3.1 Objetivo geral
O estudo tem como objetivo principal investigar as correlações entre o funcionamento executivo e o desenho em crianças com PC em idade pré-escolar, comparadas com um grupo controle com desenvolvimento típico.
3.2 Objetivos específicos
Comparar os desempenhos de ambos os grupos – PC e controle – no funcionamento executivo – controle inibitório, flexibilidade cognitiva e memória de trabalho;
Comparar ambos os grupos ao nível do desenvolvimento do desenho;
Correlacionar as funções executivas com o desenho ao nível do desenvolvimento do grafismo – no grupo PC e no grupo controle, respectivamente.
4. MÉTODO
4.1 Tipo de Pesquisa
Trata-se de uma pesquisa de campo onde os dados foram descritos e analisados quantitativamente.
4.2 Local
O estudo foi realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente, instituição de reabilitação física na cidade de São Paulo, que atende a crianças, jovens e adultos com condições como paralisia cerebral, mielomelingocele, amputação, lesão encefálica adquirida, lesão medular, entre outras.
4.3 Ética
O presente estudo tem a aprovação do Comitê de Pesquisa e Ética da Universidade Presbiteriana Mackenzie sob o nº de CAAE 42900815.9.0000.0084 e do Comitê de Pesquisa e Ética do Hospital e Centro de Reabilitação da AACD sob o nº de CAAE 44507215.2.0000.0085. Todos os participantes foram devidamente informados dos objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
4.4 Participantes
Através da lista de espera e pacientes já enquadrados no setor de psicologia infantil da Associação de Assistência à Criança Deficiente foram selecionadas 30 crianças de 4 a 5 anos com diagnóstico de PC unilateral e bilateral. Os participantes estavam enquadrados em terapias como fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e pedagogia, apresentavam classificação do MACS de níveis I e GMFCS até nível III.
Os critérios de exclusão para o grupo PC foram: distúrbios associados como déficit visual e auditivo, crises de epilepsia frequentes e impossibilidade de preensão de lápis ou caneta, bem com alterações importantes da fala como disartria e apresentarem classificação na Escala de Maturidade Mental Columbia (CMMS-3) resultados abaixo da média esperada para a idade.
Das 30 crianças cm PC, duas crianças após análise do prontuário foram excluídas por apresentarem deficiência visual. Das 28 crianças convocadas, após a
aplicação do CMMS-3 foram excluídas 14 por apresentarem o desempenho abaixo da média esperado para a idade (6 PC bilateral e 8 unilateral). A amostra de crianças para aplicação do protocolo foi de: 10 crianças PC bilateral e 4 PC unilateral.
Os participantes com desenvolvimento típico (Grupo Controle) foram pareados em idade cronológica, sexo e nível cognitivo com os participantes do grupo PC, recrutados de escola pública e particular. As crianças do grupo controle também foram avaliadas com o CMMS-3. Foram excluídas do grupo Controle, crianças que apresentaram déficits sensoriais, motores e cognitivos.
4.5 Procedimentos e Instrumentos de Avaliação
4.5.1 Procedimentos
Cada criança foi testada individualmente em sala com poucos estímulos, contendo uma mesa, cadeira e computador. Os testes de inteligência CMMS-3 foram aplicados antecipadamente afim de realizar a triagem do grupo em ambos os grupos (Controle e PC), apenas para cumprindo dos critérios de exclusão.
O protocolo no grupo PC foi aplicado na instituição pela pesquisadora em sessão com duração média de 30 minutos e o questionário com os pais foi realizado no período que a criança estava em terapia na instituição. As crianças do grupo controle realizaram o protocolo na escola em sala separada do restante da turma e para os pais do grupo controle foram encaminhados através da agenda das crianças. A ordem de aplicação dos testes foi modificada para cada criança da pesquisa.
4.5.2 Instrumentos de avaliação
4.5.2.1 Questionário Sócio Demográfico
Os pais responderam questionário sócio demográfico contando de informações pessoais, informações familiares, fatores sócio econômicos, histórico de desenvolvimento e saúde e marcos do desenvolvimento. A classificação econômica foi realizada conforme o Critério de Classificação Econômica Brasil (ABEP).
4.5.2.2 Escala de Maturidade Mental Columbia
A Escala de Maturidade Mental Columbia (CMMS-3) (BURGEMEISTER, BLUM & LORGE, 1971) trata-se de um teste padronizado para crianças de 3 anos e 9 meses a 9 anos e 11 meses e tem como objetivo avaliar o raciocínio não-verbal. O teste consiste em a criança escolher entre 3 a 5 desenhos em pranchas. Sendo a consigna que a criança deve escolher a figura que não combina com as demais, excluindo apenas uma (ALVES & DUARTE, 2001).
Segundo Foo et al. (2013) o CMMS-3 pode ser utilizado em crianças com PC por exigir respostas não-verbais, com exigências motoras mínimas, e potencialmente adequada para crianças PC com mínimo de comprometimento de membros superiores (MACS – nível I e GMFCS nível I-III), sendo essa a população deste estudo.
4.5.2.3 Teste de Stroop semântico
Com o objetivo de avaliar o controle inibitório foi aplicado o teste de Stroop semântico para pré-escolares adaptado por Trevisan e Seabra (2010), baseado nas versões do Teste de Stroop Day-Night (BERWID et al. 2005) e Stroop-like Test (GERSTADT et. al, 1994; BROCKI e BOHLIN, 2006). Nesta tarefa composta de 32 itens com figuras correspondentes a “sol” e “lua”, ”menino” e “menina”, no primeiro momento a criança deve dizer o substantivo do estímulo que está vendo, e na segunda parte deve dizer o substantivo oposto. É realizado previamente um treino para a certificação de que a criança compreendeu a tarefa solicitada. Cada parte corresponde a 16 itens e são apresentadas em ambas as partes em um tempo de 300ms.
Os acertos e erros são classificados de acordo com as respostas da criança, os erros são computados quando há omissão da palavra, quando excedido o tempo de exibição da imagem ou quando ocorre o erro. Como no Stroop original, para escore e tempo de reação é calculado o tempo de inferência entre a nomeação oposta e a nomeação correta entre as partes do teste, a média de acertos da segunda parte subtraindo a média de acertos da primeira parte e o tempo de reação da segunda parte, subtraindo o tempo de reação médio da primeira parte (TREVISAN 2010).
Neste estudo foi utilizado a versão computadorizada usando software da
CronoFonos, desenvolvido por Capovilla, Macedo, Capovilla e Clarin (1998). O teste
Dados em relação a validade do instrumento foram publicados por Trevisan (2010), que avaliou 139 crianças pré-escolares de escola pública revelando a correlação entre a diminuição do tempo e o aumento do valor de acertos com o aumento da progressão escolar, apontando um desenvolvimento do controle inibitório. A autora ainda pôde verificar que houveram correlações significativas entre medidas de desatenção e hiperatividade e o teste de Stroop semântico, apontando para o fato de que crianças mais desatentas apresentaram um maior tempo de reação no teste e crianças com maiores índices de hiperatividade n o teste de Stroop comentem mais erros.
4.5.2.4 Teste infantil de memória de trabalho - TMT
Com o objetivo de avaliar a memória de trabalho, foi utilizado o teste infantil de memória de trabalho – TMT (DUARTE & MACEDO, 2010). O instrumento avalia componentes verbais e visuais da memória de trabalho, sendo que a composição das provas é realizada através de palavras dissílabas que compõem o vocabulário básico: GATO, FACA, CAMA, BOLA, PIPA, BEBÊ, VELA, BOCA e CASA. O TMT é composto por seis subprovas: memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal (VER-VER); memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER-VIS); memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS-VER); memória de trabalho por ordem visual e resposta visual (VIS-VIS), reconhecimento de figura por ordem verbal e resposta visual (REC-VER-VIS) e memória de trabalho visuoespacial (VIS-ESP). Ao início da tarefa todas as figuras são apresentadas à criança de forma isolada (MORAIS, 2013).
4.5.2.4.1. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta verbal (VER-VER)
Nesta prova a avaliadora faz a leitura de uma sequência de palavras por vez e a criança deve repeti-las na ordem em que ouviu. Inicia-se pela leitura de duas palavras e conforme o acerto são incluídas mais palavras até o limite de nove. Tanto a instrução quanto as respostas são verbais (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Exemplo 1) Instrução verbal: casa-vela Resposta verbal
Exemplo 2) Instrução verbal: cama - faca – boca Resposta verbal
4.5.2.4.2. Memória de trabalho por ordem verbal e resposta visual (VER- VIS)
Nesta prova o avaliador lê uma sequência de palavras e em seguida apresenta pranchas com as figuras equivalentes, porém fora de ordem. O objetivo da tarefa é que a criança reconheça as figuras na ordem em que foram ditas, apontando os desenhos. Inicia-se por duas palavras e conforme as respostas corretas são introduzidas palavras e figuras, até o limite de nove palavras e figuras na prancha. A instrução é verbal e a resposta tem apoio visual (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 2 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal e Resposta Visual. Exemplo 1) Instrução Verbal: pipa- cama – Resposta Visual (MORAIS, 2013)
Figura 3 - Prancha de resposta do item 2, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Verbal e Resposta Visual. Exemplo 2) Instrução verbal: Gato – Casa – Vela. Resposta Visual (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.3. Memória de trabalho por ordem visual e resposta verbal (VIS- VER)
Nesta tarefa a avaliadora apresenta uma sequência de imagens (uma a uma) e em seguida a criança deve nomear as figuras na ordem em que foram apresentadas, já retiradas de seu campo visual. A tarefa inicia com a apresentação de duas figuras e conforme o acerto, são introduzidas novas figuras, até o limite de nove. Os estímulos são apresentados de forma visual e a resposta é verbal (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Exemplo 1) Instrução visual: Resposta Verbal
Figura 4 - Cartões de instrução do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual e Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
Figura 5 - Cartões de instrução do item 2, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual e Resposta Verbal. Exemplo de Instrução Visual – Resposta Verbal (VIS-VER) (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.4. Memória de trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS)
Nesta tarefa as figuras são apresentadas à criança uma por vez, em seguida é apresentada uma prancha com as figuras equivalentes, porém fora de ordem. A criança deve apontar os desenhos que foram mostrados. O início da tarefa acontece com a exposição de duas figuras, conforme o acerto, são incluídas outras imagens, até o total de nove imagens. Tanto a instrução como as respostas da tarefa são visuais (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 6 - Cartões de instrução do item 1, referente a prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
Figura 7 - Prancha de resposta do item 1, referente à prova de Memória de Trabalho por Ordem Visual e Resposta Visual (VIS-VIS) (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.5. Reconhecimento de Figuras por Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS)
Nesta prova são lidas uma sequência de palavras por vez e em seguida apresentada à criança uma prancha com nove figuras embaralhadas. A criança deve apontar as figuras, entre todas, que foram faladas anteriormente. A preocupação deve ser com o reconhecimento dos desenhos, não mais com a sequência apresentada. No início são lidas duas palavras e conforme o reconhecimento, vão sendo introduzidas mais palavras até o limite de nove estímulos. A instrução é verbal e a resposta por reconhecimento com apoio visual. (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 8 - Prancha de resposta referente à prova de Reconhecimento de Figuras por Ordem Verbal e Resposta Visual (REC-VER-VIS) (MORAIS, 2013)
4.5.2.4.6. Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP)
Nesta prova é apresentada uma prancha com nove figuras embaralhadas e a avaliadora toca duas figuras (uma por vez), a criança deve fazer o mesmo movimento apresentado, conforme o acerto, são incluídos novas figuras aumentando progressivamente até o limite de nove itens (MORAIS, 2013; DUARTE, 2009).
Figura 9 - Prancha de resposta referente a prova de Memória de Trabalho Viso Espacial (VIS-ESP) (MORAIS, 2013)
Para todas as tarefas do TMT a correção segue critério de pontuação de O para respostas incorretas e 1 ponto para respostas corretas. Soma-se os pontos brutos de cada prova e o total geral. Morais (2013) realizou estudo com 235 crianças na idade de 3 a 6 anos de idade de escolas públicas e particulares, os resultados indicam evidências de validade por mudança desenvolvimental, relevando aumento no desempenho conforme aumento da idade das crianças.
4.5.2.5 Palavras ordem inversa
Afim de obtermos uma medida ainda mais específica da memória de trabalho e verificarmos a capacidade de controlar e manipular o fluxo da informação, foi utilizada a lista disponível de palavras do TMT, solicitando à criança que respondesse em ordem inversa. A aplicação seguiu a ordem de duas palavras lidas e conforme o acerto, foram introduzidas novas palavras até o limite de nove estímulos. Após o erro o avaliador finalizava o teste. Foi realizado um treino antes do início da tarefa.
Exemplo 1) Instrução verbal: casa-vela Resposta verbal: vela - casa
Exemplo 2) Instrução verbal: cama - faca – boca Resposta verbal: boca – faca - cama
4.5.2.6. Dígitos ordem direta e inversa
Uma lista de dígitos também foi incluída no protocolo, sendo que a criança deveria falar os números na ordem em que havia escutado e em outra lista a criança deveria dizer a ordem inversa. A aplicação seguiu a ordem de dois dígitos e conforme o acerto, era introduzido mais um dígito à lista até o limite de nove estímulos. Após 1 erro, o avaliador finalizava o teste. Foi realizado um treino antes do início da tarefa. Esta tarefa foi realizada de acordo com a proposta de Carlson et al. (2002).
4.5.2.7. Teste das trilhas para pré-escolares (TT-P)
Com o objetivo de avaliar a flexibilidade cognitiva, foi aplicado o teste das trilhas para pré-escolares (TT-P) adaptado por Trevisan e Seabra (2012), com base nas versões de Espy (1997; Espy et al.,2001, Epsy & Cwik 2004; Baron, 2004). Composto da versão A e B, o teste avalia habilidades cognitivas relacionadas à atenção, rastreio visual e velocidade do processamento, o público alvo do teste são crianças de 4 a 6 anos (SEABRA et. al., 2014). Na parte A, a criança recebe uma folha sendo instruída a ligar os cinco cachorrinhos por ordem de tamanho (iniciando do bebê ao papai). Inicialmente conta-se uma história para a apresentação das figuras:
„Era uma vez uma família de cachorrinhos. Faziam parte da família: o papai, a mamãe, o filho mais velho, o filho do meio e o filho mais novo. Veja a família de cachorrinhos: o papai é bem grande e preto, a mamãe é um pouquinho menor que o papai e também um pouco mais clara; o filho mais velho é um pouco menor que a mamãe e um pouco mais claro também; o filhinho do meio é menor e mais claro que o filho mais velho; e, finalmente o mais novo é o menor e mais branquinho de todos. Agora a família de cahorrinhos precisa ir para casa. Então, todos os cachorrinhos precisam ir juntos. Para isso, precisamos unir todos eles. No entanto, precisamos uni-los por ordem de tamanho. Vamos ligar os cachorrinhos começando pelo filhinho mais novo, seguindo do filho do meio, do filho mais velho, da mamãe e do papai. Entendeu? Agora é sua vez! Assim que começar, não tire o lápis do papel até que tenha terminado de ligar toda a família em ordem. Tudo bem?.‟ (TREVISAN & SEABRA, 2012, pg. 93)
Como orientação, todos os cachorros devem ser apontados à medida que houver referência a eles, mostrando como exemplo a explicação que foi dada. O teste tem o tempo cronometrado.
Após a conclusão da parte A, inicia-se a versão B onde as figuras de ossos de tamanhos respectivos são incluídas e a criança deve ligar cada cachorrinho ao osso por ordem de tamanho, alternadamente. A história seguinte é apresentada com o objetivo de orientara criança:
Agora, os cachorrinhos estão com fome. Então, antes de ir para casa juntos, eles precisam se alimentar. Você sabe o que os cachorrinhos gostam de comer? Eles gostam de ossos! Por isso, cada um deles tem seu próprio ossinho, de acordo com o seu tamanho. Pois o cachorrinho não pode comer um osso muito grande, e o papai não fica satisfeito apenas com um ossinho pequeno. Veja o osso de cada cachorro da família. Agora, vamos ligar todos os cachorrinhos para ir para casa, mas também vamos ligar seus ossinhos, pois eles estão com fome. Assim, vamos começar novamente pelo filhinho mais novo, em seguida ao seu ossinho. Depois, vamos ligá- lo ao irmão do meio, e em seguida ao seu ossinho, seguido do irmão mais velho e também ao seu ossinho, e assim por diante, até chegar ao osso do papai. (TREVISAN & SEABRA, 2012, p.93)
Figura 10 – Segmento da prancha correspondente a Parte A do teste das trilhas para pré- escolares (SEABRA & DIAS, 2012)
Figura 11 – Segmento da prancha correspondente à Parte B do teste das trilhas para pré-escolares (SEABRA & DIAS, 2012)
A correção é realizada em três escores: (1) Sequências – onde conta-se o número de itens ligados corretamente até que haja interrupção, (2) Conexões – conta- se o número de ligações realizadas corretamente, (3) Tempo de execução – tempo cronometrado para a execução do teste, considerando o tempo total, mesmo que haja erros ao longo do teste (TREVISAN, 2010; TREVISAN & SEABRA, 2012).
Trevisan (2010), para verificar a habilidade do teste em analisar a flexibilidade cognitiva avaliou 139 crianças pré-escolares de 4 a 7 anos, em escolas municipais do interior de São Paulo, avaliando crianças de três níveis escolares sendo a 1ª e 2ª Fase com crianças da educação infantil e 1º ano do ensino fundamental. Verificou-se que não houve diferença entre crianças da 2ª fase quando comparadas as crianças do 1º ano, porém crianças da 2ª fase da educação infantil obtiveram maior pontuação e menor tempo para a execução da tarefa em comparação com as crianças da 1ª fase. Na parte B também foram verificados um melhor desempenho das crianças da 2ª fase da educação infantil em relação as crianças da 1ª fase, apresentando desempenho mais rápido na solução do teste.
Para a normatização da pontuação foi aplicado o TT-P em 223 crianças com idade de 4 a 6 anos em escolas de educação infantil, não contendo neste grupo crianças com deficiência intelectual ou déficit sensorial. A classificação é apresentada por faixas etárias, com tabelas correspondendo ao desempenho em sequências e conexões da parte A e parte B. Apresenta-se cinco classificações de referência: muito baixa, baixa, média, alta e muito alta.
4.5.2.8. Tarefa do desenho
Seguindo a proposta de avaliação da tarefa do desenho realizada por Riggs (2013) para crianças de 03 a 05 anos, a atividade aconteceu em duas etapas, sendo: (1)
Cada criança recebeu uma folha de papel Canson A4 e um lápis e foi instruída a desenhar uma figura humana; (2) O examinador solicitou à criança que desenhasse uma outra pessoa em uma nova folha de canson A4, “amigo daquele que (a criança) acabou de desenhar”.
Seguindo o sistema de classificação proposto por Cox e Parkin (1986 apud RIGGS 2013) (Figura 12), o desenho seria classificado em uma de cinco categorias: (1) Rabiscos (figuras abstratas, não representacionais), (2) Formas distintas (algumas formas ou traçados distintos), (3) Girinos (contém apenas cabeça ou corpo delimitado), (4) Figuras transitórias (alguma separação entre cabeça e corpo) e (5) Figuras convencionais (delimitação clara entre cabeça e corpo, pode incluir detalhes). No entanto, e a fim de tornar a pontuação mais sensível, foram incluídas mais três categorias apontadas por Cox e Parkin (2012) como a continuação do desenvolvimento do desenho infantil, categoria (6) Grandes formas agregadas, primitivas e únicas (presença de contornos duplos, aparição de calças, saias vestidos triangulares); (7) Encadeamento de figuras agregadas, desenvolvimento de forma inclusa (inclusão de pés e mãos; várias formas agregadas para representar mãos, dedos, tronco) e (8) Acabamento completo e diferenciado (contorno contínuo com presença de pescoço e ombros, vestimenta com maior riqueza de detalhes) (Figura 13). Sendo assim, os desenhos foram pontuados de 1 a 8 conforme a categoria indicada. Foi calculado o escore médio para a pontuação dos dois desenhos.
Os dois desenhos foram classificados por dois juízes cegos e independentes, com formação em Arte Educação e Pedagogia e ambas com especialização em Arteterapia com conhecimento em desenvolvimento do desenho infantil, que não tinham conhecimento dos objetivos do estudo e sem conhecimento de quais desenhos eram de crianças do grupo PC ou grupo Controle. O acordo entre avaliadoras foi adequado (obtido por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasses - Two-way mixed, superior a .75).
(1) Rabiscos (2) Formas (3) Girinos (4) Figuras Transitórias
(5) Figuras Transitórias
Figura 12 - Sistema de Classificação da Figura Humana (COX & PARKIN, 1986 in RIGGS, 2013)
Figura 13 - Classificação da Figura Humana utilizada no estudo baseada e adaptada da classificação de COX & PARKIN (1986; 2012)