Estimou-se que, com 18 participantes em cada grupo, o estudo teria um poder de 90% em detectar diferenças clinicamente importantes entre os grupos para as medidas do nível de variação do centro de massa e equilíbrio, assumindo uma diferença média entre os grupos de 11,33 pontos, com um desvio padrão da diferença entre os grupos igual a 5,81 pontos (com base em resultados preliminares obtidos de uma amostra piloto com 31 participantes), a um nível de significância de 1%. Quanto menor o nível de significância utilizado no cálculo da amostra, maior é o tamanho da amostra obtido.
Após o cálculo da amostra, foram admitidos no estudo 56 idosos divididos em três grupos com 18 idosos cada: sem demência, demência leve e moderada.
Medidas de variação do centro de gravidade e equilíbrio foram testadas com relação ao gênero e diagnóstico (pacientes sem demência e pacientes com demência leve ou moderada). Um modelo de análise de variância (ANOVA) com dois fatores principais fixos (gênero e demência) obedecendo a uma classificação cruzada foi empregado. Quando o p-valor se mostrou significativo (p < 0,05) tanto para os fatores principais quanto para a interação, uma análise de comparação múltipla (post hoc) foi utilizada empregando-se o fator de correção de Bonferroni. Uma análise de resíduo para o modelo ANOVA foi realizada buscando-se verificar se os resíduos apresentavam distribuição gaussiana, como também identificar possíveis valores discrepantes. Para aquelas variáveis dependentes em que o modelo ANOVA acusava resíduos sem distribuição gaussiana e variância não constante, uma transformação logarítmica neperiana foi empregada na variável. Para efeito de análise utilizou-se um nível de significância de 5%. Os dados foram analisados por meio do programa SAS 9.2 para
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
Foram analisados 191 prontuários de pacientes do CMI, dos quais 155 foram desconsiderados com base nos critérios de exclusão, tais como: idade, gravidade da demência, familiares que se recusaram a participar da pesquisa, e tipos de demência que apresentavam grande comprometimento motor.
Na tabela 2 pode-se observar a caracterização da amostra, onde a média de idade dos idosos foi de 72,05 anos. A média de idade do grupo de idosos sem demência foi de 69 anos, a média do grupo de idosos com demência leve foi de 72 anos, e a média do grupo de idosos com demência moderada foi de 74 anos.
Tabela 2: Caracterização da amostra de 54 pacientes idosos, ano de 2011.
Sem Demência % Demência Leve % Demência Moderada % Total % Homem 7 12,9 5 9,2 9 16,65 21 38,9 Mulher 11 20,4 13 24,1 9 16,65 33 61,1 Total 18 33,3 18 33,3 18 33,3 54 100
Com relação a estabilometria, verificou-se que o AP médio, o ML médio e a VM média dos idosos não diferiram entre os gêneros, níveis de demência, não havendo interação entre gênero e demência (p = 0,1947, p = 0,5468 e p = 0,6254, respectivamente). Em relação ao CT, observou-se que não existiu diferença entre os gêneros, e níveis de demência, porém ocorreu interação entre gênero e demência, ou seja, o comportamento do CT médio para os níveis de demência não foi o mesmo para cada gênero (p = 0,0320), conforme a Tabela 3.
Tabela 3: Estabilometria referente as variáveis gênero e demência no AP, CT, ML e VM em 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor
AP
Gênero 0,7082
Demência 0,4550
Gênero*Demência 0,1947
Variável / Fontes de Variação P – valor CT Gênero 0,9180 Demência 0,4593 Gênero*Demência 0,0320 ML Gênero 0,3864 Demência 0,6411 Gênero*Demência 0,5468 VM Gênero 0,6761 Demência 0,5989 Gênero*Demência 0,6254 Siglas: AP- Ântero-posterior CT- Comprimento total ML- Médio-lateral VM- Velocidade média.
Em relação ao POMA médio dos idosos, verificou-se que não houve diferenciação entre os gêneros e, não existiu interação entre o gênero e a demência, porém os valores médios não foram os mesmos considerando-se os três níveis de cognição/demência (p = < 0,0001), conforme demonstrado na Tabela 4.
Tabela 4: POMA Médio em 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor
POMA
Gênero 0,4231
Demência < 0,0001
Gênero*Demência 0,8101
Ao analisar o TUG, também não surgiu diferenciação dos resultados entre os gêneros e não existiu interação entre o gênero e a demência, mas os valores médios não foram os mesmos para os três níveis de cognição/demência (p = < 0,0001), conforme demonstra a Tabela 5.
Tabela 5: TUG Médio dos 54 idosos, ano de 2011.
Variável / Fontes de Variação P – valor
TUG
Gênero 0,5234
Demência < 0,0001
Gênero*Demência 0,8793
Das análises dos efeitos principais (Gênero e Demência) e da interação (Gênero*Demência), verificou-se que esses efeitos para as variáveis CT, POMA e TUG se mostraram significativos. Uma vez que a interação entre gênero e demência foi significativa (p = < 0,0001) em CT, quando os CT médios entre os níveis de demência dentro de cada gênero foram comparados, observou-se que, entre as mulheres, o CT médio não difere entre os níveis de demência; porém, entre os homens, o CT médio em pacientes com demência leve foi 62,43 pontos menores do que em pacientes com demência moderada (p = 0,0402). O CT médio não diferiu entre pacientes sem demência comparados com aqueles com demência leve e com demência moderada (p = 0,4845 e p = 0,1363), respectivamente.
No POMA, o efeito principal da demência foi significativo. Comparando-se os POMAs médios entre os níveis de cognição/demência com relação ao gênero, observou-se diferenças entre os graus de demência. Quanto maior foi o comprometimento cognitivo, menor foi a pontuação do POMA.
No TUG, o efeito principal da demência também foi significativo (p < 0,0001). Comparando-se os TUG médios entre os níveis de demência em relação ao gênero, observou- se que o TUG médio em pacientes com demência leve não diferiu do TUG médio de pacientes sem demência, tanto para mulheres quanto para homens (p = 0,0650 e p = 0,0636, respectivamente).
O TUG médio em pacientes com demência leve foi menor do que em pacientes com demência moderada, e na demência moderada foi maior do que em idosos sem demência. As variáveis CT, POMA e TUG estão representadas na Tabela 6.
Observou-se que, na estabilometria, não houve uma diferença significativa (p > 0,05) entre os três grupos. Apenas o comprimento total (CT) da trajetória do deslocamento do CP nos homens com demência leve mostrou-se menor do que nos homens com demência moderada. Quando comparados a idosos sem demência, não houve significância. Nas mulheres, não houve diferença na estabilometria entre os níveis de demência, como observado na Figura 1.
Tabela 6 : Comparações Múltiplas entre Graus de Demência e entre Gêneros.
Variável Sexo Demência¶ Comparação entre as Demências – Média
(p – valor)*
Normal (N) Leve (L) Moderada
(M) (L x N) (L x M) (M x N) Feminino 117,34±20,59 165,78±84,57 119,96±17,04 48,43 (0,0509) 45,81(0,0965) 2,62 (0,8504) CT# Masculino 127,26±33,95 110,06±18,79 172,48±92,51 -17,20(0,4845) -62,43(0,0402) 45,22 (0,1363) Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)* -9,92(0,6594) 55,72(0,0588) -52,52(0,0643) - - - Feminino 54,18±1,40 49,23±2,62 43,44±4,33 -4,95 (0,0018) 5,79 (0,0007) -10,74(<0,0001) POMA Masculino 53,86±1,57 48,80±6,53 41,67±5,07 -5,06 (0,0225) 7,13 (0,0010) -12,19(<0,0001) Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)* 0,32(0,8553) 0,43(0,8241) 1,78(0,3083) - - - Feminino 13,71±1,80 17,40±3,16 29,83±10,32 3,69(0,0650) -12,42(0,0003) 16,11(<0,0001) TUG# Masculino 12,48±1,44 20,38±15,68 28,68±12,59 7,90(0,0636) -8,30(0,0144) 16,20(<0,0001) Comparação entre os Sexos – Média (p – valor)* 1,23(0,5225) -2,98(0,9597) 1,14(0,5759) - - -
¶ - Valores expressos em Média ± Desvio-Padrão.
* - p – valores calculados a partir do modelo ANOVA com duas fontes de variação (sexo e demência) mais interação entre as fontes. Correção de Bonferroni para comparações múltiplas foi usado.
# - Transformação logarítmica neperiana foi empregada.
Figura 1: Média do CT em relação aos níveis de demência por gênero
C T ( M é d ia ) 110 120 130 140 150 160 170 180 Demência
Normal Leve Moderada
No POMA e no TUG houve uma diferença significativa (p =< 0,0001). As diferenças entre a gravidade da demência afetaram as respostas ao POMA e ao TUG. Essas diferenças são observadas nas Figuras 2 e 3, respectivamente. No TUG, não houve diferença quando se comparou idosos com demência leve e idosos sem demência.
Figura 2: Média do TUG em relação aos níveis de demência por gênero
tim e ( M é d ia ) 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Demência
Normal Leve Moderada
Sexo Feminino Masculino
Figura 3: Média do POMA em relação aos níveis de demência por gênero
p o m a ( M é d ia ) 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 Demência
Normal Leve Moderada
No POMA, as mulheres tiveram melhor resultado que os homens nos três grupos (sem demência, demência leve e demência moderada), porém essa variação considerando o gênero não foi significativa. No TUG, as mulheres apresentaram um pior desempenho que os homens nos grupos em geral. Porém, no grupo de demência leve, as mulheres apresentaram um melhor resultado.
6 DISCUSSÃO
No presente estudo, a amostra foi constituída de 61,1% de mulheres, sendo que dois- terços dessas mulheres apresentavam demência. Gratão et al (2003), em estudo com idosos demenciados, observou que 62,5% da sua amostra também eram do sexo feminino. Sabe-se que a expectativa de vida é maior no sexo feminino (CHAIMOWICZ, 2006), que a prevalência de demência é maior no sexo feminino (HERRERA JÚNIOR et al, 2002), e que a incidência de demência aumenta com a idade mais avançada (NITRINI et al, 2004). Essas circunstâncias podem explicar a presença de indivíduos do sexo feminino em maior número do que o sexo masculino na amostragem realizada para este estudo.
No presente estudo, não foi encontrada no TUG diferença significativa entre os idosos sem demência e os com demência leve. Isso vai ao encontro do relatado por Allan e Ballard (2005), que apontaram que, na doença de Alzheimer o paciente pode apresentar na fase inicial a marcha compatível com a do envelhecimento normal, tornando-se mais instável e, com a progressão da doença, podendo apresentar dificuldades decorrentes da apraxia da marcha. No presente estudo, observou-se diferença significativa no desempenho do TUG entre idosos com demência leve e moderada, e entre idosos sem demência e com demência moderada. Esses dados corroboram os de Tagliati et al (2000), que afirmaram que, independentemente da etiologia da demência, a grande maioria dos pacientes irá apresentar dificuldade para caminhar. Nos estágios avançados, mesmo que o paciente deambule, a necessidade de supervisão é constante devido à instabilidade postural e dificuldade de elevação do membro inferior, o que aumenta a ocorrência de quedas.
Contudo, esses dados conflitam com os de Della Sala, Spinnler e Nenneri (2004), que relataram que muitas alterações que são atribuídas à apraxia da marcha podem ser o resultado de sinais extrapiramidais e do uso de medicamentos que interferem no aspecto motor. O estudo aqui conduzido, no entanto, não avaliou o efeito colateral de medicações, o que pode ser objeto de pesquisa futura.
O estado funcional motor de um indivíduo não é apenas o resultado direto de uma deficiência decorrente de patologia, ou seja, uma demência que lesione uma região específica do encéfalo e que fatalmente levará o paciente a ter limitações motoras previsíveis. Sendo assim, poderia se supor que, na demência grave, todos os idosos estariam confinados ao leito. Porém, essa relação linear pode não estar correta, uma vez que pacientes com demência apresentam variações de mobilidade maiores do que aquelas esperadas (POMEROY, 1995). No presente estudo, um idoso com demência moderada encontrava-se em quadro de grande
agitação. Não obstante, realizou os testes e, apesar do seu grande comprometimento cognitivo, teve bom desempenho nos testes motores, confirmando a inexistência de uma relação linear. A sua resposta ao TUG foi extremamente satisfatória, até mesmo se comparada a pacientes em melhores estágios de cognição. Porém, nesse caso específico, é possível afirmar que o menor tempo de resposta ao teste decorreu de sua agitação e marcha acelerada.
Além disso, a prática clínica e a literatura pontuam que indivíduos idosos classificados pelo CDR como graves são capazes de realizar tarefas motoras de mobilidade, tais como deambular e realizar transferências (KITWOOD, 1990). Observações clínicas em residentes de instituições de longa permanência de idosos sugerem que as diferenças individuais da moblidade estão presentes não só na demência grave, mas também nos estágios leve e moderado da doença (POMEROY, 1990). Esses estudos anteriores confirmam o presente estudo, onde também observou-se diferenças individuais de mobilidade quando comparados ao grau de demência. No presente estudo, tiveram alguns idosos com o comprometimento cognitivo acentuado e motor preservado, assim como o contrário também foi apresentado. Entre os pacientes que apresentaram deambulação incessante, comum nos processos demenciais, não se pode afirmar qual desses indivíduos será o primeiro a se tornar dependente de uma cadeira de rodas (PEREIRA et al, 2006), fato esse explicado pelas alterações individuais da demência.
Segundo Tinetti (1996), funções locomotoras, sensoriais e cognitivas estão relacionadas à mobilidade. Fillenbaum et al ( 1999) sugeriram que a avaliação cognitiva sempre deve ser acompanhada de avaliação funcional e vice-versa, pois para estes autores a mobilidade é um representante indireto de questões cognitivas. Porém, em estudo realizado por Oliveira, Goretti e Pereira (2006), observou-se que as alterações cognitivas detectadas pelo MEEM não tiveram correlação com o teste de mobilidade avaliado pelo TUG. A literatura mostra que em alguns quadros demenciais os pacientes apresentam inquietação e deambulação incessante durante grande período do dia, e apenas na DA, na ausência de sinais extrapiramidais, existe uma lentidão motora associada (GOLDMAN, BATTY, MORRIS, 1999). Corroborando assim com o fato do presente estudo ter demonstrado uma alteração significativa no TUG de idosos com demência moderada, e não no TUG de idosos com demência leve e idosos sem demência. Nesse particular, é de se observar que, na aplicação de testes e coleta de dados, este estudo não diferenciou as diferentes formas de demência que acometem idosos e, nesse particular, a Doença de Alzheimer. Optou-se apenas por diferenciar os níveis de gravidade de idosos com demência, excluindo-se aqueles com demência grave.
Em relação ao TUG, acredita-se que há um aumento do tempo gasto na tarefa com o avançar da idade (ISLES, CHOY, STEER, 2004). Bohannon (2006) apontou que o tempo médio para o TUG foi de 9,4 segundos em idosos na grande maioria dos estudos. Considerando um aumento do tempo com o avançar da idade, e utilizando o limite superior do intervalo de confiança, o autor concluiu que desempenhos acima de 9 segundos para idosos entre 60 e 69 anos; 10,2 segundos para idosos entre 70 e 79 anos; e 12,7 segundos para idosos entre 80 e 99 anos são considerados tempos piores do que a média para cada faixa etária. No presente estudo, a variável idade não foi avaliada e somente idosos entre 60 e 80 anos foram submetidos à pesquisa. Um estudo mais específico deverá ser realizado levando em consideração faixas etárias mais amplas.
A redução da velocidade de marcha em idosos tem sido associada à diminuição da capacidade de controlar o equilíbrio corporal (ABREU, CALDAS, 2008). O TUG tem relação com o equilíbrio, velocidade da marcha e capacidade funcional, e todos esses fatores estão diretamente relacionados com a propensão para quedas (OVERSTALL, 2003). O tempo gasto para a realização deste teste está, portanto, associado ao nível da mobilidade funcional. No presente estudo, observou-se, portanto, que idosos com demência moderada apresentaram uma pior mobilidade funcional, pois gastaram mais tampo para realizar o teste.
No estudo realizado por Pereira et al (2004), um dos fatores apontados como determinantes da marcha do idosos foi a alteração da função cognitiva e afetiva, indicando, assim, que uma boa cognição influencia a qualidade da capacidade funcional. O presente estudo obteve uma resposta semelhante à literatura.
Ainda não há, na literatura, testes que avaliem o equilíbrio e a marcha especificamente de idosos com demência (ELBLE, 2007). Os estudos geralmente empregam testes comumente utilizados na gerontologia, como o TUG e o POMA, sendo esses também utilizados no presente estudo. Lin et al (2004) concluíram que os melhores testes para mensurar o equilíbrio em idosos é o teste de Tinetti (POMA), seguido do TUG. Ries et al (2009) verificaram que o TUG é um teste confiável para idosos com demência. O presente estudo também apresentou uma resposta ausente de dificuldades ao teste em idosos com demência.
A aplicação desses testes em idosos com demência pode ser dificultada pela presença de déficit de compreensão e de execução dos testes. O avaliador pode não conseguir identificar se o paciente realmente apresenta um déficit de equilíbrio, mobilidade e marcha, ou se não conseguiu realizar a atividade pela dificuldade de compreensão (KATO, 2009). Essas dificuldades não foram constatadas no presente estudo com relação ao TUG.
Ries et al (2009) concluíram que o TUG é um teste consistente, em seu estudo apresentou grupos com níveis diferentes de demência, porém o grupo que tinha idosos com nível mais elevado de demência apresentou maior variabilidade quando comparado com o grupo de idosos que estavam em nível mais leve de demência. Essas conclusões foram corroboradas pelo presente estudo, no qual idosos com demência moderada tiveram pior resultado, apresentando maior variabilidade quando comparados a idosos com demência leve, e a idosos sem demência.
No presente estudo, observou-se que as mulheres tiveram uma resposta pior ao TUG do que os homens, pois usaram mais tempo para concluir a mesma tarefa. Porém, no grupo de idosos com demência leve, foi constatado o inverso. Entretanto, estas diferenças não foram significativas, mas foram observadas.
De uma maneira geral, o desempenho inferior das mulheres em relação aos homens no TUG poderia ser esperado. Newton (2001) examinou 204 indivíduos com idade entre 60 e 89 anos e verificou que as mulheres gastaram mais tempo para concluir o TUG do que os homens em todos os subgrupos estratificados por décadas. Porém, Steffen, Hacker e Mollinger (2002), avaliaram 96 idosos com idades entre 61 e 89 anos e somente observaram resultados elevados para as mulheres no grupo mais velho, que compreendia aqueles com 80 a 89 anos de idade. Segundo Pondal e Del Ser (2008), não há explicação definida para essa diferença de gênero, considerado um efeito demográfico comum, mas a força muscular necessária para levantar da cadeira é menor em mulheres, mostrando ainda que mulheres mais velhas têm maior probabilidade que homens mais velhos de apresentar dificuldades. Esta pesquisa não foi dividida por estratos e compreendeu apenas a faixa etária de 60 a 80 anos, o que pode explicar a alteração contrária à literatura encontrada no grupo da demência leve.
No presente estudo, observou-se diferença significativa entre idosos saudáveis e com demência leve e moderada no POMA. Tanto idosos com demência leve como moderada apresentaram resultados menores do que idosos saudáveis, mostrando assim que existe um declínio dessa função em relação aos idosos saudáveis. O’keeffe et al (1996) analisaram o desequilíbrio através do protocolo da avaliação de Tinetti (POMA), e observaram aumento do desequilíbrio com a evolução da demência, o que é confirmado pelos resultados do trabalho atual.
Em contrapartida, Kato (2006) observou que a frequência de desequilíbrio em idosos diagnosticados com a doença de Alzheimer em nível de CDR 1 foi muito próxima à dos idosos saudáveis. Tal estudo sugere que, na fase inicial da DA, o equilíbrio não sofre alterações em relação ao envelhecimento normal, e que essas alterações se iniciam a partir da
fase moderada da doença. Essa conclusão não pôde ser corroborada por este estudo, visto que o universo de idosos com demência avaliados nesta pesquisa não se limitava a DA.
Porém, o presente estudo vai ao encontro de outro realizado por Pettersson, Engadardt e Wahlund (2002), no qual os autores citam que as deficiências motoras, como alterações funcionais da marcha e do equilíbrio, estão presentes desde a fase inicial da demência, e que o fator mais associado a esse declínio seria a redução da mobilidade desses idosos. Naquele estudo, foi encontrada diferença significante quanto ao equilíbrio entre as médias dos grupos de idosos sem declínio cognitivo e com DA leve, tendo sido utilizada a escala funcional de equilíbrio de Berg. Já no estudo atual foi utilizado o POMA para a avaliação de marcha e equilíbrio.
De acordo com Vandijk et al (1993), Puisieux, Pardessus e Bombois (2005), os pacientes com demência apresentam alterações da marcha e de equilíbrio desde a fase inicial, e esses fatores são fortemente associados a quedas. Shaw (2003) enumerou o declínio do equilíbrio e da marcha como um dos fatores associados a quedas nos idosos com demência. Na medida em que este estudo avaliou o risco de queda, os resultados aqui identificados são semelhantes aos encontrados pelos referidos autores, pois os idosos apresentaram alteração de equilíbrio em todos os grupos, desde a fase leve da demência. Observou-se um maior risco de quedas em idosos com demência moderada.
Muitos trabalhos incluíram em um mesmo grupo pacientes com demência em diferentes estágios da evolução clínica e não realizaram a análise de dados separadamente, impossibilitando avaliar se o pior desempenho do equilíbrio estaria associado à progressão habitual da doença, ou se essa alteração só estaria presente nas fases mais avançadas (ASADA et al, 1996; CESARI et al, 2002; KALLIN et al, 2005). Da mesma forma, em pesquisa realizada por Visser (1983), em que foram estudados 11 idosos com DA e 11 saudáveis, não foi encontrada diferença nos dois grupos quanto ao equilíbrio (velocidade e amplitude de oscilação), porém houve diferença quanto à marcha, a presença de passos mais lentos e curtos e o maior tempo de duplo apoio desde a fase inicial da DA. Contudo, como não houve estratificação quanto ao nível da DA, não foram avaliadas as diferenças envolvendo equilíbrio e marcha em função da gravidade da doença.
No presente estudo, não se observou diferença significativa em relação a estabilometria, porém observou-se que o CT médio em idosos com demência leve foi menor