A formulação e implementação de políticas públicas constitui-se um campo multidisciplinar envolvendo uma complexidade de objetivos, interesses e atores. Para Sabatier e Jenkins-Smith (157), a elaboração das políticas públicas resulta da forma como os problemas afetam a sociedade, na medida em que se tornam problemas políticos, ou seja, as políticas públicas são as soluções desenhadas pelos governos para lidar com o problema. Devido ao fato das políticas públicas se caracterizarem como processuais, dinâmicas e dialéticas, sua compreensão depende de uma análise mais aprofundada.
Para Dye (1976:1) “analise de política é descobrir o que os governos fazem, porque fazem e que diferença isso faz”(158). Ou seja, é um procedimento que permite a formação de uma opinião a partir dos diferentes elementos que estruturam a política. Dependendo do interesse e do ponto de vista de quem interpreta pode-se obter diversos julgamentos sobre a mesma. Desta forma, dentre os variados modelos explicativos para a análise de uma política pública destacamos um deles, o de análise do ciclo da política pública. Para Souza (159):
Esta tipologia vê a política pública como um ciclo deliberativo, formado por vários estágios e constituindo um processo dinâmico e de aprendizado. O ciclo da política pública é constituído dos seguintes estágios: definição de agenda, identificação de alternativas, avaliação das opções, seleção das opções, implementação e avaliação (2006:10).
Para Labra (160), as fases do ciclo da política pública diz respeito às seguintes ações: surgimento de um problema que inquiete atores sociais ou institucionais; inclusão do tema na agenda governamental visando a resolução; formulação da política e decisão sobre a alternativa de solução; implementação da política; e seguimento, avaliação e correção de rumos. É importante destacar, no entanto, que estas fases não
69 ocorrem de modo linear, podendo haver conflitos, articulações e descontinuidades entre elas.
O processo decisório de formação e desenvolvimento de uma política depende não só da relevância do tema, mas também da inserção da temática na agenda governamental. Os atores desempenham um papel fundamental, seja de forma direta ou indireta, nas decisões acerca da realidade de que trata a ação desenvolvida. Nesta seção, de forma resumida, será apresentado o contexto de criação do Programa Mais Médicos (PMM), considerando algumas das etapas do ciclo da política, buscando discutir o contexto de seu surgimento.
Para Tanezini (1998:37) “toda política pública decorre de um problema, que exige uma explicação, interpretação teórica e exige resolução prática” (161). A entrada do problema na agenda governamental é um processo que depende de vários elementos articulados. Por isso, Lopes (2012:24) aponta que “a agenda é o momento de definição dos assuntos, das demandas e dos problemas que receberão atenção do poder público, evidenciando preferências, valores e metas daqueles que montam a agenda ou a influenciam” (162).
No caso específico do PMM, vários elementos contribuíram para que a escassez de médicos ressurgisse como um problema político a ser enfrentado pelas instâncias governamentais. Ou seja, a falta do profissional médico apareceu no debate público como um desafio a ser enfrentado pelo governo. O primeiro elemento a ser destacado são os dados estatísticos evidenciando a ausência de médicos em determinadas áreas do território brasileiro, bem como a alta concentração deste profissional em algumas regiões.
Dados da demografia médica (43) apontam que o sistema de saúde público conta com quatro vezes menos médicos que o setor privado. Mostra ainda que ocorre uma alta concentração de médicos na região sudeste (2,61 para 1000 habitantes) e uma grande escassez deste profissional na região norte (0,98 para 1000 habitantes). Ocorre um agravamento da situação ao considerar a concentração de profissionais nas capitais, mostrando as desigualdades e má distribuição do acesso à assistência
70 médica. Outros estudos (42,48,45,44) corroboram com os achados da Demografia e apontam, as distorções e desequilíbrios acentuados dentro dos estados, regiões e grandes centros populacionais e as dificuldades enfrentadas pelas zonas rurais para atrair e fixar profissionais de saúde.
O segundo elemento diz respeito às mobilizações nacionais, organizadas por diferentes atores sociais, chamando à atenção para as desigualdades na distribuição dos médicos e a carência deste profissional em algumas regiões. Para Rua (163) um estado de coisas geralmente se transforma em problema político quando: 1) mobiliza ação política; 2) se constitui em uma situação de crise; 3) constitua uma situação de oportunidade. No caso do PMM, em junho de 2013 diversos grupos sociais se mobilizaram para reivindicar melhorias nas políticas sociais.
Primeiramente, ganhou destaque o Movimento pelo Passe Livre, protestando contra o aumento das tarifas no transporte coletivo de São Paulo. No entanto, o movimento não se limitou a esta bandeira, expandiu-se e foi sendo ampliado para diversos estados brasileiros onde a bandeira de luta passou a ser a ampliação e aprimoramento dos serviços públicos, dentre eles, melhorias na saúde. A pauta principal no campo da saúde era a necessidade de mais médicos (164,165,166). Portanto, as manifestações de 2013 contribuíram para a reemergência do tema relacionado às necessidades de saúde da população.
O terceiro elemento que contribuiu para a formulação da política foi a campanha “Cadê o médico?”, realizada pela Frente Nacional de Prefeitos (FNP), ocorrida em janeiro de 2013, em Brasília, durante a realização do Encontro dos Prefeitos (167,168). Os prefeitos formularam uma petição com o objetivo de reivindicar junto ao Governo a contratação de profissionais médicos para atuar na atenção básica nos municípios. Desta forma, a FNP protagonizou o debate nacional sobre a necessidade de contratação de médicos para o atendimento nas Unidades Básicas de Saúde de todo o país, em especial nas periferias das grandes cidades e nos municípios do interior.
Os dois últimos elementos, dizem respeito à interferência de atores sociais, governamentais e não governamentais, que a partir de mobilização e de uma
71 correlação de forças, reivindicou que o governo tomasse uma decisão sobre o problema apresentado, no caso, a falta de médicos e melhores condições de atenção à saúde. De acordo com Tanezini (1998:38) “ator é uma categoria sociológica relativa aos protagonistas (pode ser uma pessoa, grupo ou movimentos sociais, coletividade – estrategicamente situados, que demandam, pressionam, controlam desde a tomada de decisão até a execução” (161). Nesse sentido, o poder de pressão dos atores sociais está relacionado com a capacidade destes grupos de organização e mobilização da opinião pública para que o problema faça parte da agenda governamental e que sejam encontradas as alternativas para a sua resolução.
É importante salientar que, como já explicitado no capítulo anterior, antes da formulação do PMM, o governo brasileiro realizou diversas ações governamentais com o objetivo de atrair e fixar médicos na atenção primaria à saúde no país, no entanto, nenhuma delas, foi capaz de sanar o déficit de médicos no território brasileiro (18,61). Por isso, podemos dizer que a questão da escassez de médicos é um tema recorrente e que houve uma reemergência na agenda governamental. De acordo com Rua (2012:68), “as demandas recorrentes são aquelas que expressam problemas não resolvidos ou mal resolvidos, e que estão sempre voltando a aparecer no debate político e na agenda governamental” (163).
Acompanhando o ciclo da política pública, após a inserção do problema na agenda governamental, o próximo passo é o processo de resolução da questão, ou seja, a formulação de alternativas para o enfrentamento da questão, que ocorre com o processo de formação e desenvolvimento da política pública (161,163), neste caso, a criação do PMM. Esta etapa é igualmente complexa e não linear uma vez que existe um movimento de interesses dos atores sociais, sendo que a autoridade pública, governamental, também é um ator importante.
Por isso, o processo de planejamento de uma política pública deve ser construída a partir do envolvimento dos diversos atores interessados na questão, possibilitando o aprimoramento da tomada de decisão governamental. Neste sentido, na formulação das ações governamentais é importante estabelecer uma comunicação
72 satisfatória entre os atores para articular o desenvolvimento das ações de forma mais efetiva.
3.2 Apresentação do Programa Mais Médicos (PMM) e Projeto Mais Médicos para