Bloco Operatório
O Bloco Operatório (BO) inclui oito salas com zonas de indução anestésica individuais anexas, um espaço para realização de exames anátomo-‐patológicos extemporâneos, uma unidade de recobro pós-‐operatório com camas monitorizadas e uma unidade com os meios necessários para lavagem, secagem e esterilização de todo o material e equipamento cirúrgico.
Durante as 4 semanas em cirurgia foram adquiridas competências relativas à adequada postura e comportamento em BO, técnica de desinfeção, familiarização com o instrumental cirúrgico e participação enquanto 2º e 1º ajudante.
Foi possível assistir à realização dos protocolos e registos cirúrgicos e destaca-‐se a postura pedagógica do tutor cedendo informação e formação prévia relativa à história e patologia dos doentes, descrição da técnica
Houve oportunidade de assistir a cirurgias por diferentes abordagens (laparoscopia e laparotomia), destacando-‐se, ainda, a cirurgia minimamente invasiva através do sistema de cirurgia robótica Da Vinci Si
HD. Este sistema tem algumas áreas particulares de intervenção, sendo utilizado na cirurgia relacionada com
o cancro do recto, das glândulas suprarrenais, do fígado e gastrectomias, por exemplo, dado permitir uma boa dissecção pélvica, preservação dos nervos pélvicos, apresentando, assim, bons resultados funcionais (evita a incontinência fecal e urinária, a disfunção eréctil nos homens e reduz a necessidade de uma ostomia definitiva nos tumores muito próximos do ânus).
Enumeram-‐se de seguida os actos cirúrgicos a que se assistiu e o nível de participação nestes mesmos.
Tabela 4 – Cirurgias a que se assistiu durante o estágio de cirurgia geral (n=28). Caracterização do Doente
(género, idade (anos)) Diagnóstico Acto Cirúrgico Participação M, 19 Sinus pilonidalis. Excisão de quisto dermóide. Observacional. M, 70 Doente oncológico. Colocação de cateter central. 1º ajudante.
F, 56 Tumor no recto. Ressecção anterior do recto por
robótica. Observacional.
M, 60 Pólipo com displasia de alto grau.
Hemicolectomia direita com
endoscopia prévia. Observacional. F, 40 Hérnia incisional e
umbilical. Hernioplastia convencional. Observacional. M, 44 Hérnia inguinal direita. Hernioplastia via laparoscópica. 2º ajudante. M, 18 Sinus pilonidalis. Excisão de quisto dermóide. 1º ajudante. M, 30 Condilomas rectais. Excisão de condilomas. 1º ajudante. M, 62 Adenocarcinoma do cólon. Hemicolectomia direita via
laparoscópica. Observacional.
M, 43 Obesidade e complicações
associadas (SAOS). Bypass gástrico por robótica. Observacional. M, 84 Adenocarcinoma do cólon. Hemicolectomia direita via
laparoscópica. Observacional.
M, 61 Hemorróidas. Hemorroidectomia. Observacional.
M, 54 Hérnia do hiato. Fundaplicatura de Nissen via
laparoscópica. 2º ajudante. M, 72 Coledocolitíase. Colecistectomia laparoscópica
com controlo radiológico. 2º ajudante. M, 60 Hérnia inguinal bilateral. Hernioplastia laparoscópica. Observacional. M, 18 Sinus pilonidalis. Excisão de quisto 171dermóide. Observacional. F, 38 Sinus pilonidalis. Excisão de quisto 171dermóide. 1º ajudante. M, 77 Adenocarcinoma do
estômago.
Gastrectomia parcial por
robótica. Observacional.
F, 56 Tumor do recto. Ressecção anterior do recto via
Caracterização do Doente
(género, idade (anos)) Diagnóstico Acto Cirúrgico Participação F, 89 Ileostomia. Encerramento ileostomia. Observacional. M, 65 Hemorróidas e fissura anal. Hemorroidectomia e
fissurectomia. Observacional.
M, 21 Condilomas rectais. Excisão de condilomas. 1º ajudante. F, 41 Adenoma funcionante
suprarrenal esquerda. Adrenectomia, via laparoscópica. Observacional. M, 62 Fissura anal. Fissurectomia. 1º ajudante. M, 42 Hérnia inguinal esquerda. Hernioplastia convencional. Observacional. M, 82 Neoplasia gástrica. Gastrectomia total por
laparotomia. Observacional.
M, 71 Neoplasia do ângulo hepático do cólon.
Colectomia direita via
laparoscópica. Observacional.
F, 66 Hemorróidas e fissura anal. Hemorroidectomia e
fissurectomia. Observacional.
Legenda: M – masculino; F -‐ feminino.
Verificou-‐se um predomínio do género masculino (71%) face ao feminino (29%), sendo a faixa etária dos 60-‐ 69 anos a mais frequente para ambos os géneros (Fig.1). Os actos cirúrgicos mais observados corresponderam a excisão de quisto dermóide (14%), hernioplastia (14%), seguidos de hemicolectomia (10%) e hemorroidectomia (10%) (Fig.2). Houve possibilidade de participar como ajudante em 36% das cirurgias observadas durante o estágio (Fig.3).
Reconhece-‐se, desde já, a simplicidade e os limites da informação disponível, nomeadamente em relação à sua representatividade numérica e temporal, enquanto caracterização plena da casuística observada (os dados recolhidos datam até dia 20 de Maio). Os seguintes gráficos ilustram a casuística observada.
Figura 1 – Frequência de género e de idade observada no BO (n= 28).
Figura 2 – Actos cirúrgicos observados em BO (n= 28).
3 1 1 3 0 5 4 3 0 0 0 1 2 3 1 0 1 0 <20 20-‐29 30-‐39 40-‐49 50-‐59 60-‐69 70-‐79 80-‐89 >90
Frequência de género e idade observados no BO
Feminino Masculino 14% 3% 7% 10% 3% 14% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 3% 7% 7% 10%
Actos cirúrgicos observados em BO
Excisão de quisto dermóide Colocação de cateter central Ressecção anterior do recto Hemicolectomia
Colectomia HernioplasŠa Colecistectomia Fundaplicatura de nissen Bypass gástrico
Gastrectomia parcial Gastrectomia total
Encerramento de ileostomia Adrenectomia
Excisão de condilomas Fissurectomia
Figura 3 – Nível de participação nos actos cirúrgicos observados em BO (n= 28).
Procurou-‐se, ainda, aprofundar o estudo das patologias observadas, as áreas cirúrgicas mais frequentemente abordadas e algumas técnicas cirúrgicas, através da consulta de referências bibliográficas e da visualização de pequenos filmes de actos cirúrgicos.
Finalmente, durante a preparação pré-‐cirúrgica contactou-‐se com a actividade de anestesiologia, tendo havido oportunidade de revisão, junto dos anestesiologistas, da monitorização capnográfica dos doentes anestesiados, algumas particularidades anestésicas atendendo aos antecedentes pessoais dos doentes e avaliação prévia básica a considerar em consulta de anestesia e contacto com algumas escalas de avaliação com a escala de Aldrete (de recuperação pós anestésica) e de Mallampati.
Foi possível observar a colocação de linhas arteriais, de cateteres venosos centrais, algaliação, entubação nasogástrica e houve oportunidade de realizar, de forma assistida, entubação orotraqueal.
Sala de Pequena Cirurgia
A passagem pela sala de pequena cirurgia permitiu observar e participar em pequenos actos cirúrgico electivos que apenas requeriam anestesia local (que se realizou com orientação do tutor), não sendo necessário internamento posterior.
Sob orientação do Dr. Paulo Roquete, foi possível participar como 1º ajudante nas seguintes pequenas cirurgias.
Tabela 5 – Pequenas cirurgias a que se assistiu durante o estágio de cirurgia geral. Caracterização do Doente (género, idade (anos) Acto Cirúrgico.
M, 83 Biópsia excisional de gordura abdominal, por suspeita de amiloidose.
F, 63 Excisão de nevus pigmentado da face e dorso M, 47 Excisão de quisto sebáceo no dorso.
M, 53 Excisão de quisto sebáceo no dorso. Legenda: M – masculino; F -‐ feminino.
64% 22%
14%
Nível de parycipação nos actos cirúrgicos
Observacional 1ºajudante 2ºajudante
Enfermaria
Foi possível acompanhar o Dr. Paulo Roquete na avaliação dos doentes no pré e no pós operatório. A avaliação destes últimos incluía, com particular atenção, a avaliação pós operatória dos sinais vitais, diurese, restabelecimento do trânsito intestinal, reintrodução de alimentação, observação da ferida cirúrgica e dos drenos ou sondas, controlo da dor, assim como aconselhamento ao doente e esclarecimento do processo de seguimento pós operatório.
Assistiu-‐se, ainda, à actualização dos respectivos diários clínicos, exame objectivo sumário, registo e interpretação dos meios complementares de diagnóstico (MCD), actualização farmacoterapêutica, aconselhamento pós operatório e/ou encaminhamento do processo de alta.
Foi, também, parte integrante das competências adquiridas, contactar com profissionais de outras especialidades, destacando-‐se o contacto do cirurgião com especialistas de medicina interna, gastroenterologia, oncologia, anestesiologia, medicina laboratorial, bem como com elementos da equipa de enfermagem, técnicos de fisioterapia, nutricionista, pessoal administrativo, revelando-‐se a abordagem ao doente todo um processo multidisciplinar e global.
De relevo foi, também, o contacto com os familiares dos doentes, com ganhos ao nível de competências comunicacionais e relacionais aquando, por exemplo, da descrição da evolução em internamento, do prognóstico dos doentes e do aconselhamento durante a recuperação pós operatória no momento da alta. Durante o estágio foi possível observar cerca de 20 doentes em ambiente de enfermaria com uma maior prevalência do género masculino (67%) e uma idade média de 60 anos (mínima de 39 e máxima de 84 anos). Destes casos, observaram-‐se doentes no pós operatório por:
Apendicectomia, por apendicite aguda (F, 38 anos; F, 34 anos);
Estenose ao nível da anastomose gastroesofago jejunal, após gastrectomia (M, 67 anos); Colecistectomia laparoscópica (M, 72 anos);
Hernioplastia (M, 60 anos; M, 72 anos);
Correcção de hérnia do hiato (fundaplicatura de Nissen, via laparoscópica) (F, 54 anos); Hemicolectomia (M, 84 anos, por tumor; F, 72, por diverticulite crónica);
Hemorroidectomia (M, 61 anos; M, 62 anos; M, 44 anos); Coledocolitíase (M, 69, a aguardar CPRE; M, 39 anos);
Laparotomia exploratória por suspeita de deiscência/fístula do coto duodenal em doente após status operatório por estenose pilórica (M, 73 anos);
Sigmoidectomia com ileostomia de protecção (F, 54 anos, por tumor da sigmoide), com intercorrência de obstrução;
Neoplasia gastroduodenal (M, 66 anos, com recidiva); Ressecção anterior do recto (F, 56 anos);
Diverticulite crónica (F, 72 anos).
Unidade de Cuidados Intensivos
Na unidade de cuidados intensivos (UCI) foi possível acompanhar o tutor na observação de doentes submetidos a cirurgia mas em condição mais precária e a requerer monitorização e cuidados médicos mais próximos.
Conheceu-‐se as particularidades do espaço da UCI e observaram-‐se alguns casos, sendo que se destaca os seguintes:
Doente com obstrução da gastrojejunostomia, complicada com pneumonia de aspiração (M, 84 anos);
Doente submetido a colecistectomia por colecistite alitiásica, decorrente no pós operatório de cirurgia cardiotorácica de longa duração (M, 67 anos);
(M – masculino e F – feminino)
Consultas de Cirurgia
As consultas de cirurgia decorreram sob orientação do Dr. Paulo Roquete, em diferentes dias e em horário variável. Nestas consultas foi possível observar doentes referenciados por outras especialidades, reavaliar doentes após cirurgia e avaliar doentes oncológicos cujo encaminhamento requer decisão multidisciplinar. Nestas consultas foi possível contactar com os processos completos de vários doentes, acompanhar a realização do exame objectivo orientado para as queixas, bem como a escrita dos diários de consulta, pedido de meios complementares de diagnóstico (MCD), eventual ajuste terapêutico e proposta cirúrgica.
Destaca-‐se o zelo pelo esclarecimento aos doentes relativamente aos procedimentos cirúrgicos a realizar, vantagens e desvantagens das diferentes possíveis opções, a comunicação dos riscos mais comuns e mais raros a esperar, assim como o processo espectável de recuperação no pós operatório. Assistiu-‐se, também, ao esclarecimento informado com vista à obtenção do consentimento informado inerente ao acto cirúrgico. Foram, desta forma, adquiridas competências comunicacionais e em particular reconhecida a importância da adequada aliança terapêutica a estabelecer no processo de tomada de decisão pelos doentes.
Mais ainda, foi possível observar e acompanhar doentes na sala de tratamentos de enfermagem, em particular na avaliação de ferida cirúrgica, como aquela após excisão de sinus pilonidalis, por exemplo, remoção de suturas e agrafos e realização de pensos.
Durante a consulta foi possível a colheita e a elaboração de história clínica de um doente do sexo masculino, com 44 anos, com diagnóstico de cancro do cólon submetido a uma colectomia subtotal e cujos dados sustentaram a apresentação do caso clínico no mini congresso realizado no final deste estágio.
Observou-‐se um total de 24 doentes, verificando-‐se prevalência do género feminino (58%), com idade média de 50 anos (mínima de 21 e máxima de 89 anos) (dados recolhidos até dia 15 de Maio). O motivo mais frequente de consulta correspondia a avaliação após acto operatório, nomeadamente de cirurgia bariátrica e hernioplastia.
Tabela 6 – Doente observados em consultas externas de cirurgia. Caracterização do doente
(género, idade (anos)) Motivo de Consulta Diagnóstico/Plano M, 52 Status pós hemorroidectomia e
esfincterectomia. Aconselhamento.
F, 23 Status pós cirurgia bariátrica. Aconselhamento. Manter vigilância. F, 89 Reavaliação para encerramento de
ileostomia. Programação de acto cirúrgico. F, 65 Status pós hernioplastia (hérnia de
Spiegel). Vigilância.
M, 44 Status pós colectomia subtotal por tumor do cólon.
Vigilância. Referenciação para oncologia.
M, 52 Obesidade. Status pós cirurgia bariátrica.
Refluxo gastroesofágico. Aconselhamento nutricional. M, 25 Status pós excisão de sinus pilonidalis. Avaliação de ferida operatória. M, 35 Consulta pré cirurgia em doente com
neoplasia estenosante do cólon.
Proposta hemicolectomia direita laparoscópica.
M, 63 Hematoquézias. Hemorróidas. Proposta colonoscopia. F, 41 Dor crónica pélvica em local de cicatriz de
cesariana. Proposta exploração cirúrgica. F, 37 Obesidade. Proposta cirurgia bariátrica. M, 68 Hérnia inguinal esquerda. Proposta hernioplastia.
F, 48 Status pós suspeita de diverticulite. Vigilância. M, 57 Status pós fissurectomia. Aconselhamento.
M, 47 Status pós cirurgia bariátrica. Vigilância. Aconselhamento. M, 50 Lipoma occipital. Proposta excisão de lipoma. F, 55 Status pós cirurgia bariátrica. Vigilância. Aconselhamento. F, 86 Neoplasia do estômago não ressecável. Vigilância de gastrojejunostomia
paliativa.
F, 43 Status pós cirurgia bariátrica. Vigilância. Aconselhamento. F, 21 Sinus pilonidalis. Aconselhamento.
F, 36 Hemorróidas. Indicação para hemorroidectomia. F, 35 Status pós endometriose pélvica grave. Aconselhamento.
F, 64 Litíase vesicular. Indicação cirúrgica para colecistectomia. F, 65 Status pós hernioplastia (hérnia de
Spiegel). Queixas álgicas. Vigilância. Legenda: M – masculino; F -‐ feminino.
Reuniões do Departamento de Cirurgia
As reuniões do departamento de cirurgia do HBL, decorrem todas as quintas feiras e nestas participam todos os cirurgiões e alunos do 6º ano da FCMUNL em estágio.
Nestas reuniões apresentavam-‐se os resumos dos casos clínicos de todos os doentes internados no serviço no âmbito de um procedimentos de cirurgia geral programada ou não, sendo referida a sua evolução após cirurgia, eventuais intercorrências e previsão de alta. Nestas reuniões era promovida a discussão dos casos com vista à melhor decisão para o doente.
Estas reuniões funcionam, ainda, como um momento de discussão de questões inerentes à organização e ao funcionamento do serviço, com vista a um aperfeiçoamento contínuo e a uma resolução comum das limitações e desafios encontrados.
Reuniões Multidisciplinares
A presença nas reuniões multidisciplinares, nomeadamente de tumores gastrointestinais (realizadas às quartas feiras), permitiu assistir à discussão entre profissionais de diferentes especialidades, sobre o melhor plano terapêutico a adoptar de forma personalizada para cada doente em avaliação.
Estes momentos permitiram conhecer casos diferentes e o seu plano multidisciplinar, sendo particularmente enriquecedores e exemplo da abordagem global e em equipa do doente.
Sessões Clínicas
Foi possível assistir a algumas sessões clínicas realizadas no HDL, sendo exemplo do empenho contínuo desta instituição pela formação adicional dos seus colaboradores. Estas sessões, habitualmente realizadas à quarta feira, eram realizadas pelos médicos assistentes de diferentes especialidades dos diferentes serviços do HDL. Consideram-‐se momentos de interesse pessoal e elementos motivadores de revisão médica progressiva pelas equipas de médicos e outros profissionais de saúde da instituição.
A seguinte tabela resume as sessões clínicas a que foi possível assistir.
Tabela 7 – Temas apresentados nas sessões clínicas.
Tema Orador(es) / Serviço Data A decisão de transfundir nas urgências (HBA). Dra. Lia Marques e Dra.
Laura Castro 26 Mar 15 Casos clínicos em Radioterapia (HDL). Serviço de Radioterapia 22 de Abr 15 Casos raros em Anestesiologia (HDL). Serviço de Anestesiologia 29 Abr 15 7 anos de actividade e perspectivas de futuro em cardiologia
pediátrica e aritmologia. Ablação na fibrilação auricular.
Serviços de Cardiologia
Pediátrica e Arritmologia 6 Mai 15
Radiologia de intervenção – novas aplicações. Dr. Bernardino Gonçalves 13 Mai 15 Caso clínico: “A semente de um gigante problema” (bezoares). Serviço de Medicina Interna 20 Mai 15