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2.2.1. Leiomiomas

Os leiomiomas são a patologia tumoral ginecológica de maior incidência no mundo. Trata-se de um tumor benigno capsulado constituído por musculatura lisa e tecido conjuntivo fibroso, em quantidades variáveis. É comummente conhecido, na clínica, por mioma ou fibroma. Estima-se que ocorra em cerca de 20 a 30% das mulheres em idade reprodutora (menacme) (Whiteman, Hillis, Jamieson, Morrow, Podgornik, Brett & Marchbanks, 2008), sendo menos provável depois dos 50 anos (Drinville & Memarzadeh, 2007). Quanto maior o tumor, mais graves são os sintomas, que incluem dor, sangramento, inchaço e ato de urinar frequentemente. Quando pequenos, raramente causam sintomas. É extremamente raro que se tornem malignos e, se passam a ser, são designados de leiomissarcomas (Wallach & Vlahos, 2004). Existem algumas dificuldades na deteção dos leiomiomas devido ao seu alto potencial de aumentar as suas dimensões, o que resulta em diversos tipos de degenerescência. Entre estas, a de tipo hialina constitui a que se observa com mais frequência, ocorrendo em cerca de 60% dos casos. As degenerescências de tipo mixóide, quística e hemorrágica são bem menos frequentes. A presença de edema pode prever o desenvolvimento destes fenómenos de degenerescência, tratando-se assim de um achado histopatológico comum em cerca de 50% dos leiomiomas (Ozirik, Meloni, Powell, Surti & Sandberg, 1993).

No geral, os leiomiomas são múltiplos, com origem monoclonal independente, com dimensões variáveis, de poucos milímetros a grandes massas, provocando distorção da superfície ou da cavidade uterina (Costa, 2011). Para fazer o diagnóstico diferencial dos leiomiomas, é importante ter em conta que a adenomiose é uma situação clínica que afeta mulheres pré-

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menopáusicas. A ressonância magnética, nestes casos, assume uma especial importância para localizar e distinguir o tumor, tendo impacto na orientação da abordagem terapêutica mais adequada (Mussi, Costa, Obara, Queiroz, Garcia, Longo, Lemos, et al., 2016).

Ainda que a idade e a raça sejam as principais determinantes da ocorrência destes tumores, outros fatores podem estar igualmente associados, tais como: história familiar, idade e menstruação, paridade, infertilidade, obesidade, dieta alimentar, anticonceção, atletismo, tabagismo, infeções ginecológicas e doenças crónicas (Bozzini, 2004).

2.2.2. Classificação dos tumores benignos ginecológicos

Os leiomiomas podem ser encontrados em qualquer nível do músculo uterino e são habitualmente classificados segundo a sua localização anatómica. Desta forma, podem ser submucosos, intramurais ou subcerosos. Os submucosos localizam-se por baixo do endométrio, crescem para o lúmen uterino, podendo exteriorizar-se pelo canal cervical ou pela vagina, associados a subsequente ulceração e infeção, e, em situações raras, podem provocar inversão uterina. Os intramurais ou intersticiais situam-se na espessura do endométrio (Costa, 2011). Por fim, os subcerosos localizam-se por baixo da serosa, podendo tornar-se pediculados e confundir-se com tumor do ovário. Quando este adquire irrigação de outros órgãos intra- abdominais, mais frequentemente do omento ou mesentério, perdendo a irrigação sanguínea proveniente do útero, ocorre atrofia e reabsorção do pedículo e passa a designar-se por mioma parasita (Drinville & Memarzadeh, 2007).

2.2.3. Cistos ovarianos

A síndrome do ovário policístico foi descrita pela primeira vez na década de 1930, por Stein e Leventhal. Trata-se de uma das endocrinopatias mais comuns na mulher em idade reprodutiva (Stein & Leventhal, 1935). Frequentemente, caracteriza-se por hiperandroginismo, que se pode manifestar através de hirsutismo, acne, seborreia, alopécia, irregularidade menstrual, obesidade e cistos ovarianos. Devido à associação desta patologia à infertilidade, neoplasia endometrial e síndrome plurimetabólica, a síndrome do ovário policístico deve ser, preferencialmente, diagnosticada e tratada precocemente. Além disso, relaciona-se à alta morbilidade pelos aspetos estéticos que afetam negativamente a autoestima das mulheres. Para se proceder a uma abordagem terapêutica adequada desta síndrome, é de extrema importância conhecer os mecanismos fisiopatogénicos envolventes (Moura, Begatin, Manela- Azulay, Costa & Sodré, 2011).

2.2.4. Pólipos Endometriais

Estas lesões são consideradas proliferações focais do endométrio, que formam massas circunscritas, causando protrusão para a cavidade endometrial. O tumor pode ser séssil ou pediculado e/ou ovóide e alongado, apresentando dimensões variáveis (sendo os mais comuns entre 2 e 4 cm), com possibilidade de exteriorização através do óstia cervical. São

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geralmente unitários, porém, em aproximadamente um quarto dos casos são múltiplos (associados a miomas em 40%) e podem apresentar recidivas após o tratamento. Originam-se em qualquer ponto da cavidade uterina, embora a maioria se localize na região fúndica que é seguida das regiões cornuais (Salim, 2011).

Microscopicamente, os pólipos endometriais podem ser reconhecidos pela sua projeção acima da superfície endometrial, sendo constituídos por glândulas, estroma e vasos sanguíneos. Morfologicamente, são descritos diferentes tipos de pólipos endometriais, não existindo, no entanto, consenso quanto à classificação destas estruturas, que ora seguem o padrão histológico do epitélio de revestimento, ora do componente estromal, ora da localização do pólipo. No entanto, esta classificação tem pouco significado clínico (Salim, 2011).

Embora a resposta proliferativa à ação estrogénica tenha parte na génese dos pólipos endometriais e do carcinoma do endométrio, admite-se que no menacme a sua ocorrência e desenvolvimento possam resultar de decréscimo nos recetores de estrogénio e progesterona, principalmente nas suas células estromais (Mittal, Schwartz, Goswami & Demopoulos, 1996). Os pólipos endometriais podem ser diagnosticados pela propedêutica subsidiária por métodos de imagem e métodos invasivos, incluindo a ultrassonografia, histerossonografia, histerossalpingofrafia, biópsia endometrial, curetagem uterina e principalmente a histeroscopia (Campaner, Carvalho, Lima, Santos, Galvão, Ribeiro & Aoki, 2006).

Ecograficamente, os pólipos endometriais caracterizam-se por espessamentos endometriais focais com aspeto hiperecogénico, em continuidade com a camada basal do endométrio. Entretanto, podem também apresentar-se com elevada frequência sob a forma de espessamento endometrial inespecífico e heterogéneo (contendo ou não áreas císticas), visto que estes tumores sofrem achatamentos devido à compressão exercida pelas paredes do útero. Entretanto, estas lesões apresentam geralmente um número grande de falsos negativos na utilização desta propedêutica (Orvieto, Bar-Hava, Dicker, Bar, Ben-Rafael & Neri, 1999). A incidência de maleinização dos pólipos descrita na literatura é muito variável. Hiperplasias e até mesmo carcinoma do endométrio podem estar presentes nestas lesões (Campaner, et al., 2006).

A polipectomia (remoção de pólipos) demonstra ótimos resultados na pós-menopausa; embora tenha menor taxa de sucesso em mulheres sintomáticas no período reprodutivo (melhora as taxas de fertilidade em mulheres inférteis). Porém, os procedimentos cirúrgicos não se revelam necessários em boa parte destes diagnósticos, devido a baixa freqüência de alterações pré-malignas ou malignas nessas pacientes (Nogueira, 2005).

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2.2.5. Tratamento de tumores ginecológicos benignos

A ooforectomia bilateral eletiva é uma cirurgia comum quando realizada uma histerectomia por patologia benigna em mulheres no período da peri e pós-menopausa. O objetivo principal desta cirurgia é prevenir o cancro do ovário (um dos cancros genitais mais letais que existe, como já foi referido anteriormente) (Parker, Broder, Chang, Feskanich, Farquhar, Liu, et al., 2009; Parker, et al., 2007).

Outros fatores também referidos são a redução do risco de cancro da mama e a cirurgia ovárica posterior (Shoup, et al., 2007). Em contrapartida, estudos recentes têm demonstrando que a realização de ooforectomia bilateral, sobretudo em mulheres pré- menopáusicas, pode condicionar um défice de estrogénios que se associa a risco de doenças cardiovasculares, osteoporose, défices cognitivos e demências e alteração da função sexual. Relativamente aos processos cognitivos, há uma preocupação corrente e acrescida na transição para a menopausa, particularmente no que se refere à memória (Hickey, Ambekar & Hammond, 2010; Rocca, Bower, Maraganore, Ahlskog, Grossardt, et al, 2007).

Num estudo realizado em 2002, foi demonstrado que mulheres submetidas a histerectomia com ooferectomia bilateral por patologia benigna revelavam de facto défices cognitivos. Verificou-se, assim, que as mulheres com uma diminuição nos níveis de estradiol plasmáticos superiores a 50%, 6 meses após ooforectomia, tiveram uma diminuição na função cognitiva; resultado superior ao das mulheres com níveis de estradiol plasmático mais elevados (Farrag, Khedr, Abdel-Aleem & Rageh, 2002). Por esta razão, a ooforectomia bilateral, aquando de histerectomia por patologia benigna, antes dos 45 anos, deve ser indicada apenas com muita precaução (Rocca, et al, 2007).

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Capítulo 2