7 CONCLUSIONS
6.1 Comparison of results
Com o propósito de tratar a icterícia e evitar o kernicterus, e demais sequelas em RNs com hiperbilirrubinemia, diferentes tratamentos podem ser adotados como, por exemplo, a fototerapia, a exasanguíneo transfusão e o tratamento farmacológico com fenobarbital [53,54]. Dentre esses tratamentos, a fototerapia tem sido o mais utilizado por ser considerado simples, pouco agressivo e eficaz [3], como resultado anualmente ca. 5 milhões de neonatos (40/mil nascimentos) recebem [3], sendo que só no Brasil um número superior a 200.000 neonatos, são submetidos a este tipo de tratamento nos primeiros dias de vida.
Para a realização do tratamento fototerápico, diferentes tipos de fontes de iluminação (lâmpadas) são usadas, a saber: (i) fluorescente branca, (ii) fluorescente azul, (iii) fluorescente verde, (iv) lâmpada halógena e (v) LEDs azuis [3]. Dentre as fontes citadas, as mais utilizadas são as fluorescentes ou LEDs azuis, com pico de emissão em 460 nm, esse valor também corresponde ao pico de máxima absorção de luz da bilirrubina que, por sua vez, é excretada pela urina e suor inibindo, portanto, a evolução da icterícia [1,3]. Esta modalidade terapêutica, se usada de modo adequado, é capaz de controlar os níveis de bilirrubina em quase todos os pacientes, com exceção daqueles com eritroblastose fetal e extensos hematomas [44]. Entretanto, segundo Maisels et. al. não há um procedimento padrão para o tratamento fototerápico, o que é preocupante, pois para que a fototerapia seja eficiente, dois fatores são determinantes, a saber: o espectro da radiação utilizada e a intensidade de radiação (irradiância) que chega ao RN [1]. Isso ocorre pois somente a radiação na região do espectro eletromagnético absorvida pela bilirrubina contribui para a sua transformação e eliminação. Além disso, a dose de radiação nessa região deve ser suficiente para que a quantidade de bilirrubina transformada seja maior do que aquela produzida pelo RN. Por isso, foi estabelecido que a irradiância mínima terapêutica para o controle da hiperbilirrubinemia neonatal é de 4 µW/cm2/nm [4].
Mesmo com a constatação de que há um valor abaixo do qual a fototerapia não exerce efeito sobre a hiperbilirrubinemia, valores de irradiância consideravelmente menores do que este têm sido encontrados e frequentemente relatados no Brasil e em outros os países [7,34-36]. Como exemplo, pode-se citar um estudo realizado em dois hospitais no Vale dos Sinos - RS no ano de 2005, cujos nomes foram preservados. Observou-se que um dos hospitais (hospital
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A) não realiza nenhum tipo de controle da irradiância dos aparelhos, sendo as lâmpadas trocadas apenas quando apresentam luminosidade visivelmente fraca, enquanto a outra unidade estudada (hospital B) possui um medidor de irradiância (radiômetro) que sempre é utilizado para verificar a condição dos equipamentos fototerápicos [55]. Ambos os hospitais apresentam equipamentos de fototerapia com luz branca dicroica e fluorescente. Ao avaliar-se os equipamentos com lâmpadas dicroicas, no hospital B 83,3% dos equipamentos apresentou irradiância dentro dos valores recomendados. Porém, no hospital A, apenas 33,3% apresentaram irradiância acima dos valores mínimos aceitáveis. Similarmente, em relação às lâmpadas fluorescentes, no hospital A nenhum equipamento apresentava irradiância acima do valor mínimo recomendado, enquanto no hospital B, 83,3% apresentam valores adequados de irradiância. Concomitantemente, em estudo realizado em Hospitais Públicos no Rio de Janeiro, encontrou-se uma média de irradiância de 2,4 µW/cm2/nm, ou seja subterapêuticas [6]. Doses subterapêuticas também foram encontradas em outros estados Brasileiros, assim como Índia, Nigéria e Holanda, como mostra a Tabela II.2 [35,36].
TABELA II.2: Porcentagem de equipamentos fototerápicos emitindo luz com valores de irradiância
subterapêutico, abaixo do recomentado ou efetiva (classificação de acordo com a Associação Americana de Pediatria) em diferentes localidades[35,36].
% de equipamentos que apresentaram valores de irradiância: Subvterapêuticas (<4 W/cm2/nm) Abaixo do recomendado * (<10 W/cm2/nm) Efetiva * (>10 W/cm2/nm) Curitiba 44,10 79,70 20,30 Maceió 27,00 63,00 36,00 Brasília 48,93 80,85 19,15 Holanda --- 52,00 48,00 Índia 46,56 68,96 31,04 Nigéria --- 94,00 6,00
* classificação feita pela Associação Americana De Pediatria (AAP)
Da Tabela II.2 observa-se que em todos os locais estudados, uma quantidade significativa de equipamentos apresenta valores de irradiância abaixo do recomendado pela Associação Americana de Pediatria (AAP). Destaca-se também, o grande número de equipamentos que apresentam valores de irradiância tidos como subterapêuticos. Vale ainda ressaltar que além das classificações apresentadas, existe também a fototerapia de alta intensidade, na qual os equipamentos apresentam irradiância superior a 30 W/cm2/nm. No
entanto, em nenhum dos trabalhos listados há relatos da utilização de equipamentos que apresentassem esses valores de irradiância. Além disso, não foram encontrados estudos desse
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tipo em outros países, o que mostra um possível descaso ou um excesso de confiança em relação à eficácia do tratamento fototerápico.
Do ponto de vista das condições de tratamento, os dados supracitados sobre a irradiância de equipamentos de fototerapia neonatal são preocupantes, visto que a exposição do neonato a uma fototerapia ineficiente e sem controle pode ocasionar:
(i) a evolução da patologia com possível necessidade de exasanguíneo transfusão e danos neurosensoriais irreversíveis ao neonato,
(ii) maior tempo de internação o que pode proporcionar risco de infecções cruzadas, estresse e lesões na pele e retina,
(iii) exposição à radiações desnecessárias ao tratamento e/ou exposição à radiação em excesso, levando ao risco de lesões na pele e retina, realização de muitos exames de sangue com dor intensa ao neonato e anemia.
Além disso, sabe-se, que a sensibilidade à dor no RN é muitas vezes maior que no adulto e que a exposição do neonato à dor, ou a fatores que lhe causem estresse, como exposição à radiação intensa e calor pode gerar sequelas em sua vida adulta [56].Nesse caso, a exposição intensa à radiação não controlada pode causar, ainda, envelhecimento precoce, eritema devido à radiação UV (emitida por algumas fontes de radiação utilizadas), perda de cones e bastonetes na retina, lesões bolhosas na pele, dentre outros efeitos colaterais [57]. Os dados apresentados na Tabela 2.II podem, ainda, representar um dos motivos pelos quais apesar de a fototerapia ser considerada eficiente na prevenção do kernicterus, ainda existam consideráveis casos da doença. Como resultado, ressalta-se novamente que, para a real extinção dos danos cerebrais causados pela hiperbilirrubinemia neonatal, é inquestionavelmente necessário que os RNs recebam o tratamento de forma correta, todavia todos os estudos existentes que avaliam o tratamento fototerápico mostram a não rara utilização inadequada da fototerapia [1,3, 5-7, 35].
Em suma, conclui-se que a apesar da icterícia ou hiperbilirrubinemia neonatal ser a patologia mais frequente no período neonatal, sua abordagem clínica continua cercada de controvérsias. O ato de expor o neonato à luz ao iniciar a fototerapia não implica, necessariamente, que o recém-nascido esteja recebendo tratamento adequado. Fatores que parecem ter pouca relevância interferem de forma determinante na eficácia do tratamento.
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Para assegurar a eficácia da fototerapia é de extrema importância que ocorra não apenas a exposição correta do RN à luz necessária ao seu tratamento, como também o monitoramento da radiação recebida pelo neonato. Neste monitoramento é necessário que o equipamento seja de custo acessível, e de fáceis leituras e determinação das doses para garantir, dentre outros benefícios, o tratamento eficiente a todo RN ictérico.