Sumário
Dissertação de M estrado – M arcelo M atida Hamata
1 Introdução
43
2 Revisão da Literatura
48
3 Proposição
89
4 Material e Método
91
5 Resultados
118
6 Discussão
133
7 Conclusão
151
Referências 154
Anexos 171
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1 INTRODUÇÃO
As desordens temporomandibulares (DTM) são alvo de muitas controvérsias. Inicialmente foram descritas como “Síndrome de Costen” devido aos primeiros relatos de James Costen, em 1934, que descreveu um grupo de sintomas situados na região dos ouvidos e das articulações temporomandibulares (ATM). Entretanto, em 1983, a American Dental Association adotou o termo “Desordens Temporomandibulares” para padronizar e coordenar os esforços de pesquisa. Esse é o termo mais popular por não abranger meramente problemas na ATM, mas também os associados à função do aparelho mastigatório (GRIFFITHS, 1983; RAMOS, 2002).
As DTM caracterizam-se como um quadro complexo que envolve músculos mastigatórios, ATM e estruturas associadas; e pode apresentar: dor facial, dor e ruído articular, dores na cabeça e de origem cervical, hipertrofia dos músculos mastigatórios e limitação dos movimentos mandibulares. Além disso, podem ser divididas em dois grandes subgrupos, dependendo de sua origem muscular ou articular (BERTRAM et al., 2002; CONTI, 1998; FU et al., 2003; PEREIRA; CONTI, 2001; PRADHAM et al., 2001; RAMOS, 2002, YAVELOW et al., 1973). Segundo Okeson (2000), a queixa mais comum de pacientes com distúrbios funcionais do aparelho mastigatório é a dor muscular, associada com atividades funcionais e que é agravada pela palpação manual ou manipulação funcional dos músculos.
A etiologia das DTM é multifatorial. Hábitos parafuncionais e oclusão dentária são dois fatores freqüentemente mencionados. Por muito tempo as
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alterações oclusais foram consideradas como uma das principais causas das DTM, popularizando procedimentos irreversíveis de correção oclusal como desgaste seletivo, reabilitação oral, tratamento ortodôntico e cirurgia ortognática (CONTI, 1998; OKESON, 2000). Entretanto, com o surgimento de entidades voltadas para o estudo das DTM, iniciou-se um novo período literário que considerou vários outros fatores como a presença de hábitos parafuncionais, condições sistêmicas, psicológicas e posturais (CARLSON et al., 1993). Este período caracterizou-se pela ascensão das modalidades terapêuticas não invasivas e reversíveis como fisioterapia, medicação, terapias para estresse emocional e, principalmente, as placas oclusais (ALVAREZ-ARENAL et al., 2002; FERRARIO et al., 2002; HIYAMA et al., 2003; OKESON, 2000; RAMOS, 2002).
As placas oclusais foram introduzidas na Odontologia há mais de 100 anos por Karolyi, em 1901, para o tratamento do bruxismo (GRAY; DAVIES, 2001; KOVALESKI; DE BOEVER, 1975; RAMFJORD; ASH, 1994; RAMOS, 2002). Segundo Dylina (2001), a terapia por placas pode ser definida como a arte e ciência de estabelecer uma harmonia neuromuscular no aparelho mastigatório e criar uma desvantagem mecânica contra forças parafuncionais.
A placa oclusal é a terapia mais largamente aceita para o bruxismo noturno e sinais e sintomas de DTM (HOLMGREN et al., 1993; KOVALESKI; DE BOEVER, 1975; SINDELAR et al., 2003). Sua efetividade na redução dos sintomas foi relatada entre 70 a 90% (CLARK, 1984; GREENE; LASKIN, 1972). Dessa forma, é considerada como o primeiro passo para o diagnóstico e resolução das DTM (DYLINA, 2001; LAU, 2004; OKESON, 2000; WILLIS, 1995).
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Seu mecanismo de ação sobre os sinais e sintomas de DTM não foi totalmente elucidado na literatura. Entretanto, há várias teorias que tentam explicar sua efetividade como: 1) adequação oclusal, fornecendo uma condição mais estável; 2) relaxamento muscular pelo aumento da dimensão vertical de oclusão (DVO) ou normalização da atividade muscular pelo restabelecimento da DVO; 3) realinhamento maxilomandibular, pela liberdade de movimentos da mandíbula sobre a placa plana e lisa, que faz com que a mandíbula se reposicione em uma posição de equilíbrio neuromuscular; 4) alteração da posição condilar para uma posição músculo-esquelética mais estável ou melhorando o relacionamento do complexo côndilo-disco articular; 5) percepção cognitiva, conscientizando o paciente sobre seus hábitos parafuncionais; 6) aumento de impulsos periféricos ao sistema nervoso central (SNC), reduzindo a hiperatividade muscular noturna; 7) redução do nível de hipóxia celular na ATM; e 8) efeito placebo (DYLINA, 2001; CLARK, 1984; FU et al., 2003; GREENE; LASKIN, 1972; LOBBEZOO; NAEIJE, 2001; OKESON, 2000; PEREIRA; CONTI, 2001).
Um dos fatores mais discutidos na literatura é a influência da oclusão ótima fornecida pela placa sobre essas desordens. Os estudos são controversos em garantir a real necessidade em se alterar o relacionamento intermaxilar para se obter redução dos sintomas. Alguns trabalhos, utilizando placas sem cobertura oclusal, mostraram que estas também são capazes de reduzir os sintomas de DTM. Entretanto, as placas com cobertura oclusal total parecem obter resultados mais favoráveis (EKBERG et al., 1998, 2003; GREENE; LASKIN, 1972; KUTTILA et al., 2002; RAPHAEL et al., 2003; RUBINOFF et al., 1987)
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Considerando-se o papel da oclusão e do relacionamento intermaxilar sobre a desordem, historicamente, a relação central (RC) é defendida como posição de referência para uma placa oclusal. Entretanto, o uso da RC para pacientes sintomáticos é sujeita a discussão, pois a mesma foi definida para um aparelho estomatognático sadio. No caso das DTM, as articulações e/ou os músculos estão comprometidos. Além desses comprometimentos, a presença de dor, tensão emocional ou física, inabilidade do operador e falta de condicionamento neuromuscular são outros fatores que podem influenciar negativamente no registro dessa posição (CALAGNA et al., 1973; GILBOE, 1983; STEENKS et al., 2005).
Somado a essas argumentações, estudos clínicos mostraram o reposicionamento mandibular durante o tratamento com placas oclusais. A posição final da mandíbula (posição de equilíbrio neuromuscular), após os ajustes oclusais posteriores das placas, difere da posição do início do tratamento (RC). Além disso, esse reposicionamento para uma posição de equilíbrio neuromuscular é acompanhado pela redução dos sinais e sintomas de DTM, parecendo ser esta uma posição mais fisiológica (CAPP; CLAYTON, 1985; EKBERG et al., 1998; FU et al., 2003; KOVALESKI; DE BOEVER, 1975; TORII; CHIWATA; 2005). Dessa forma, o registro em RC pode ser um passo discutível para confecção de placas oclusais em pacientes com DTM e estabilidade oclusal, já que a posição neuromuscular parece se localizar entre a máxima intercuspidação (MI) e a RC (TRIPODAKIS et al., 1995). A posição de MI, portanto, pode ser uma opção viável, pois é mais fácil de localizar, diminui custos e tempo clínico (THE et al., 2005).
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