De acordo com o que vem sendo apresentado ao longo deste capítulo, não há dúvidas de que o Movimento da Luta Antimanicomial constitui-se como um movimento político que tem como eixo principal a construção da cidadania do louco e sua inclusão social. O movimento preconiza a transformação radical dos dispositivos sociais milenares até então utilizados com a loucura, promovendo um autêntico movimento político que busca produzir soluções, para além do que já existe, apoiadas em novas categorias e novos conectores no campo social que possam articular toda rede de assistência e de cidadania. Desta forma, faz-se necessário que o discurso da chamada clínica antimanicomial extrapole o campo das ciências que há muito tempo aprisionou a loucura a um saber e ganhe o contorno do mundo.
O movimento antimanicomial convoca, assim, a sociedade a se responsabilizar pela inclusão do sujeito particular, que divide o seu cotidiano apresentando a radicalidade de ser singular. Entretanto, ainda é difícil, para a cultura que encarnou na figura do louco o perigo, aceitar a ideia de desmontar o manicômio. A desarticulação da instituição manicomial é árdua porque na base do manicômio estão concepções teóricas e práticas clínicas que são fruto da cultura da exclusão.
A maior luta empreendida pela reforma psiquiátrica é em busca da desinstitucionalização80, isto porque na verdade, embora exista a crença de que não se pode curar a doença mental, este entendimento é conseqüência da segregação, da clausura, da violência e da ausência de vínculos sociais a que são submetidas aquelas pessoas durante anos dentro das instituições de características asilares, pois as pessoas com transtornos mentais são vulneráveis a violações dentro e fora do contexto institucional, na prática rotineira de opressão de sua autonomia e liberdade.
Acesso em 10 jan. 2012). Já o PL n° 5.075/2001 (que visa alterar o art. 6°, parágrafo único; art. 7°, parágrafo único, art. 8°, §2°, art. 26, III, art. 66, II, IV, VII, “e” e “i” e VIII, art. 68, II, “c” e “g”, art. 101, arts. 171 a 173, arts. 175 a 179, e arts. 183 e 184) teve seu último andamento em 10 de fevereiro de 2005, quando se informava que o projeto estava pronto para ser incluído na pauta. (Disponível na internet em: <http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/ fichadetramitacao?id Proposicao=32027>. Acesso em: 10 jan. 2012).
80 Faz-se referência que deixando bem claro que “desinstitucionalizar não é o mesmo que desospitalizar” como explicita Villar (2007, p. 69), na medida em que, como visto, significa implantar serviços alternativos, que contribuam para a prevenção de internações desnecessárias e que garantam o apoio para pacientes não institucionalizados em serviços na comunidade, entre outras alternativas.
Esta aniquilação do indivíduo portador de problemas mentais em seus mais elementares direitos de cidadania gerou o questionamento do modelo tradicional, à luz da experiência científica contemporânea.
Embora várias alterações tenham ocorrido desde a criação do primeiro hospital psiquiátrico destinado ao tratamento dos loucos no país, em 184181, a lógica manicomial permaneceu e ainda influencia o tratamento em saúde mental. O regime de internação, assentado em bases histórico-culturais muito ásperas, ainda aparece como modelo principal, promovendo a execução de uma política sistemática de segregação. A possibilidade de inclusão do louco na Pós-Modernidade esbarra em questões que extrapolam as políticas públicas, deixando transparecer a dificuldade de se trabalhar as relações de alteridade.
A função desempenhada pelo hospital psiquiátrico na atualidade é abordada com precisão na obra Sociologia da doença, quando os autores afirmam que:
[...] os hospitais psiquiátricos desempenham igualmente outras funções. Eles permitem colocar em segurança pacientes perigosos para si mesmos ou para outros, e também contribuem para ressocializar os pacientes para que, em tempo, possam retornar à convivência com os demais e cumprir seus papéis sociais. Assim, o modelo funcionalista entende o hospital, de um lado, como uma resposta mais ou menos eficaz às necessidades terapêuticas e, de outro lado, em termos de controle social. [...] Os resultados da pesquisa de Erving Goffman não obstante, questionam a realidade de uma função terapêutica do hospital [...] e coloca em evidência as semelhanças entre o funcionamento da instituição psiquiátrica e das prisões ou dos mosteiros. (ADAM e HERZLICH, 2001, p. 108-109).
Sem dúvida, quanto ao aspecto da criação do hospital psiquiátrico para garantia da segurança, ou do controle social, ele atingiu seu objetivo, na medida em que afasta do convívio aquela pessoa indesejada a qual a sociedade deseja esquecer. No entanto, a loucura não pode ser negada como doença, e, é, sob este aspecto, que se questiona a eficácia do cumprimento dos fins terapêuticos do modelo hospitalocêntrico criado.
Os manicômios continuam sendo a ponta mais aguda do processo de exclusão por serem estruturas de completo desrespeito aos direitos fundamentais da pessoa humana: a internação constitui, para o enfermo mental, quase sempre, uma porta de entrada, nunca de saída.
81 Em 1841, como já assinalado no primeiro capítulo deste trabalho, ocorreu a criação do Hospício Nacional, no Rio de Janeiro, mas sua inauguração efetiva ocorreu apenas em 1852, com o nome de Hospital Pedro II.
O movimento da luta antimanicomial, como visto, surgiu como forma de dar voz à situação destas pessoas excluídas e seu maior intuito é levar os profissionais da saúde mental a fazerem uma reflexão acerca de novas formas de pensar, de agir, de perceber e de cuidar dos doentes mentais.
Convém reconhecer que a atenção de saúde mental no Brasil mudou com a implementação dos serviços substitutivos do modelo do hospital psiquiátrico, posto que, no atual modelo consagrou-se a participação multidisciplinar de profissionais como psicólogos, assistentes sociais e terapeutas ocupacionais. No entanto, apesar desta mudança, outros problemas, como a análise da qualidade destes serviços substitutivos e a existência de grupos econômicos de interesses contrários acabam surgindo. Afinal, além da simples existência de um serviço externo não garantir sua natureza não- manicomial, a mera participação social de entidades e associações de usuários e familiares não garantem a democratização do atendimento, eis que muitas entidades podem ser subsidiadas economicamente por grupos econômicos contrários à lógica da desinstitucionalização.
Conforme se extrai do relatório da Organização Mundal de Saúde sobre a saúde mental no mundo:
A desinstitucionalização não tem constituído um êxito sem reservas, e a atenção comunitária ainda enfrenta muitos problemas operacionais. Entre as razões da falta de melhores resultados estão o fato de que os governos não consignaram à atenção na comunidade os recursos poupados com o fechamento de hospitais; não houve adequada preparação de profissionais para aceitar a mudança de seus papéis; e os estigmas imputados aos transtornos mentais continuam fortes, resultando em atitudes negativas do público para com os portadores desses transtornos. Em alguns países, muitas pessoas com transtornosmentais graves são transferidas para prisões ou ficam desabrigadas. (OMS, 2001, p.49).
Dados do Ministério da Saúde de 2009 revelam que o Brasil conta com 1.326 CAPS (centro de atentimento psicossocial), mas a distribuição desses ainda é desigual. O Amazonas, por exemplo, com 3 milhões de habitantes, tem apenas quatro centros. Dos 27 Estados, só a Paraíba e Sergipe têm CAPS suficientes para atender ao parâmetro de uma unidade para cada 100 mil habitantes, muito embora estes CAPS precisem de melhorias. Em Rio Branco existe tão somente o CAPSad (centro de atendimento
psicossocial de alcoól de drogas), não havendo rede substitutiva para atendimento da saúde mental82.
Ainda, em que pese toda a participação social e reforma legislativa, a hegemonia do modelo manicomial centrado nos hospitais ainda permanece, principalmente quando a questão trata do louco infrator. Esse modelo hospitalocêntrico continua matando, escravizando e evitando para sempre, às pessoas que necessitam de atenção de saúde mental, a participação no seu próprio tratamento, sem possibilidade de reabilitar-se.
Entende-se, portanto, de acordo com o Cohen e Marcolino que “[...] a reclusão do paciente em hospital psiquiátrico contra a sua vontade passa a ser uma medida drástica, excepcional, sendo ele internado o menor tempo possível, o que limita a segregação do indivíduo da sociedade”. (COHEN; MARCOLINO, 2006, p.25).
Após dez anos de promulgação da lei, embora inúmeros sejam os desafios a serem perseguidos, muitos são os resultados positivos sentidos em âmbito nacional e debatidos inclusive pela Dra Marcela Lucena, representante da Coordenação Nacional de Saúde Mental do Ministério da Saúde do Governo Federal, durante o encontro “Além dos Loucos Muros”83, destacando-se a desmistificação da doença efetivada com a ampliação da oferta e do acesso à informação e a assistência ao doente, bem como com a ampliação da concepção de cuidado, e, além disso, a instituição de processos regulatórios para as internações, evitando-se cada vez mais internações de cunho compulsório que não analisavam os desejos e as possibilidades da família do doente.
Na visão de Castro, o problema atual parece residir em enfrentar a resistência social que existe em transformar os hospitais psiquiátricos em serviços abertos de atenção à saúde mental, vez que subsiste o imaginário histórico e culturalmente construído que “associa diretamente loucura, periculosidade, irresponsabilidade e imprevisibilidade”. (CASTRO, 2009, p. 78).
O processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil, fundamentado em conceitos como cidadania, atenção integral e promoção da saúde dos loucos, foi muito importante na orientação quanto às transformações nas relações cotidianas entre trabalhadores de
82Dados coletados da área técnica de saúde mental/DAPES/SAS/MS e Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística/IBGE – Estimativa Populacional 2008, de 31 de janeiro de 2009, disponível na internet em: < http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caps_por_uf_e_tipo_em_31_de_janeiro_de_2009.pdf>. Acesso em 10 jan. 2012.
83Seminário que marcou o início da I Semana estadual da luta antimanicomial realizada no período de 16 a 20 de maio de 2011 no Estado da Paraíba e teve como conferência de abertura a análise dos dez anos da luta antimanicomial no Brasil proferida pela Dra. Marcela Lucena.
saúde mental, usuários e famílias, em busca da desinstitucionalização e da humanização das relações, com a municipalização das ações em saúde e a tendência para a participação de setores representativos da sociedade na formulação e gestão do sistema de saúde. (AMARANTE, 1995).
Todo o processo instituído pelos diversos movimentos que trabalhavam por um tratamento em saúde mental mais humanizado não encontrou tanta ressonância na questão dos loucos infratores. A instituição jurídica orientada pelo saber psiquiátrico estabeleceu que o destino destes sujeitos, autores de um ato ilícito, ainda deveria ser o Manicômio Judiciário.
Em 1999 foi produzido um documentário intitulado “A Casa dos Mortos”84, pela antropóloga Débora Diniz, relatando a situação do Manicômio Judiciário de Salvador, revelando o polêmico tema dos manicômios judiciários como o grande desafio da Reforma Psiquiátrica Brasileira. No filme, é possível perceber de maneira clara todos os aspectos das violações sofridas pelos portadores de transtornos mentais autores de injusto penal.
É neste sentido que se afirma que a questão do “louco infrator” apresenta-se de forma destacada, denunciando a realidade penal em descompasso com os princípios dos direitos humanos e com os avanços relativos à reformulação das experiências clínica e social em atenção ao portador de sofrimento mental, obtidos no último século, os quais ensejaram a produção de novas referências conceituais no campo da saúde mental.
É necessário repensar o fato de existirem tantas pessoas submetidas à medida de segurança, porque praticaram fatos tidos como criminosos, mas por serem inimputáveis, ao invés da pena, cumprem medida de segurança, internadas, em estabelecimentos inadequados, convivendo com toda sorte de condenados, sem tratamento específico adequado, ficando explícitas as deficiências ora inadmissíveis e até desumanas.
84 A expressão “casa dos mortos” foi criada e imortalizada em poesia por Bubu, um escritor com 12 internações em manicômios que resiste à condição de morto-vivo (Anexo I). A antropóloga Débora Diniz faz um documentário de 24 minutos, em que resgata o poema narrado pela voz imponente de Bubu, e denúncia a desrazão que mantém aberta as portas do manicômio judiciário. Ao fim de cada estrofe, a explicação sobre onde ocorrem "mortes sem batidas de sinos", "overdoses usuais e ditas legais" e "vidas sem câmbio lá fora". "É que aqui é a casa dos mortos!", esclarece Bubu. Os protagonistas do documentário são Jaime, Antonio e Almerindo, cada um com sua sina, contam a realidade macabra dos manicômios judiciários do país revelando os destinos que estão reservados aos doentes mentais que cometem crimes no Brasil: ciclos intermináveis de internações, suicídio ou a sobrevivência em prisão perpétua. (DINIZ, 1999).
Nesta linha, Jacobina ao analisar a situação do louco infrator, conclui que a legislação sanitarista deveria prevalacer porque nesses casos “[...] caem todas as normas do sistema penal que se aplicam ao louco, que passa ao ato e pratica fato tipificado na lei penal e aplica-se-lhe integralmente a Lei da Reforma Psiquiátrica”. (JACOBINA, 2008, p. 111). O autor revela, assim, que, acima de tudo, dever-se-ia primar pelo tratamento da saúde do doente, não considerá-lo como um criminoso perigoso.
Sem dúvida, considerando que o ordenamento jurídico é criação do ser humano para o ser humano, deve haver um esforço para alcançar maior interação do Direito com as Ciências Psíquicas, isso no intuito de se buscar possibilidade de um tratamento efetivo e eficaz, que conte, por exemplo, com modulações de internação para acompanhamento ambulatorial, num prazo adequado, resultando na efetiva desinternação do paciente e sua reinserção na sociedade.
A reforma psiquiátrica e sua projeção no mundo jurídico descaracterizaram absolutamente a abordagem coativa, manicomial, unidisciplinar, repressora, como abordagem clinicamente eficaz e, por conseguinte, o jurista que estiver utilizando a medida de segurança lastreado na convicção de que está utilizando uma medida terapêutica de cunho sanitário está enganando-se. Não há como ocultar, portanto, que a medida de segurança de internação não se dá em benefício do portador de transtornos mentais, mas que se dá tão-somente em benefício da sociedade que se considera agredida e ameaçada pelo inimputável que cometeu um fato descrito pela lei como típico.
De fato, em que pese os avanços na ordem da saúde, no âmbito da justiça ainda há muito a que se discutir. Há um verdadeiro descompasso entre a legislação de saúde mental e a legislação penal. É recorrente o entendimento da justiça acerca da internação compulsória do doente mental autor de injusto penal, decidindo-se, de modo contrário a evolução médica, que é preciso internar para tratar.
Demais disso, o sistema atual de segregação do doente em local inadequado (cadeias e penitenciárias), aliado à ausência de recursos humanos especializados e em caráter perpétuo aponta para a criminalização da doença. A medida de segurança perde com isso o seu caráter de tratamento e apoio ao doente, e ganha um caráter meramente punitivo.
Em resumo constata-se que a medida de segurança é consagrada no Brasil no Código Penal de 1940, numa época em que a medicina psiquiátrica baseava-se no tratamento asilar. Nas décadas de 1950 e 1960, houve significativa evolução da
psiquiatria tanto no aspecto de forma de tratamento quanto na descoberta de novos medicamentos que auxiliam a garantir a saúde mental do doente. Apesar desta evolução, a lógica do instituto criminal não sofreu qualquer alteração, eis que continua baseado no sistema asilar de 1940.
Vários destes aspectos foram discutidos na audiência pública promovida pela Procuradoria da República, através da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC), em junho 2011, em que o objetivo maior era dar conhecimento aos operadores de direito, aos especialistas da área saúde mental, além de entidades civis, quanto à forma de aplicação da Lei n° 10.216/2001 a fim de obter dados e subisídios que possibilitem a construção um conhecimento multidisciplinar sobre o tema e “[...] contribuir para impletamentação de modelos legais efetivamente pautados na proteção dos direitos humanos, assugurando, enfim, os direitos fundamentais da pessoa com transtornos mentais”85. (MUSSE, 2011, p. 9).
Desse encontro, foi produzido um parecer em que ficou demonstrado que é imprescindível haver inter-relação entre o sistema de justiça criminal e a estrutura da legislação de saúde mental brasileira, visando à efetiva implementação do acesso aos serviços de saúde e aos demais direitos consagrados às pessoas com transtornos mentais sob pena de afetar as garantias da pessoa humana.
85 A audiência pública foi organizada pela Dra. Gilda Pereira de Carvalho, Procuradora Federal dos Direitos do Cidadão, e ocorreu em Brasília no dia 20 de junho de 2011, contando com representantes de diversos Estados. Este encontro foi fruto do trabalho da comissão criada em 2009 para discutir e elaborar parecer sobre a situção das pessoas em medidas de segurança. Todo o áudio da audiência pública está disponível na internet em: <http://audienciapublicasaudemental.blogspot.com/p/apresentacoes.html> Acesso em: 13 ago. 2011. O parecer produzido esta disponível em: <http://ccipfdc.files.wordpress.com/2011/06/parecer_final_comissao_pfdc.pdf> . Acesso em 13 ago. 2011.