As unidades de saúde devem estabelecer e implementar procedimentos de atuação após exposição ocupacional a sangue ou outros fluídos corporais. Destes procedimentos devem constar as recomendações profiláticas e a definição dos critérios de acompanhamento clínico do profissional de saúde durante, pelo menos, seis meses após a exposição ocupacional (Balsamo et al., 2006).
Figura 4 - Tipo de luvas por tipo de procedimentos
Estas recomendações devem ser divulgadas a todos os profissionais e pessoas responsáveis pela gestão do risco e pelo acompanhamento dos sinistrados garantindo uma atuação rápida, de forma a eliminar ou minimizar as consequências destes AT (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012).
O primeiro passo a adotar após a ocorrência de um AT com risco biológico consiste em prestar os primeiros socorros. Nos AT por lesão percutânea o profissional deve proceder à lavagem cuidadosa do local afetado com água e sabão (Wilburn et al., 2004).
A Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho (2012) recomenda ainda que os profissionais atuem da seguinte forma: deixar sangrar livremente e lavar o local da ferida com água e sabão. A utilização de antisépticos não está contra indicada, contudo deve ser evitada a utilização de agentes cáusticos (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012). Não se deve friccionar o local, nem deve ser colocado um penso sobre o local (WHO, 2010). O profissional poderá estimular o sangramento na área da ferida pressionando de forma suave (Gupta et al., 2011). Nos AT por lesão mucocutânea que impliquem o contacto da região ocular com sangue ou outros fluídos corporais deve proceder-se à lavagem abundante do local com água ou uma solução salina e, em situações de contacto com o nariz ou com a boca, deve proceder-se à lavagem cuidadosa com água (Gonen et al., 2011; Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012), de forma a reduzir a carga microbiana (Gupta et al., 2011).
Posteriormente é necessário determinar o risco de transmissão associado à exposição ocupacional considerando os critérios anteriormente citados, designadamente o tipo de exposição. A título de exemplo, o risco ocupacional é mais elevado quando associado a AT por lesões percutâneas com agulhas ocas de maior calibre com sangue visível no dispositivo cortante e/ou perfurante, com uma agulha introduzida numa artéria ou veia e com exposição a um elevado volume de sangue. Por outro lado, o risco é mais baixo quando associado a uma exposição mucocutânea ou com pele não intacta com um pequeno volume de sangue, sémen, ou um fluído corporal menos infecioso (WHO, 2010).
Se o doente fonte de contaminação for conhecido deve ser avaliado clinicamente através do historial clínico e deve ser solicitada a recolha de uma amostra de sangue (Marziale et al., 2004; Tortorice et al., 2013). As questões éticas devem ser consideradas antes de proceder aos controlos analíticos do doente ou do profissional (Wilburn et al., 2004). A realização do estudo analítico aos doentes deve ser voluntário tendo por base o consentimento informado do interessado e a garantia da confidencialidade da informação clínica (Marziale et al., 2004; WHO, 2013). A obrigatoriedade de realizar o estudo analítico coloca em causa as boas práticas de saúde pública e atenta contra os direitos humanos (WHO, 2013). O direito à recusa deve ser considerado; no entanto, a recusa do doente à realização do estudo analítico poderá prejudicar a tomada de decisão plenamente informada sobre a PPE e aumentar a ansiedade dos profissionais de saúde, podendo resultar numa exposição desnecessária a medicação antiretroviral e consequentemente aos efeitos secundários da mesma (Moloughney, 2001). É fundamental garantir a confidencialidade de todos os registos clínicos dos profissionais de saúde expostos a sangue ou outros fluídos corporais (OIT, 2008). O doente deve ser avaliado, com a maior brevidade possível, para a infeção pelo VHB, pelo VHC e pelo VIH (Alvarado-ramy et al., 2014). Devem ser realizados os seguintes testes serológicos:
a) AgHBs (Coordenação Nacional para a infeção VIH/SIDA, 2011; Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012);
b) AntiHBc;
c) AntiHBs (Boletim Epidemiologico Paulista, 2005);
d) Anticorpos contra o VHC (Coordenação Nacional para a infeção VIH/SIDA, 2011); e) Anticorpos contra o VIH – VIH-1 e VIH-2 (Coordenação Nacional para a infeção
VIH/SIDA, 2011).
Paralelamente deve proceder-se à avaliação clínica dos profissionais ocupacionalmente expostos a riscos biológicos, nomeadamente à avaliação do estado imunológico para infeção pelo VHB, a infeção peloVIH e pelo VHC (Tortorice et al., 2013).
A necessidade de profilaxia após exposição é determinada pela imunidade do funcionário para a hepatite B e pela presença do VHB, do VHC ou do VIH no doente fonte de contaminação (Ruijs et al., 2008). Assim sendo, se o doente fonte não for portador do VHB, VHC e VIH, o funcionário não necessita de acompanhamento clínico (Alvarado-Ramy et al., 2014). No entanto, por motivos legais e para garantir a estabilidade psicológica dos profissionais, dado que poderá existir uma possibilidade ínfima de um falso negativo no resultado das análises do doente fonte, recomenda-se que sejam repetidas as serologias (antiVHC e antiVIH) 6 meses após a ocorrência do AT. O AgHBs e o AcHBs dependem do estado vacinal do profissional (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012).
Por outro lado, se o doente fonte de exposição não for conhecido, não sendo por isso possível ser testado, os dados disponíveis, como por exemplo o diagnóstico clínico, os sintomas, a história de comportamentos de risco dos profissionais devem ser utilizados para avaliar o risco de infeção pelo VHB, VHC ou pelo VIH (Alvarado-Ramy et al., 2014). Recomenda-se que sejam realizadas as serologias iniciais (antiVHC e antiVIH) aos profissionais repetindo-as aos 3 e 6 meses (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012).
A exposição ocupacional ao VHB depende do estado imunológico do profissional, nomeadamente da história de vacinação contra o vírus, da resposta à vacinação e do risco da exposição ocupacional (WHO, 2010). Qualquer profissional exposto ao VHB que não tenha sido vacinado contra o vírus é suscetível de ser vacinado (Alvarado-Ramy et al., 2014). A Tabela 11 apresenta as recomendações a adotar pelas instituições de saúde na exposição ocupacional ao VHB, tendo em consideração o estado vacinal do profissional exposto e o estado do doente fonte de contaminação em relação à hepatite B (Alvarado-Ramy et al., 2014). Existem algumas divergências nas recomendações europeias e nas recomendações do CDC (2001) nas situações em que a fonte é desconhecida, designadamente sobre a administração da segunda dose da imunoglobulina e sobre o esquema de vacinação que deve ser administrado ao profissional (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012).
Não existe nenhum risco evidente de efeitos adversos na administração da vacina ou da imunoglobulina em trabalhadoras grávidas ou em período de amamentação (CDC, 2001).
Relativamente à exposição ocupacional dos profissionais a sangue ou outros fluídos corporais infetados com o VHC a imunoglobulina e a medicação antiretroviral não são recomendadas como profilaxia. No entanto, o profissional exposto deve ser acompanhado, nomeadamente na determinação do seu estado serológico e das transaminases basais, durante um período compreendido entre 3 a 6 meses para a identificação precoce da infeção pelo VHC (Alvarado- Ramy et al., 2014). Se, nas primeiras 24 semanas após a exposição ocupacional, ocorrer um
aumento das transaminases, o profissional deve realizar um teste para pesquisa do ARN do VHC (Coordenação Nacional para a Infeção VIH/SIDA, 2011). A Tabela 12 apresenta as recomendações a adotar pelas instituições de saúde na exposição ocupacional ao VHC.
As recomendações da profilaxia após exposição ocupacional ao VIH, por AT por lesão percutânea ou por lesão mucocutânea, estão descritas na Tabela 13.
Tabela 11 - Recomendações a adotar após exposição ocupacional ao VHB
Estado de vacinação do profissional exposto
Estado da fonte de exposição para o VHB Positivo para o antigénio da
hepatite B
Negativo para o antigénio da hepatite B
Desconhecido para o antigénio da hepatite B
Não vacinado e sem imunidade natural conhecida
Administrar uma dose de imunoglobulina contra o VHB, por via intramuscular, e iniciar a vacina contra o VHB
Iniciar a vacina contra o VHB (esquema de 3 doses)
Mediante o risco (1): a) Iniciar a vacina contra o VHB (2)
ou
b) Imunoglobulina e vacinação
Vacinado com anticorpos do VHB ≥ a 10 mUI/mL
Não é necessário tratamento Não é necessário tratamento Não é necessário tratamento
Vacinado com anticorpos do VHB < a 10 mUI/mL
Administrar uma dose de imunoglobulina contra VHB e iniciar a vacinação ou administrar duas doses de imunoglobulina
Não é necessário tratamento Se a fonte for conhecida como de elevado risco, considerar a fonte como positiva para o antigénio do VHB
Legenda: (1) Avaliar o risco tendo em consideração: o risco da fonte de exposição apresentar AgHBs positivo e as características do AT; (2) Mediante as recomendações europeias, o esquema de vacinação 0, 1, 2 e 12 meses é preferencial, comparativamente com o esquema standard de 0, 1 e 6 meses quando a fonte de contaminação é de AgHBs positiva ou desconhecida.
Adaptado: Alvarado-Ramy et al., 2014 e Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012
Tabela 12 - Recomendações a adotar após exposição ocupacional ao VHC
Serologia da fonte de contaminação Acompanhamento do profissional
Ac VHC negativo Ac VHC inicial (1); Sem acompanhamento clínico posterior
Ac VHC desconhecido Ac VHC inicial, aos 3 e aos 6 meses (1)
Ac VHC ou ARN-VHC positivos Transaminases e ac VHC iniciais; Transaminases e ARN-VHC após 1, 3 meses;
Transaminases e Ac VHC aos 6 meses (2) e aos 12 meses (3)
Legenda: (1) Perante o resultado de ac VHC positivo, deve ser realizada a confirmação através de teste immunoblot (RIBA ou com ARN-VHC); (2) Sempre que seja detetado um aumento dos níveis de ALT, deve ser realizada uma pesquisa ao ARN-VHC para exclusão de infeção aguda pelo VHC; (3) Nos casos em que a fonte é VHC e VIH positiva, dever-se-ão repetir as serologias (ac VHC e ac VIH) aos 12 meses após exposição ocupacional.
Fonte: Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012
A exposição ocupacional a fluídos corporais cujo potencial para a transmissão do VIH não é conhecido (fezes, saliva, urina ou suor) e que não se encontrem contaminados com sangue, assim como a exposição da pele intacta a fluídos corporais potencialmente infetados, geralmente não representam risco na transmissão do vírus para os profissionais (WHO, 2010).
Tabela 13 - Recomendações a adotar após exposição ocupacional ao VIH
Tipo de AT
Estado da fonte para o VIH Positivo -
Classe 1
Positivo -
Classe 2 Desconhecido Negativo
Percutânea: lesão com
baixo risco de exposição (ex: lesão superficial)
Profilaxia utilizando 2 fármacos Profilaxia utilizando 3 fármacos
Geralmente, não é recomendada profilaxia, mas poderá optar-se pela
administração de um regime com 2 fármacos
Não é recomendada
profilaxia
Percutânea: lesão com
elevado risco de exposição (ex: lesão profunda com sangue visível) Profilaxia utilizando 3 fármacos Profilaxia utilizando 3 fármacos
Geralmente, não é recomendada profilaxia, mas poderá optar-se pela
administração de um regime com 3 fármacos
Não é recomendada
profilaxia
Mucocutânea: contacto
com pequena quantidade
de sangue ou fluídos
corporais (apenas algumas gotas) Profilaxia utilizando 2 fármacos Profilaxia utilizando 2 fármacos
Geralmente, não é recomendada profilaxia, mas poderá optar-se pela
administração de um regime com 2 fármacos
Não é recomendada
profilaxia
Mucocutânea: contacto
com elevada quantidade de sangue ou fluídos corporais (bastantes gotas) Profilaxia utilizando 2 fármacos Profilaxia utilizando 3 fármacos
Geralmente, não é recomendada profilaxia, mas poderá optar-se pela
administração de um regime com 2 fármacos
Não é recomendada
profilaxia
Legenda: Classe 1: infeção assintomática para o VIH ou se a carga vírica conhecida for baixa (< 1500 de RNA/mL); Classe 2: infeção sintomática para o VIH, a seroconversão aguda ou se a carga vírica conhecida for elevada.
Fonte: Alvarado-Ramy et al., 2014
O resultado negativo para o VIH não é totalmente tranquilizador devido ao potencial período de janela da infeção em que a presença de anticorpos não é detetada analiticamente (Moloughney, 2001). A administração de medicação antiretroviral deve ser efetuada com a maior brevidade possível e no período de 72 horas após a exposição ocupacional. A medicação deve ser administrada durante 28 dias consecutivos (WHO, 2010). Nas situações em que o doente fonte de contaminação é portador do vírus, a utilização de PPE com 2 ou 3 fármacos depende do facto de o doente ser portador de infeção assintomática ou sintomática e da carga vírica do VIH, assim como do tipo e nível de risco da exposição ocupacional (Alvarado-Ramy et al., 2014).
O regime padrão da medicação antiretroviral baseia-se em dois inibidores da transcriptase reversa de nucleótidos e quando existe a suspeita que o vírus possa ser resistente a um ou mais fármacos incluídos no regime de PPE padrão, deverá adicionar-se um terceiro fármaco, um inibidor da protease (WHO, 2010). No entanto, não existe um esquema antiretroviral aceite e eficaz (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012); a título de exemplo a European AIDS Clinical Society Guidelines (2014) sugere a prescrição de tenofovir/emtricitabina ou em alternativa zidovudina/lamivudina; lopinavir/r; a Coordenação Nacional para a Infeção VIH/SIDA (2011) sugere o esquema zidovudina + lamivudina + tenofovir, já a WHO (2010) propõe preferencialmente a administração de zidovudina + lamivudina ou stavudina + lamivudina ou em alternativa tenofovir lamivudina. A estavudina, didanosina, emtricitabina, saquinavir/ritonavir, fosamprevanir/ritonavir são outros exemplos de medicação administrada na PPE (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012). As instituições de saúde devem
garantir que a medicação antiretroviral esteja disponível para os profissionais que sofreram uma exposição ocupacional ao VIH. Todos os profissionais expostos que iniciam tratamento profilático devem ser reavaliados no prazo de 72 horas após a exposição ocupacional (Alvarado- Ramy et al., 2014). O profissional deve ser informado sobre a necessidade de adotar algumas medidas, nomeadamente abster-se de dádivas de sangue, evitar a gravidez ou a amamentação e do uso de meios para prevenção de transmissões sexuais secundárias, especialmente durante as primeiras 6 a 12 semanas após a exposição ocupacional (Kuhar et al., 2013). A recusa de PPE por parte do profissional deverá ser devidamente documentada com a respetiva assinatura. Este deverá ser devidamente acompanhado por profissionais especializados, repetindo a serologia às 6 semanas, 3 e 6 meses, mesmo nas situações de recusa da administração de PPE. Paralelamente, o funcionário deve ser avaliado semanalmente, durante o primeiro mês, para avaliar a adesão à medicação e os efeitos secundários (Coordenação Nacional para a Infeção VIH/SIDA, 2011). Devem ser efetuados hemogramas e avaliados parâmetros bioquímicos mediante os efeitos secundários da medicação, preferencialmente inicialmente, 2 semanas após o início da terapêutica e às 4 e 6 semanas após a ocorrência do AT (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012). Caso seja detetada toxicidade deverá ser ponderada a alteração da terapêutica inicialmente administrada ao profissional (Kuhar et al., 2013).
Após a avaliação clínica do profissional deverá ser efetuado o registo da ocorrência no processo individual do profissional tendo em consideração a garantia da confidencialidade clínica (Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho, 2012).