5.4.2 Hvordan sikrer kommunen tilstrekkelig kompetanse hos ansatte?
Hver virksomhet har egne kompetanseplaner. I arbeidet med kompetanseplaner ser en på innbyggernes behov. Kompetanseplanene er knyttet til hver virksomhet. Det er også utarbeidet en overordnet plan. Det gis stipend og støtte til videreutdanninger, deriblant palliasjon. Hjemmetjenesten har flere ansatte med videreutdanning innen palliasjon og kreftomsorg. Det arbeides med å danne ressursgrupper for å styrke utvekslingen av kompetanse innen flere fagområder på tvers av sonene i hjemmetjenesten.
5.4.3 Samarbeid med sykehuset og legetjenesten
Det er egen palliativ enhet på Ski sykehus. Samarbeidet med denne enheten fungerer bra, både på opplæring, veiledning og utskrivning av pasienter. Kommunen
samarbeider i tillegg tett med palliativt team Ahus. I økende grad er dette teamet inne i overgangen mellom sykehus og hjemme.
Utskrivningsprosessene er spesielt gode dersom pasienten skal skrives ut fra palliativ enhet. Men ser en på hele gruppen palliative pasienter, kan det være pasienter som har fått et vedtak om at de skal ut fra sykehus uten at det er et mål eller en retning på dette. Det kan dermed være variabel kvalitet og innhold i vedtaket.
Hjemmetjenesten opplevelser at samarbeidet med andre som også har oppfølgings-ansvar for palliative pasienter, fungerer godt. Legevakten har en annen opplevelse av dette. Utfordringene er her knyttet til ad hoc-problematikk, spesielt gjelder dette samarbeidet med fastlegene. Ved overføring av palliative pasienter fra sykehus til sykehjem har en de samme overføringsutfordringene som for andre pasienter.
Det er ofte variabel kompetanse og kjennskap til pasientene hos legene i legevakten.
Kommunen forholder seg mer til fastlege eller sykehjemslege enn til legevakten.
5.4.4 Casene fra Ski kommune
Fra kommunen har vi hentet ut syv pasientcase. Utvalget består av fire menn og tre kvinner. Fire av pasientene bodde alene, og tre med andre/ektefelle.
De syv forløpene vi har hentet ut fra Ski kommune, er pasienter som alle hadde kreft som primærdiagnose. Pasientene var i alderen 60 til 85 år ved dødsøyeblikket.
Forløpenes varighet varierte fra 12 dager til over 180 dager. Tre av pasientene døde på sykehus og en på sykehjem.
Seks av pasientene hadde et eller flere opphold i sykehus. Av dem som hadde opphold i sykehus, var varigheten på oppholdene fra en dag til tolv dager. Det var en jevn spredning av oppholdene i sykehus. Bistandsmengden fra helse- og
omsorgs-tjenestene varierte i liten grad, og det var begrenset variasjon i bistandsmengden for omsorgstjenestene.
Bistanden fra hjemmetjenesten var i hovedsak mellom 2 og 10 timer pr. uke, og mellom 10 og 20 timer pr. uke. Ingen av brukerne hadde bistand på over 40 timer pr. uke.
Bærum kommune 5.5
Bærum kommune har organisert pleie- og omsorgstjenestene i en
forvalter-driftsmodell. Den hjemmebaserte omsorgen er inndelt i tre geografiske distrikt med hver sin distriktsleder. Kommunen har en overordnet og felles styring av alle syke-hjemmene.
Tiltakskjeden styres av tildelingskontoret. Saksbehandlerne ved tildelingskontoret er inndelt i ulike ansvarsområder. Vedtak om langtidsplass behandles i eget vedtaksmøte med kommuneoverlege til stede. Vedtak om korttidsopphold for pasienter inneliggende i sykehus styres av egne sykehuskoordinatorer på sykehuset. Korttidsopphold for brukere som kommer fra eget hjem, styres av korttidskoordinator etter behov.
Når det gjelder hjemmetjenesten, er det samarbeid med utfører, og en har jevnlige møter hver 14. dag med hvert distrikt. Det er bestiller som avgjør vedtak, i dialog med utfører.
Kommunen har ikke en egen overordnet strategi/målsetting om hvordan en skal forholde seg til pasienter i en lindrende/palliativ fase. Kommunen arbeider etter BEON-prinsippet som et styrende prinsipp for all behandling.
Figuren nedenfor viser en del sentrale kvalitetsindikatorer samlet for hele pleie- og omsorgssektoren i Bærum sammenlignet med Akershus fylke og med resten av landet med utgangspunkt i KOSTRA-tall oppdatert for 2011.
Figur 5.6 viser avvik (i prosent) mellom kommunen, fylket og det som er gjennom-snittet for Norge. Verdier utenfor den blå ringen er et tegn på bedre resultat enn i landet for øvrig.
Figur 5-6 Bærum. Kvalitetsindikatorer, pleie og omsorg. Kilde: Helsedirektoratet og SSB KOSTRA Bærum har ifølge figur 5.6 store positive avvik i forhold til landsgjennomsnittet for følgende kvalitetsindikatorer: korttidsplasser (50 % pr. 31.12.2011) og antall timer fysioterapi til beboere på sykehjem (100 %). Når det gjelder andel avtalte årsverk av personell med fullført relevant fagutdanning fra høyskole eller universitet av totalt antall avtalte årsverk i brukerrettede tjenester i pleie- og omsorgstjenesten, ligger Bærum på landsgjennomsnittet, mens kommunen har negative avvik i forhold til avtalte årsverk av personell med fullført relevant fagutdanning fra videregående skole (25 %) og andelen personell med fagutdanning totalt av totalt antall avtalte årsverk i brukerrettede tjenester i pleie- og omsorgstjenesten.
5.5.1 Organisering av kommunenes arbeid med lindrende/palliativ behandling
Kommunen har en egen palliativ sykepleier i hvert distrikt. Palliativ sykepleier følger opp pasienter som ønsker å dø hjemme. Ved behov for plass i institusjon bistår hjemmesykepleien / palliativ sykepleier med egensøknad, eller formidler behov til tildelingskontoret, som drøfter saken med hospice. Som konsekvens av samhandlings-reformen er det nå kontinuerlig kontakt vedrørende søkerne, da utskrivningsdato søkes overholdt.Tildelingskontoret styrer innleggelser når det gjelder vilkår for tildeling av plass, men i dialog med hospice. Egne vilkår (og begrenset antall plasser) medfører at ikke alle kan få plass. Det avgjørende her er at de som ikke kan ivaretas på forsvarlig måte i
ordinært korttidsopphold, må få plass ved hospice. Hospice kan ta imot brukere nedad til 16 år.
Når en pasient går over i en palliativ fase, har palliativ sykepleier samtaler med
pasienten og snakker om hva som skal skje og hva som ønskes i tiden fremover. De som ønsker å dø hjemme, blir ofte knyttet opp til palliasjonsansvarlig i tildelingskontoret.
I journalsystemet legges det en plan som bidrar til at pasient og pårørende får oversikt over og trygghet i tjenestene som skal ytes.
I Bærum har ikke økonomiske forhold og ressursspørsmål betydning når det gjelder spørsmålet om pasienten får tilbud hjemme, på sykehjem eller i palliativ enhet.
Kommunen gir den bistanden som pasienten har behov for.
Bærum kommune har ikke et eget palliativt team. Det er ansatte ved Hospice Stabekk som har et ambulerende arbeid. Disse bistår ut på institusjonene dersom personalet opplever vansker med smertelindring eller lignende. Dette tilbudet oppleves å fungere bra. Det ambulerende arbeidet er også knyttet til undervisning og oppfølging av tilsynslegene og annet personell.
Bærum kommune har en egen palliativ enhet, Hospice Stabekk, med elleve senger.
I forhold til størrelsen på kommunen oppleves dette som relativt lite, og det kan til tider være problematisk å få plass ved hospicet.
5.5.2 Hvordan sikrer kommunen tilstrekkelig kompetanse hos ansatte?
Palliativ sykepleier i distriktene underviser ofte ansatte i institusjoner som jobber med denne pasientgruppen til daglig. De gir også veiledning i vanskelige situasjoner.
Palliative sykepleiere overtar i mange av sakene der det er behov for bistand i hjemmet. De går da ofte aktivt inn og overtar bistanden til brukerne, til en viss grad sammen med andre sykepleiere.
5.5.3 Samarbeid med sykehus og legetjenesten
Ansatte i hjemmebasert omsorg har ikke spesifikt samarbeid med sykehusets palliative team. Det var et samarbeid her tidligere. Palliativt team har god kontakt med palliative sykepleierne. Det er også godt samarbeid med Hospice Stabekk.
Når det gjelder utskrivning/overføring av palliative pasienter fra sykehuset, forsøker en at de palliative sykepleierne møter på sykehuset for å trygge utskrivningen. Når det gjelder overføringer til opphold i kommunen, er det de vanlige samhandlingene som fungerer. Det er ansatte fra tildelingskontoret til stede på sykehuset hver dag for å bistå i utskrivningsprosessene. Dette teamet har vokst fra to til fire personer etter samhandlingsreformen.
Vurderingen er at samarbeidet med fastlegen i situasjoner hvor pasienten ønsker å dø hjemme, fungerer bra, og fastlegene stiller mye opp. Det oppleves som positivt at en fastlege er med i inntaksmøtene/vedtaksmøtene.
Når det gjelder forholdet mellom fastlege og sykehjemsleger, fungerer ikke dette helt tilfredsstillende. Pasientene kommer relativt raskt ut fra sykehuset, og det kan da være utfordringer knyttet til informasjonen til fastlegene.
Det kan til tider være utfordringer knyttet til utveksling av informasjon vedrørende behandling mellom sykehjemslegen og sykehuset. Dette gjelder spesielt pasienter som er på korttidsopphold.
Kommunen har fra 1. september 2009 hatt egen ”legevaktsbil” som kan benyttes av hjemmetjenesten og sykehjemmene. I bilen er det alltid med sykepleier og lege. Denne ordningen er blitt brukt i økende grad, og kan dekke behov som bidrar til å unngå unødvendige innleggelser i sykehus. De kan tilby akutt smertebehandling, legge inn venflon, suturere sår, legge inn/skifte urinkateter, gi akutt sårbehandling mv.
5.5.4 Casene fra Bærum kommune
Fra kommunen har vi hentet ut seks pasientcase. Utvalget består av tre menn og tre kvinner. Alle pasientene bodde med andre/ektefelle.
De seks forløpene vi har hentet ut fra Bærum kommune, er pasienter som alle hadde kreft som primærdiagnose. Pasientene var i alderen 55 til 85 år ved dødsøyeblikket.
Forløpenes varighet varierte fra 42 dager til over 165 dager. Ingen av pasientene døde på sykehjem eller i sykehus, men tre døde på hospice.
Fire av pasientene hadde ett eller flere opphold i sykehus. Av dem som hadde opphold i sykehus, var varigheten på oppholdene fra 1 dag til 16 dager. De fleste oppholdene i sykehus var fra 1 dag til 3 dager. Bistandsmengden fra helse- og omsorgstjenestene varierte, to av pasientene hadde økning i bistand ut over i forløpet. To av pasientene hadde ikke økning i bistand ut over i forløpet. Tre av pasientene hadde ett eller flere opphold i hospice, hvorav en hadde syv opphold i hospice. Oppholdene på hospice varierte fra 4 dager til 22 dager.
Bistanden fra hjemmetjenesten var i hovedsak mellom 2 og 30 timer pr. uke. En av pasientene hadde lengre opphold, med 30 til 40 timer pr. uke. Ingen av brukerne hadde bistand på over 40 timer pr. uke.