Behaviour evolution

A doença mental tem um enorme impacto económico nas sociedades e na qualidade de vida dos indivíduos e famílias o que torna evidente a necessidade de uma resposta organizada e de uma alocação de recursos financeiros, materiais e humanos adequados à magnitude deste problema (Dlouhy, 2014). Esta resposta está sujeita às contingências de cada sociedade, podendo estas influenciar o modelo e as especificidades da organização, financiamento e afetação dos recursos dos serviços de saúde mental. As crises económicas provocam um aumento da procura de serviços de saúde, especialmente de saúde mental e psiquiatria. Aumento esse que se deve principalmente ao aumento da taxa de desemprego. Este fenómeno é agravado pelo facto de os governos das economias mais frágeis, com o aprofundar da crise económica, tendencialmente reduzirem a despesa em saúde colocando o setor da saúde mental

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numa posição mais frágil e de competição com outros setores da saúde na captação de investimento (Hong & Heok, 2009; Marmot & Bell, 2009).

Recentemente, o Mental Health Action Plan 2013-2020 (WHO, 2013) destacou a necessidade dos países europeus criarem e implementarem sistemas de saúde mental compreensivos (cuidados de saúde primários, secundários, continuados e serviços sociais) e eficientes, que abranjam a promoção, a prevenção, o tratamento e a reabilitação da doença mental, bem como, de garantirem um financiamento justo e adequado para a saúde mental.

A conceção universalista do sistema de saúde português, consagrada constitucionalmente, centra-se nos princípios de um seguro público de saúde, sustentada pela solidariedade de todos os cidadãos no sentido de que cada um contribui enquanto pode e de acordo com os seus rendimentos para que possa usufruir do sistema de saúde quando necessário (OPSS, 2012).

A reforma dos sistemas de saúde deve garantir que o acesso a cuidados de saúde de qualidade não é comprometido (WHO, 2009). É assim necessária uma estratégia que dê prioridade ao incremento da eficiência em saúde, privilegiando os resultados em saúde e as boas práticas em detrimento da identificação de áreas de redução de despesa, melhorando a relação custo/benefício (Mladovsky, Srivastava & Cylus, 2012).

Enquanto o nosso país atravessa uma grave crise económica e financeira, o sistema de saúde está exposto a potenciais obstáculos ao acesso aos cuidados de saúde que devem constar das prioridades de atuação políticas (OPSS, 2012).

A crise económica tem atuado como catalisadora para reformas estruturais, como a implementação de medidas que promovam a transparência na contratualização (Freitas & Escoval, 2010), o encerramento ou a fusão de algumas unidades hospitalares e a aposta primordial no atendimento em ambulatório e nos cuidados de saúde primários. Por exemplo, em Itália, o número de camas hospitalares diminui de 5,5 por 1000 habitantes para 4,1 por 1000 em 2010. Se estas reduções não forem acompanhadas por investimentos adequados para a promoção da saúde pública através dos cuidados de saúde primários podem ter repercussões nefastas (OECD, 2013; Quaglio [et al.], 2013).

A redução do orçamento para a saúde pode ter efeitos negativos na adequação dos recursos em saúde, especialmente quando o desemprego e a pobreza aumentam a pressão sobre os sistemas de saúde e, segundo a OMS, os países mais atingidos pela crise económica diminuíram em cerca de metade o orçamento dedicado ao setor da saúde (WHO, 2013).

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Em Portugal, o número de camas de internamento disponíveis para doentes agudos nos serviços de saúde mental do sector público corresponde, segundo Caldas de Almeida e Xavier (2013), ao definido pelo rácio da DGS, de acordo com as recomendações da OMS, em 1995 - 10 camas por 100.000 habitantes (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013). Contudo, segundo dados da ACSS (ACSS, 2014), disponibilizados pela DGS, o número de camas de internamento de agudos de psiquiatria diminuiu entre 2008 (n=1182) e 2013 (n=1079).

Caldas de Almeida e Xavier (2013) afirmam que, não obstante a recente abertura de dois novos serviços de saúde mental com internamento de agudos (Hospital de Vila Franca de Xira e Hospital Beatriz Ângelo), persistem lacunas em alguns hospitais para assegurar o internamento previsto em grupos populacionais significativos, destacando- se a inatividade da unidade de internamento da Unidade Local de Saúde (ULS) do Baixo Alentejo, em Beja, e a ausência de concretização das unidades de internamento do Centro Hospitalar (CH) de Póvoa do Varzim/Vila do Conde, CH do Porto e da ULS de Matosinhos, na região Norte (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

A necessidade de serviços de internamento pode, no entanto, ter sido compensada pelo incremento das estruturas ambulatórias existentes, por exemplo, na região Centro, desde há cerca de 2 anos que foram criadas as primeiras equipas comunitárias: Equipa de Leiria Norte (Figueiró dos Vinhos), Equipa do Pinhal Interior (Tábua) e Equipa do Litoral Norte (Cantanhede) (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

Existe evidência de que o internamento permite um tratamento mais efetivo e eficiente da Depressão Major, mesmo quando na presença de comorbilidades (Zubenko

[et al.]

, 1994). O internamento permite diminuir a sintomatologia depressiva e proporciona uma melhor qualidade de vida aos doentes, dependendo a sua eficácia no tratamento da Depressão Major de fatores como a idade avançada, as comorbilidades, a sintomatologia depressiva e a qualidade de vida (Gostautas, Pranckeviciene & Matoniene, 2006). Alguns estudos sugerem ainda que o internamento por Depressão

Major proporciona um incremento do suporte social ao doente após a data de alta

(McCall, Reboussin & Rapp, 2001), sendo o suporte social um determinante protetor em relação à Depressão Major.

No entanto, ainda que se verifique um crescimento positivo da prevalência das perturbações depressivas, em Portugal, segundo o EENSM (2013) o número de internamentos por neuroses depressivas tem diminuído ao longo dos anos (de 3 000 em 2009 para 2 779 em 2013), o que pode justificar-se por um critério de internamento mais

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rígido e ou por uma resposta em ambulatório mais eficaz (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

A lei de Roemer, amplamente conhecida, afirma que um novo serviço de saúde tem a capacidade de gerar sua própria procura, e tem sido utilizada para suportar a regulação do número de camas disponíveis nos serviços de saúde com o objetivo de reduzir o custo dos cuidados de saúde. A influência de fatores geográficos na relação entre o número de camas disponíveis e as taxas de internamento não está suficientemente estudada mas existe evidência de que a variação nas taxas de internamento pode ser potenciada pela disponibilidade de camas de internamento e esta relação é observada a vários níveis geográficos (Delamater [et al.], 2013; Fortney [et al.], 2007).

A redução do número de camas de internamento pode provocar o aumento da procura dos serviços de urgência, a redução do número de internamentos e/ou o aumento do número de recidivas da doença (Bowers & Flood, 2008), contudo existe evidência de que a colaboração entre os serviços hospitalares e os serviços na comunidade permitem reduzir os tempos de internamento e aumentar o número de internamentos com menores recursos (Shumway [et al.], 2012).

Segundo Gusmão e Xavier (2005) a proporção de doentes com Depressão Major tratados em unidades de psiquiatria varia consideravelmente consoante os locais, no entanto, considera-se que os casos mais graves e com maior necessidade de tratamento especializado apresentam baixa prevalência ao nível da população geral. Além disso, um estudo finlandês realizado por Salokangas e colaboradores citados por Gusmão e Xavier (2005), demonstrou que a Depressão Major apresentava uma prevalência mensal em serviços de psiquiatria de 10.3%, enquanto num outro estudo multicêntrico citado pelos mesmos autores, realizado nos EUA, em França e na Austrália com 394 doentes, a prevalência mensal de Depressão Major era de 11.6% (Gusmão & Xavier, 2005).

Gusmão e Xavier (2005) concluem que a prevalência tratada de Depressão Major em serviços de saúde mental além de variável, é muito baixa e persistem imensas lacunas e necessidades no tratamento das pessoas afetadas (Gusmão & Xavier, 2005).

Segundo o EENSM (2013), o registo de utentes com perturbações mentais nos CSP mostra que a proporção de utentes inscritos tem vindo a aumentar. Se por um lado estes dados podem significar um aumento da acessibilidade aos serviços não- especializados, por outro podem estar associados a uma maior necessidade de procura de ajuda nos últimos anos para problemas de saúde relacionados com as perturbações depressivas, uma vez que as proporções mais altas de registo nos CSP são as de

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utentes com essas perturbações. As proporções mais elevadas de registo de utentes com perturbações depressivas ocorrem na região Centro (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

Ainda segundo o EENSM (2013), quanto ao número de consultas de psiquiatria de adultos por 1.000 habitantes, entre 2012 e 2013, registou um acréscimo nas regiões do Alentejo, Centro e Lisboa e Vale do Tejo, sendo que na região do Algarve e Norte não se registou variação significativa (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

Outro fator importante a ter em conta na análise da variação do perfil de internamentos em período de crise económica é o consumo de psicofármacos. De acordo com um estudo desenvolvido pelo Instituto Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED) (2014), entre 2000 e 2012, verificou-se um aumento claro do consumo de antidepressivos (+240%) e de antipsicóticos (+171%), sendo que se verificou um aumento acentuado a partir de 2010 dos gastos dos utentes com medicamentos antidepressivos e psicotrópicos, à exceção do ano de 2012, onde se verificou alguma diminuição aparentemente associada à disseminação do consumo de medicamentos genéricos incentivada por medidas legislativas introduzidas para esse efeito (INFARMED, 2014).

Segundo o EENSM (2013), os dados sobre o consumo de psicofármacos evidenciam um padrão elevado de consumo nos últimos 12 meses, quer de ansiolíticos (24,3% das mulheres e 9,8% dos homens) quer de antidepressivos (13,2% das mulheres e 3,9% dos homens) na população geral (Caldas-de-Almeida & Xavier, 2013).

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