O presente estudo teve como principal objetivo verificar o desempenho de crianças com PC em idade pré-escolar, em tarefas de funcionamento executivo e na execução de desenho, comparando os resultados aos de crianças típicas. Para além disso, foi analisado o padrão de correlações entre as tarefas de funcionamento executivo e a qualidade do desenho em ambos os grupos. Seria expectável que as crianças do grupo PC apresentassem dificuldades acentuadas de funcionamento executivo. Porém, e de modo geral, os dois grupos distinguiram-se em alguns aspectos específicos, apresentando um desempenho global relativamente comparável.
Mais concretamente em termos do Controle Inibitório, no teste de Stroop Semântico as crianças do grupo de PC tiveram o desempenho próximo ao do grupo Controle, apresentando uma diferença significativa apenas no tempo dispendido durante a primeira parte da tarefa (na qual tinham que responder o substantivo do estímulo que estavam vendo), sendo que o grupo PC apresentou respostas mais lentas que o grupo Controle. Este resultado é apoiado pela revisão bibliográfica realizada por Tabaquim e Joaquim (2012) que relata pesquisas que apontam para uma performance mais lenta de crianças com PC, sugerindo que lesões na substância branca poderiam ser responsáveis pelo comprometimento geral no processamento da informação.
Curiosamente, não se verificaram diferenças significativas entre os grupos ao nível das restantes variáveis de Controle Inibitório. Não foram encontrados estudos sobre o desempenho em tarefas de controle inibitório por crianças com PC na faixa etária da idade pré-escolar. No seu estudo, Christ e colaboradores (2003) avaliaram 13 crianças com idade de 6 a 18 anos diagnosticadas com PC bilateral, avaliando o controle inibitório através de três tarefas: STROOP, Anti sacada e paradigmas de reversão de estímulo-resposta, comparando com crianças com desenvolvimento típico. Os resultados encontrados foram que o grupo PC respondeu mais lentamente do que o Grupo Controle, com inibição da resposta mais lenta. Porém, quando excluída a variável tempo de reação, os autores encontram uma diferença significativa em número de erros do Grupo PC comparado ao Grupo Controle. O presente estudo corrobora com os achados de Christ e colaboradores (2003) em relação ao maior tempo de resposta no teste de STROOP, porém não foram encontradas diferenças significativas em relação ao número de erros.
O desenvolvimento do controle inibitório tem um rápido aumento a partir dos 3 anos e gradualmente a criança conseguirá inibir a resposta e partir para tarefas mais complexas por volta dos 5 anos (GARON et. al, 2008; DIAMOND, 2013; MALOY- DINIZ et al, 2014). Entendemos que no presente estudo ambos os grupos PC e Controle estão na fase de desenvolvimento mais avançado desta função e o tamanho da amostra pode ser alternativa possível para ausência de resultados significativos, porém as análises descritivas mostram algumas tendências claras de diferenças de resultados entre os grupos.
Quanto à memória de trabalho, os grupos não se distinguiram de forma relevante em qualquer das variáveis, apresentando por isso um desempenho semelhante no TMT total, palavras inversas, dígitos direto. As possíveis preservações de funções associadas a estímulos verbais apontam para a possibilidade de um melhor desempenho da criança com PC em tarefas de retenção e aprendizagem de palavras. Corroborando estes resultados, o estudo realizado por White et al. (1994) comparando o desempenho de 12 crianças com PC bilateral espástica com 38 crianças com desenvolvimento típico com idade de 4 a 11 anos e QI maior que 80, em tarefa de extensão de memória utilizando palavras de uma, duas e três sílabas, não encontrou diferença significativa, ambos os grupos apresentaram extensão de memória próximos. Os autores pontuam apenas uma resposta mais lenta do grupo PC. Porém quando comparado neste estudo o desempenho de ambos os grupos em tarefas de dígitos ordem inversa (exigindo a manipulação das informações) verificamos que o grupo PC tendeu a um desempenho abaixo que o grupo controle, segundo Diamond (2013) a capacidade de guardar uma informação está ligada a diferentes subsistemas neurais que a capacidade de manipular uma informação guardada, sendo que a memória de curto prazo tem o desenvolvimento mais cedo e mais rápido que a memória de trabalho.
Finalmente, quanto à flexibilidade cognitiva (teste de trilhas para pré-escolares) o grupo de PC apresentou desempenho significativamente inferior comparado aos resultados do grupo Controle em todas as pontuações na parte A; em tempo, sequência e conexão. Trevisan e Pereira (2012) pontuam que tanto a parte A quanto a B do teste de trilhas estão relacionadas com a avaliação das capacidades de atenção, rastreamento visual, atenção sustentada e velocidade de processamento. Esta parte poderá ser já dominada pelo grupo Controle, mais ainda não o ser pelo grupo PC. Em contraste, a parte B coloca demandas adicionais em termos da capacidade de alternar
entre quadros cognitivos – uma capacidade ainda em amadurecimento na fase pré- escolar. Curiosamente, na parte B, os dois grupos apresentam desempenhos próximos. Isto pode ter ocorrido pelo fato do desenvolvimento da flexibilidade cognitiva acontecer de forma mais tardia, estando ambos os grupos ainda em processo de aquisição dessa competência, não se diferenciando significativamente (GARON et. al, 2008; DIAMOND, 2013). É assim possível que, em uma idade mais avançada, possam emergir diferenças significativas entre os grupos.
Em relação ao desenho da figura humana, a diferença foi estatisticamente significativa em todas as medidas avaliadas (Desenho 1, Desenho 2 e Média dos Desenhos). Corroborando estes resultados, o estudo de Krampen (1985), pontua que as crianças com deficiência física podem permanecer mais tempo em algumas etapas do grafismo, mas mesmo apresentando este atraso serão capazes de conquistar estas etapas. O autor ainda aponta que para o auxílio a estas crianças um modelo eficaz é a criança imitar o modelo visualmente e ainda proporcionar a orientação da mão em um modelo cinestésico.
Os dados obtidos no nosso estudo evidenciaram um desempenho inferior na execução do desenho por parte do grupo de crianças com PC (com nível cognitivo preservado), estando estas em fases de busca do fechamento do círculo e figuras girino, fase encontrada por volta dos 03 anos, alguns estudos apontam que a falta de experiências motoras e sensoriais podem trazer a crianças com PC dificuldades de aprendizagem e em atividades do dia a dia. (MARTINS, 2013; VILIBOR & VAZ, 2010). Cox (2012) pontua que crianças em fase girino apresentam pouca ou nenhuma dificuldade de reconhecer partes uma figura convencional, quando fornecidas já prontas as partes do corpo, e quando ditado cada parte do corpo estas são capazes de representar um desenho mais elaborado.
Relativamente às associações entre funcionamento executivo e o desenho, no estudo apresentado por Riggs e colaboradores (2013) com crianças típicas, os autores apontam para a influência que o controle inibitório desempenha no papel do esenvolvimento do desenho infantil. De acordo com os autores, melhor controle inibitório leva a que a criança apresente um melhor desenvolvimento do desenho na medida em que consegue suprimir o estilo de desenho habitual de forma a incluir maiores detalhes na figura. Os resultados do presente estudo corroboram o reportado por Riggs et al., na medida em que o controle inibitório e a qualidade do desenho se mostraram correlacionados (magnitude média a grande) no grupo de crianças
Controle. O presente estudo contribuiu ainda para a expansão dos resultados de Riggs e colaboradores, investigando o papel das demais funções executivas no desenvolvimento do desenho. Efetivamente, verificou-se que tanto as medidas de flexibilidade cognitiva quanto de memória de trabalho não se mostraram significativamente associadas à qualidade do desenho no grupo Controle. Assim, pelo menos na presente amostra de crianças pré-escolares com desenvolvimento típico, o controle inibitório foi a única dimensão do funcionamento executivo significativamente associada a um melhor desempenho na tarefa de desenho da figura humana.
No que se refere ao padrão de associações entre as variáveis centrais do estudo no grupo com PC, ainda que não tenham sido verificadas associações significativas, várias correlações atingiram magnitudes médias a grandes. Nesta linha, foram observadas associações importantes entre a qualidade da execução do desenho e variáveis pertencentes a cada uma das funções executivas avaliadas.
Correlacionando o teste de Stroop com o desenvolvimento do desenho, o grupo PC apresenta uma magnitude de efeito médio nas variáveis desempenho 1, desempenho 2 e Interferência desempenho, demonstrando que quanto melhor o desempenho no controle inibitório, maior o desenvolvimento do grafismo. Ainda no teste de Stroop na correlação com o tempo notamos uma magnitude de efeito médio com valor negativo, apontando que quanto menor o tempo da criança para responder ao teste, maior a sua pontuação no desenvolvimento do desenho. Segundo Cypel (2010) o comportamento inibitório tem papel fundamental no controle da motricidade, permitindo à criança executar e fluir pelas etapas desejadas.
Na correlação do desenho com a memória de trabalho foram encontrados resultados de magnitude média no TMT Total, apontando que quanto maior a capacidade de reter uma informação por um determinado período, melhor o desenvolvimento do grafismo no grupo PC. Esta correlação é ainda sustentada pelo efeito de magnitude média grande para o resultado de Dígitos em ordem direta. Segundo Morra (2005) a memória de trabalho será fundamental para a criança alargar seus conhecimentos e habilidades. Dentre os resultados obtidos neste estudo verifica- se que a memória de trabalho é a função que o grupo PC tem melhor desempenho e mais próximo das crianças do grupo Controle. Porém nos resultados de dígitos em ordem inversa e palavras em ordem inversa em que a exigência é a manipulação das
informações verificamos não haver magnitude de efeito entre o desenho e a memória de trabalho.
Na correlação do teste de Trilhas com o desenvolvimento do desenho verificamos a magnitude de efeito média a grande novamente para a variável Tempo B, apresentando uma correlação negativa, isto é, quanto menor o tempo de resposta da criança, melhor a pontuação verificada no desenvolvimento do desenho.
Diamond (2000) aponta para estreita associação entre o desenvolvimento motor e o funcionamento cognitivo relacionando a maturidade tanto do cortéx pré- frontal quanto do cerebelo. Michel e colaboradores (2010) acompanharam o desenvolvimento das funções executivas em crianças com dificuldades de coordenação motora de 5 a 7 anos comparado a um grupo sem deficiência. Os autores indicam uma persistência nos déficits tanto motores quanto do funcionamento executivo. Essas crianças ainda apresentaram habilidades inferiores na coordenação motora em período pré-escolar. Pontua-se que os problemas cognitivos e motores combinados podem aparecer por déficits de inibição ou automação da atividade.
O estudo realizado por Rigoli e colaboradores (2012) que avaliou as associações entre a coordenação motora e o funcionamento executivo, mais especificamente a memória de trabalho e inibição. Foram avaliadas 93 adolescentes de 12 a 16 anos, utilizando teste padronizado para avaliação e descrição de dificuldades de movimento (Movement Assessment Battery for Children-2), Wechsler Intelligence
Scale for Children-IV para a avaliação da capacidade cognitiva, N-back task para
avaliação da memória de trabalho visuo-espacial, o NEPSY-II para avaliação neuropsicológica e a escala SWAN-rated para verificar sintomas fracos e fortes de TDAH. Os resultados sugeriram uma estreita relação entre a coordenação motora com a memória de trabalho visuo-espacial, mas não a memória de trabalho verbal. Os autores concluíram sobre a possível presença de déficits de automação.
Tabaquim e Joaquim (2013) apontam para a necessidade de identificar possíveis transtornos em crianças com lesão cerebral, isto para um melhor aproveitamento escolar, evitando rótulos negativos no manejo com a criança com PC. Os autores ainda pontuam que as crianças PC podem levar um maior tempo para entender, armazenar e expressar uma informação, porém é importante promover um contexto facilitador de aprendizagem, para que essas crianças consigam responder de forma dinâmica e motivadora. Rigoli e colaboradores (2012), destacam a necessidade
de avaliar as funções executivas em indivíduos que apresentam dificuldades motoras para a possível adaptação da intervenção conforme a necessidade.
Segundo Cox (2012) existe evidência que a motivação da criança em mudar seu desenho estaria ligada a percepção de como as outras pessoas fazem as coisas e ocorra o desejo de imitar estes exemplos, fazendo assim com que a criança vá ajustando melhor a sua reprodução ao modelo, buscando ficar cada vez mais satisfeita com a nova forma desenhada.
Sendo o desenho uma forma de expressão desde o início dos anos pré- escolares, entendemos que o estímulo a essa prática ajudaria a criança com PC não apenas a aumentar suas experiências motoras e sensoriais, como também a percepção viso espacial e o funcionamento executivo. Cox (2012) aponta para a importância de estimular crianças pequenas a desenhar fornecendo materiais e apresentando exemplos para que a criança tenha interesse em experimentar e se motive nas experiências motoras e sensoriais.
O presente estudo vem confirmar outras pesquisas que apontam o papel do controle inibitório no desenvolvimento do desenho e pontuar as especificidades deste desenvolvimento na criança com PC. Entender as especificidades do funcionamento executivo da criança PC favorece aos educadores e terapeutas para a elaboração de um programa de intervenção beneficiando a criança em seu melhor desempenho em níveis acadêmicos e sociais. A criança em idade pré-escolar está iniciando suas explorações e este, por ser o período intenso do desenvolvimento das principais funções executivas e também do grafismo, atividade esta que auxiliará na escrita. O desenho é uma atividade lúdica e de exploração, que facilita não só a comunicação como a expressão e desenvolvimento da criatividade. Mas para a criança com PC esta atividade pode ser uma ferramenta motivadora que intensifique a aprendizagem e proporcione experiências motoras e sensoriais.
Entendemos haver limitações neste estudo principalmente relacionado ao número da mostra, por esta razão sugerimos estudos com maior número de participantes, além de estudos que acompanhem um desenvolvimento do grafismo neste grupo. Lança-se a ideia de estudos que investiguem se o estímulo de atividades gráficas pode resultar em ganhos do funcionamento executivo.