CÁLCULOS DE OXALATO CÁLCICO

Los cálculos de oxalato cálcico son los que tienen un mayor índice de incidencia representando, aproximadamente, el 70% del total.

En este tipo de cálculos es importante tener en cuenta que, a pesar de que cualquier orina está sobresaturada con respecto al oxalato cálcico, las concentraciones normales de estas sustancias no son suficientes para inducir, por sí mismas, la formación de cristales de oxalato cálcico. De manera que éstos cálculos necesitan de compuestos de composición diferente que sean capaces de formar un núcleo (nucleación heterogénea) sobre el cual los cristales de oxalato cálcico puedan crecer y desarrollarse [BROWN 1991;FINLAYSON 1978A;FINLAYSON 1978B].

Los cálculos de oxalato cálcico, en función de su composición, pueden dividirse en dos grandes grupos: cálculos de oxalato cálcico monohidrato (COM) y cálculos de oxalato cálcico dihidrato (COD) [KIM 1982].

1.1.1.CÁLCULOS DE OXALATO CÁLCICO MONOHIDRATO (COM)

Los cálculos de oxalato cálcico monohidrato (COM) suelen darse en aquellos casos donde se presenta una calciuria normal y una baja concentración de inhibidores [CONTE 1990;GALÁN 1996;PIERRATOS 1994]. Los cálculos de COM pueden dividirse en dos grupos: papilares y de cavidad.

Cálculos

1.1.1.1. Cálculos de COM papilares

Estructura. Un cálculo típico de COM papilar consta, básicamente, de tres zonas diferenciadas: un corazón de composición variable, una capa intermedia radialmente estriada y una capa periférica concéntrica con estructura laminada [IWATA 1985].

Mecanismo de formación. Se forman sobre la papila renal en aquella zona donde la capa antiadherente de glicosaminoglicanos (GAGs) se encuentra dañada debido a alguna disfunción celular, ataque externo o por la existencia de calcificaciones intrapapilares (placa de Randall) [SEE 1992]. Cuando la capa de GAGs se encuentra muy dañada es el propio detritus celular (resultante de esta agresión) que puede actuar como nucleante e inducir la formación y el crecimiento de cristales de COM sobre su superficie. En cambio, cuando la capa de GAGs no se encuentra muy dañada, pueden adherirse sobre esta zona determinadas sustancias que son capaces de actuar como nucleantes e inducir la formación y el crecimiento de cristales de oxalato cálcico sobre las mismas

[GRASES 1993A;GRASES 1993B;GRASES 1994A;GRASES 1994B; SÖHNEL 1993;SÖHNEL 1995]. De esta manera se forma el corazón primario del cálculo, del cual se han observado básicamente cuatro estructuras diferentes [GRASES 1998A]:

¾ El corazón del cálculo es una formación esférica u ovalada de cristales de COM asociados y dispuestos libremente. La densidad del cálculo aumenta gradualmente a medida que nos acercamos a su superficie de manera que, frecuentemente, el corazón constituye la zona de menor densidad.

En algunas ocasiones, se encuentran fragmentos de materia orgánica unidos a la superficie de los cristales aunque en mucha menor proporción que para el siguiente caso (Figura 2.2A).

¾ El corazón se encuentra constituido por materia orgánica. En este caso, cabe destacar que cuando la capa de GAGs se encuentra muy dañada es el propio detritus celular (resultante de esta agresión) que actúa como nucleante (Figura 2.2B) [GRASES 1992].

¾ El corazón presenta una estructura delgada y plana constituida por materia orgánica calcificada por hidroxiapatita y se encuentra en la zona de unión a la papila renal (Figura 2.2C).

¾ El corazón es una estructura esférica u ovalada que presenta estructuras esferulares de hidroxiapatita (Figura 2.2D).

Figura 2.2. IIustración de los cuatro tipos de cálculos de oxalato cálcico monohidrato en función de la composición del corazón primario: A. Corazón constituido por cristales de oxalato cálcico monohidrato (COM) asociados y dispuestos libremente. B. Corazón constituido por materia orgánica (MO). C. Corazón constituido por materia orgánica (MO) calcificada por hidroxiapatita (HAP). D. Corazón constitudo por estructuras esferulares de hidroxiapatita (HAP).

Figura 2.3. Ilustración de un cálculo de COM de cavidad.

Figura 2.4. Ilustración de un cálculo de COD papilar.

1.1.1.2. Cálculos de COM de cavidad

Estructura. Un cálculo típico de COM de cavidad consta de dos zonas diferenciadas: una zona o corazón central de composición variable (que contiene el o los nucleantes heterogéneos responsables de la formación del cálculo) y una zona periférica constituida por cristales columnares de COM que han crecido perpendicularmente a la superficie del corazón (Figura 2.3) [GRASES 1998A].

Mecanismo de formación. Se generan en determinadas zonas del riñón con alguna deficiencia urodinámica (cavidades de baja o reducida eficacia urodinámica) [CHANDHOKE 1996]. En este tipo de cavidades pueden depositarse determinadas partículas sólidas con capacidad para actuar como nucleantes e inducir la formación y el crecimiento de cristales de COM sobre su superficie [CIFUENTES 1984;

ELLIOT 1973]. De esta manera se forma el corazón primario del cálculo, del cual se han observado básicamente tres composiciones diferentes:

¾ El corazón del cálculo se encuentra constituido por cristales de COM y materia orgánica.

¾ El corazón del cálculo se encuentra consituido por hidroxiapatita y materia orgánica.

¾ El corazón del cálculo se encuentra constituido por ácido úrico.

1.1.2. CÁLCULOS DE OXALATO CÁLCICO DIHIDRATO (COD)

Cabe destacar que la forma dihidrato es la fase termodinámicamente inestable y cinéticamente favorable del oxalato cálcico, la fase termodinámicamente estable es la forma monohidrato [NAKAI 1996;

SKRTIC 1987]. Así, la formación de oxalato cálcico dihidrato (COD) sólo se explica considerando los

factores cinéticos. Suelen observarse cálculos de COD en aquellos casos donde existe una calciuria y/o oxaluria anormalmente elevada y valores de pH superiores a 6.0 [GRASES 1990]. Este tipo de cálculos pueden dividirse en tres grupos: cálculos de COD papilares, cálculos de COD de cavidad y cálculos mixtos de COD y hidroxiapatita.

1.1.2.1. Cálculos de COD papilares

Estructura. Son muy poco frecuentes. Presentan dos zonas claramente diferenciadas: una zona central constituida o bien por un pequeño cálculo papilar de COM o bien por un depósito papilar de hidroxiapatita.

La otra zona periférica está constituida por grandes cristales bipiramidales de COD que se desarrollan sobre la zona anterior. Los cristales de COD, debido a su morfología bipiramidal, no pueden crecer en paralelo y se superponen unos a otros dando lugar a una estructura desordenada (Figura 2.4).

Mecanismo de formación. Su mecanismo de formación es el mismo que el descrito para los cálculos papilares de COM. Sólo que, en este caso, una vez formado el pequeño cálculo papilar de COM, los cristales que se forman sobre su superficie son de COD debido a las condiciones urinarias (una calciuria y/o oxaluria anormalmente elevadas y valores de pH superiores a 6.0).

1.1.2.2. Cálculos de COD de cavidad

Estructura. Estos cálculos están formados por cristales bipiramidales de COD y cantidades variables de COM resultado de la transformación de COD a COM. Estos cálculos también contienen pequeñas cantidades de hidroxiapatita irregularmente distribuidas (Figura 2.5).

Mecanismo de formación. Este tipo de cálculo se forma en cavidades de baja eficacia urodinámica. La sedimentación de algunas partículas sólidas (principalmente materia orgánica y hidroxiapatita) en estas cavidades, induce a la formación sobre su superficie de cristales de oxalato cálcico dihidrato.

1.1.2.3. Cálculos mixtos de COD / hidroxiapatita

Estructura. Estos cálculos están compuestos por cristales de COD, poseen ciertas cantidades de COM resultado de la transformación de COD e importantes cantidades de hidroxiapatita y materia orgánica que, frecuentemente pero no siempre, se disponen alternativamente formando capas diferenciadas (Figura 2.6).

Mecanismo de formación. Estos cálculos se presentan normalmente en pacientes hipercalciúricos (calcio urinario superior a 250–300 mg/24h) y se forman en cavidades de baja

eficacia urodinámica. La sedimentación de materia orgánica y su calcificación por hidroxiapatita debida a la existencia de pH urinarios superiores a 6.0, induce el desarrollo de cristales de COD cuando la orina presenta altos niveles de calcio. La existencia de capas de hidroxiapatita y COD ha sido atribuida a cambios en la composición de la orina debida a modificaciones de la dieta [CIFUENTES 1984].