Ao analisarmos um mapa de receitas / despesas de um qualquer hospital público ou mesmo um hospital empresarial de capitais públicos em Portugal e correndo o risco de algumas especificidades próprias de cada uma das organizações hospitalares, poderá dizer-se que uma primeira grande componente da despesa provém, essencialmente, da aquisição de produtos farmacêuticos, da aquisição de material clinico, e do fornecimento e serviços externos (com grande incidência para os contratos de prestação de serviço por entidades terceiras, por exemplo serviços de catering, serviços de transporte, serviços de lavandaria, serviços de segurança, serviços de radioterapia, serviços de segurança entre outros). Uma outra grande componente da despesa provém, no contexto hospitalar da componente salarial. De tal forma que esta relação anda na ordem dos 50/50, i.e., a despesa com a massa salarial pode ser praticamente igual à e despesa com fármacos, consumíveis, fornecimento e serviços externos e imobilizado (equipamento, edifícios, entre outros). Daqui se depreende o importante papel que o
Clinico Geral • Faz exame clinico
Gastrenterologia •Faz exames endoscopia e
colonoscopia
Cirurgia
CONSULTA DE DECISÃO TERAPÊUTICA
Decisão
Rarioterapia / Quimioterapia / Cirurgia
Lead Time do processo 10 dias 10 Dias Exemplo do processo de decisão terapêutica de um carcinoma do reto com a implementação Consulta de Decisão Terapêutica de Cirurgia Geral
56 Serviço de Aprovisionamento tem no que respeita ao seu papel interventor ao nível da gestão e, em particular, ao nível da gestão logística.
De acordo com toda uma nova filosofia de processos que se vive neste Hospital impulsionado por uma administração que segundo muitos dos seus profissionais veio incutir mais responsabilização, mais interação e um planeamento mais cuidadoso de todas as tarefas a que estão obrigados, por forma a dar cumprimento à missão deste organização, dar ao utente um atendimento de qualidade, em tempo útil, com eficiência e humanidade, verificou-se que neste âmbito a logística, embora não sendo o «core» da atividade de uma organização hospitalar, não poderia ser deixada à margem deste processo de mudança pelo peso que representa em termos da componente da despesa. Por esse fato está em processo de análise por parte da administração a implementação de um novo sistema informático de distribuição de material, bem como a instalação de automatismos nos Armazéns Centrais e nas arrecadações de material dos serviços utilizadores, que passaram a ser designadas por Armazéns Periféricos ou Armazéns Avançados. Segundo o Diretor do Serviço do Aprovisionamento este novo sistema irá proporcionar uma redução drástica de stock, permitirá obter uma diminuição significativa de empate de capital nos armazéns (central e periférico), controlando os níveis de consumo evitando os desperdícios e as utilizações indevidas possibilitadas pela gestão tradicional.
O modelo informático proposto, sustenta um sistema de inventário permanente com toda a informação de stocks on-line o que originará um aumento de eficiência na distribuição dos produtos. Hoje o que é fornecido aos serviços sai como consumo, lá permanecendo até ser efetivamente gasto, isto representa um valor de stock considerável que não se encontra contabilizado, atualmente o prazo médio de stock é de 1,2 meses sendo o prazo médio de stock de reserva de 1,3 meses.
Ao conhecer-se o stock de todos os serviços passa a ser possível saber-se em qualquer momento onde existe stock de um determinado produto, podendo o mesmo ser transferido de um serviço para outro consoante as necessidades. Como consequência o nível de ruturas irá também diminuir.
Como metodologia de análise para este Serviço de Aprovisionamento em primeiro lugar iremos fazer uma breve análise à pressão pela redução de custos a que este Serviço está sujeito. Em seguida iremos descrever o processo atual de gestão de stocks existentes no
57 Hospital Dr. Nélio Mendonça e as e as melhorias que se pretendem introduzir por forma a aumentar a eficiência e eficácia da logística deste Serviço.
Colocando-se na perspetiva do cliente, o Serviço de Aprovisionamento definiu o seu objetivo final que é o de satisfazer o cliente no menor intervalo de tempo, para isso e segundo o Diretor de Serviço “é importante existir toda uma conduta no sentido de agilizar os processos, atuando, no cumprimento da lei, eliminando os passos que signifiquem uma dilatação dos prazos, para além do legalmente exigido”.
Evitar o erro, fazendo bem à primeira, é uma bandeira deste Serviço.
Missão, Visão e Valores do Serviço de Aprovisionamento
O serviço de aprovisionamento deste hospital é um serviço pertencente à área de apoio logístico do Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. (SESARAM, E.P.E.). O Serviço de Aprovisionamento tem por missão “satisfazer as necessidades dos utilizadores de Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E., fornecendo os bens, serviços e empreitadas de obras públicas necessários, em tempo útil, ao menor custo possível, nas quantidades e qualidade desejadas” e como visão “ser um serviço de excelência e qualidade, uma referência em termos de eficiência, eficácia e agilização de processos”. Os seus profissionais norteiam o seu desempenho de acordo com os valores definidos para o serviço; Ética: fazer com princípios, inovação: fazer diferente; Excelência: fazer melhor e Espirito de Equipa: fazer com todos. Estes valores constituem os princípios pelos quais o Serviço de Aprovisionamento se orienta à medida que persegue a sua visão, e que como tal orientam a sua atividade, a relação com os seus clientes e com os fornecedores (Plano de Atividade, Serviço de Aprovisionamento 2012).
Enquadramento geográfico
Não poderíamos deixar de salientar este aspeto e toda a sua envolvente neste tipo de Serviço, na entrevista que tivemos com o Diretor de Serviço do Serviço de Aprovisionamento, que por diversas vezes foi referido por este colaborador o fato de os fornecedores “não estarem ali ao lado” no sentido de prontamente este poder fazer uma reposição de stocks mais urgente numa rutura mais gravosa. Como foi referido por este profissional embora a localização geográfica nunca possa ser utilizada como escudo protetor para justificar incumprimentos das atribuições do SESARAM, não poderemos
58 também esquecer os seguintes entraves neste tipo de Serviço onde a logística é determinante:
A maior parte dos fornecedores está fora da Região;
Em situações de emergência ou de faltas de meios, os doentes terão de ser deslocados para fora da Região;
Existe uma dependência de meios de transporte aéreos e marítimos que, por razões de segurança não poderão operar em condições atmosféricas adversas.
Por estas razões facilmente se compreende que o fator geográfico pode ser um grande obstáculo ao processo operacional.
Pressão pela redução de custos
Existe uma diretriz estratégica no Hospital Dr. Nélio Mendonça que prioriza o investimento nas áreas produtivas e da formação. A área de aprovisionamento pela sua natureza não é considerada uma área produtiva como consequência é exercida sobre este Serviço uma forte pressão para reduzir custos.
O Serviço de Saúde da Região Autónoma da Madeira, E.P.E. é constituído pelo Hospital Dr. Nélio Mendonça, Hospital dos Marmeleiros, Unidade de cuidados Continuados Dr. João de Almada, 54 Centros de Saúde, Centro Dr. Agostinho Cardoso e Centro Santiago E.P.E.
Gestão de Stocks
Processo Atual de Gestão de Stocks – Receção e Picking Receção
A gestão de stocks é efetuada com recurso a meios informáticos, sendo baseada na gestão por ponto de encomenda parametrizável. Confirmada a receção procede-se à entrada manual em sistema informático a partir dos documentos dos fornecedores validados. Estes lançamentos são efetuados no próprio dia da receção física.
Além das localizações os materiais encontram-se divididos por agrupamentos. Estes agrupamentos destinam-se a facilitar o processo de aviamento, pois cada elemento dentro do Aprovisionamento tem determinado agrupamento atribuído. É essa pessoa que faz a gestão para essa área das entradas e saídas de material. A atribuição de
59 espaços dentro de uma prateleira faz-se normalmente de baixo para cima e da esquerda para a direita de forma sequencial. Os artigos menos rotativos dentro de cada agrupamento, foram colocados nas extremidades das prateleiras por serem de acesso mais difícil.
Figura 18: Armazém Central de Material Consumo Clinico localizado no HNM Fonte: HNM
O espaço é de fato uma carência que se faz sentir diariamente e que traz dificuldades acrescidas ao desenvolvimento da atividade do Serviço de Aprovisionamento. A escassez de espaço físico, contribui para que exista algum material acondicionado em locais ou condições inadequadas. Por outro lado, os artigos de um mesmo armazém estão dispersos em várias salas e até em edifícios separados, o que traz problemas acrescidos em termos de logística e controlo de stocks, acarretando por vezes, encargos financeiros e operacionais.
Figura 19: Corredor dos Armazéns do HNM onde por escassez do espaço físico algum material é aqui acondicionado
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Picking
Os movimentos de saída dos armazéns processam-se a partir das folhas de reposição dos Serviços e das requisições eletrónicas. Após o aviamento, com registo manual das quantidades fornecidas, estes documentos são lançados em sistema informático no próprio dia. Estes lançamentos no sistema informático alimentam a base de dados nas necessidades e tendo em conta o ponto de encomenda de cada artigo, que seguem para aprovação no conselho dando depois início ao processo de aquisição. Este é auxiliado por um mapa diário de roturas, que é uma ferramenta para alertar os artigos sem stock em armazém, e é partilhado com o gestor do produto para agilizar a entrega de material por parte do fornecedor.
Os resultados da observação dos mapas são validados no terreno para maior segurança antes da tomada de decisão. Os níveis de stocks em armazéns são os resultantes da lógica da própria gestão de stocks havendo, no entanto, ação dos operadores de picking que informam o gestor de stocks quando algum produto atinge uma quantidade em prateleira anormalmente baixa.
Implementação do processo de melhoria
A informatização dos Armazéns Centrais e dos Serviços Utilizadores
Este processo, segundo o consultor externo, dividir-se em 5 tipos de intervenções distintas: Receção Picking Distribuição Gestão de stocks Inventario
De maneira a eliminar o erro humano na introdução de dados e agilizar os processos irão ser implementados automatismos na gestão do Armazém Central e nos Serviços Utilizadores. Esses automatismos consistem na introdução do sistema de identificação dos artigos armazenáveis com emissão de etiquetas de código de barras que contenham o código, denominação e localização do produto a fim de permitir a sua leitura por um terminal móvel com leitor de código de barras.
61 Em Lean este sistema assemelha-se muito à metodologia Kanban, palava japonesa que significa “cartão” ou “cartão de instruções”. É um cartão que serve para identificar a referencia do produto, quantidade, origem e destino, etc. Em 1953 o Sr. Teiichi Ohno, da Toyota, fundador do sistema Just-in-Time dá uma ajuda preciosa para compreender os princípios fundamentais do processo Kanban. O seu principal interesse era compreender o método eficaz do sistema americano de supermercados e a sua aplicação na área produtiva. Ohno começou a implementar este método de supermercado na Toyota em 1953, mesmo antes da sua visita aos Estados Unidos em 1956. O Kanban é uma ferramenta que foi introduzida para fazer com que o supermercado funcione. O método era simples porem muito eficaz, os artigos que os clientes retiravam das prateleiras tinham cartões Kanban anexos. Na caixa, ao pagar a conta, eram recolhidos todos os cartões, para que os funcionários do supermercado soubessem quantos artigos tinham sido vendidos em determinado período. Os cartões recolhidos eram então enviados para o departamento de compras, para que seja “puxada” do armazém a quantidade correspondente aos artigos em falta. O Kanban tem claramente duas funções: controlo de produção e melhoria do processo. O controlo do processo na óptica de uma organização de saúde e em particular na área da logística, consiste em garantir que todos os produtos cheguem aos Armazéns Avançados na altura e quantidade necessária. A função de melhoria do processo consiste em facilitar as ações de melhoria do Armazém Central através do uso de Kanban. Com recurso a aplicação de metodologias que abaixo descreveremos. Com foco em particular na redução dos níveis de stock. Através da redução do número de cartões Kanban, o processo global de melhoria será fortalecido.
Receção
A entrada dos produtos nos Armazéns Centrais será feita com recurso a um computador que, em ligação on-line com o sistema informático, disponibiliza ao rececionado a nota de encomenda em ecrã para conferir os artigos recebidos com a guia de remessa ou fatura do fornecedor. Com a implementação do modelo proposto o suporte de papel das comunicações internas desaparece o que evidencia desde logo a eliminação de um desperdício Lean “excessos” neste caso de papelada e processos redundantes.
62 Mantêm-se a entrada dos artigos em armazém que utilizará a guia do fornecedor validado na receção. O sistema permite a emissão de mapas de controlo das entradas e saídas, que serão conferidos na gestão de stocks.
Uma vez validada a entrega pelo rececionista, este procederá ao lançamento da entrada do material em sistema informático, com recurso ao computador, assegurando a entrada imediata em stock. A base de dados terá a informação da localização dos artigos no Armazém Central, sendo de imediato emitidas as etiquetas autocolantes com código de barras, contendo a designação do produto, código interno e localização em prateleira. Esta etiqueta serve para facilitar o arrumo dos produtos no local pré definido.
Isto permitirá a entrada imediata e simultânea dos produtos, quer fisicamente quer informaticamente, sendo este procedimento que irá garantir a existência de uma informação mais fidedigna relativa ao inventário permanente, tendo como efeito a otimização da gestão de stocks.
Figura 20: Novo processo de receção de artigos nos Armazéns Centrais Fonte: Estudo aos processos logísticos das unidades de saúde do SESARAM
Picking
As saídas de material serão automatizadas com a utilização de Terminais Portáteis. Estes permitem a recolha de informação das necessidades dos Serviços Utilizadores e dos Centros de Saúde (níveis de stock a repor nos Armazéns Avançados e Requisições) agilizando o picking dos vários produtos.
Durante o processo os Terminais Portáteis apresentam as quantidades de cada material a repor, organizando a rota de recolha dos produtos para que o processo ocorra o mais rapidamente possível. O operador ao usar os Terminais Portáteis irá ler os códigos de
63 barras existentes nas etiquetas, com que todos os produtos irão estar identificados e registar a quantidade a repor.
Neste sistema existe o cruzamento de informação entre o artigo que consta na lista de reposição, o artigo que é registado, as quantidades requisitadas, introduzidas e existentes em armazém central. Ao final da rota de picking, o utilizador pode confirmar que artigos foram registados. Após esta validação, é gerada uma transferência de armazém central para armazém avançado e impressas as guias de transferência.
No momento em que o picking é terminado esse movimento fica automaticamente registado no sistema informático. Nos Serviços e Centros de Saúde que possuam Armazéns Avançados esses movimentos serão processados como transferência de stocks (não constituindo assim um consumo) e nos Serviços que não disponham de armazéns avançados esses movimentos serão feitos através de Requisições Eletrónicas e dados como saída de material, constituindo para o inventário como um consumo efetivo de material.
Distribuição
Nos Serviços que adotarem este novo sistemas de automatismo, os produtos a repor serão identificados com a leitura do código de barras existente na etiqueta onde consta a designação dos mesmos e a localização no Armazém Avançado de destino. O consultor externo sugere que o processo de reposição dos artigos nos Armazéns Avançados seja feito por elementos dos Armazéns Centrais, sendo estes responsáveis pela arrumação dos materiais nos meios de arrumo existentes nos Armazéns Avançados. Os serviços que não disponham deste sistema deverão ser responsáveis pelo arrumo dos seus stocks.
Gestão de Stocks
Com a informação das entradas e saídas do Armazém Central “on-line” torna-se possível uma gestão de stocks com recurso a mapas que indiquem exatamente quando e em que quantidade devem ser entregues os produtos. Estes mapas estão atualizados a todo o momento dando a informação fidedigna do inventário permanente.
Inventário
O inventário será feito na altura do registo dos artigos com recurso aos Terminais Portáteis, eliminando a possibilidade de erro humano na identificação dos artigos. A
64 grande mais-valia deste novo sistema é o de considerar que as saídas do Armazém constituem uma transferência, sendo também possível controlar o inventário nos Armazéns Avançados, sendo esta informação enviada automaticamente para a gestão de stocks. Com a utilização dos Terminais é possível diversos colaboradores consultarem o inventário em simultâneo. Alem disto este processo permite recontagem e auditorias a contagens já efetuadas.
A reestruturação dos processos logísticos a serem implementados irá permitir:
A redução de existências nos armazéns Centrais devido a uma melhor articulação da relação entre Gestão de Stocks e as Compras, aliado a um rigoroso contro das existências, sendo o objetivo reduzir o valor em stock nos Armazéns Centrais.
A redução do valor de consumo devido à introdução de um sistema de gestão multi-armazéns que não considera consumidos os produtos à saída do Armazém Central, permitindo um maior controlo dos Serviços Utilizadores (Armazéns Avançados) e Centros de Saúde.
A racionalização dos processos logísticos e de acordo com o relatório do consultor externo, traduzir-se-á nos seguintes ganhos:
Quadro 3: Ganhos com a racionalização dos processos logísticos
Fonte: Adaptado do estudo aos processos logísticos das Unidades de Saúde SESARAM
Diminuição de Erros Redução dos erros na introdução dos dados no sistema informático Diminuição de erros de fornecimento do material pedido
Redução das Existências
Diminuição dos níveis de stock nos Serviços Utilizadores e nos Armazéns Centrais Redução das existências no Armazém Central
Redução de custo com o pessoal
Devido à racionalização dos métodos, diminuição ou simplificação de trefas que geram custos e não acrescentam valor ao Serviço de Aprovisionamento e Farmácia
Aumento da Satisfação Pela maior rapidez de resposta, diminuição das roturas e entrega oportuna/atempada nos Serviços Utilizadores
Diminuição do Consumo
Redução do valor do consumo proporcionado pela melhoria do controlo dos stocks
Informação de gestão
Introdução de indicadores com monitorização diária para um melhor controlo na gestão, aumentando a eficiência e a eficácia nos resultados do Serviço de Aprovisionamento e Farmácia
Redução do Desperdício Simplificação de tarefas
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