porque é que não vêm cá falar com o doente para se saber qual é a melhor medicação para ir? Temos que nós andar sempre a chamar? A deixar recados? Isso não é forma de trabalhar. Os colegas ficarem sentados aqui [posto] enquanto os auxiliares estão ocupados. Isso não é forma de trabalhar. Eu não trabalho assim. E são nove anos, mas nunca trabalhei assim. E fui das primeiras pessoas quando passou para isto, para cuidados continuados, e quando eles começaram, eu fui das primeiras pessoas que reclamei. Porque não acho que é correcto. Porque é assim: é completamente diferente dar atenção a certo tipo de doentes, ou tipo de tratamentos que a gente tenha a dez doentes ou a mais de vinte. É completamente diferente. E os cuidados de enfermagem são completamente diferentes para dez doentes. Antes havia quatro enfermeiros de manhã – estou a falar do total, dos dois internamentos – e à tarde éramos dois enfermeiros aqui e dois lá, daquele lado. Agora há dois, um aqui e um lá. É o que está escalado. Eu estou com doentes daquele lado... veja lá, o que eu vou fazer lá [na UMDR]: notas, faço algumas notas e algumas coisas consoante o colega me diz do que se passa lá, com aqueles doentes. Porque, muitas vezes, eu não tenho tempo de ir lá ver o que se passa com eles. O colega que está lá, basicamente, vai controlando aqueles quartos, mas, aqueles quartos são meus doentes. Tenho que dividir o internamento com o outro para não ficar uma diferença de... está a perceber?... muito grande.
Pergunto-lhe se o seu papel é o de um gestor de casos. A enfermeira responde que não, porque não é da casa, e, só estes é que podem ser gestores de casos, inclusivé, secretários
da Unidade que não conhecem os doentes, nem sabem o que são cuidados de enfermagem, mas, está bem, a mim é-me indiferente.
Apesar destes problemas, a enfermeira reconhece que há alguns aspectos positivos dos cuidados continuados integrados, como a introdução da fisioterapia nas equipas, já que,
a maioria [dos doentes] vem cá para fazer reabilitação. É óptimo, desde que eles sejam avaliados por um fisiatra... Antes, éramos os únicos, mas, já havia um fisioterapeuta. O ginásio veio muito mais tarde. E,
conclui, o enfermeiro está a circular e mais nada.
1.6.1. Protocolos clínicos em vigor
Os protocolos clínicos podem constituir-se como esquemas de aplicabilidade geral ou especial (como no caso do protocolo de administração da insulina, referido pela enfermeira Sofia). O esquema geral da clínica na UCCI-SCMP segue os pressupostos da continuidade de cuidados com vista à reabilitação dos pacientes.
Na opinião do médico fisiatra o protocolo definido para a reabilitação na Unidade é limitado e, em certos aspectos, contraproducente: pelo menos tenta-se fazer terapia ocupacional. O
trabalho de fisioterapia é diferente, é mais em grupo, mais direccionado para a funcionalidade, para a realização pessoal do doente. Por exemplo, jogar às cartas ou ao dominó com algum doente, que é uma actividade que abrange processos necessários para realizar actividades do dia-a-dia... Actividades mais por estimulação... Valia a pena... A reabilitação não se pode fazer sempre, não é? Segundo o médico, os
doentes estão sozinhos, não têm desenvolvimento social. Têm que ter... Não se sentem à vontade. E
portanto, é um pouco aborrecedor. Não se diz nada. Os doentes vinham cá para baixo: passeiem, vistam-se para a frente e andem à vontade, até para ir comer. Com a ajuda dos terapeutas... A funcionalidade é isso mesmo. Agora estão numa fase de abaixamento da sua função social. É preciso muito mais gente e, depois, há as expectativas criadas à volta. Como é que eu posso ajudar se eu não souber o que a pessoa faz em casa? Se eu não souber aquilo que ele faz no dia-a-dia? É quase como nos hospitais do século XIX...
Digo-lhe, que, por aquilo que ouço das pessoas, as cismas pioram a sua situação, e, se calhar, até impedem de progredir na reabilitação. O médico concorda e remata: eles já não