Avsluttende bemerkninger

A doença falciforme apresenta alta prevalência em nosso país, sendo mais frequente nos estados do Sudeste e Nordeste. Em Minas Gerais, a incidência do traço é de 1:30 e da doença falciforme é de 1:1.400 recém-nascidos triados, tendo como base o Programa de Triagem Neonatal de Minas Gerais (PTN-MG) (Figuras 1 e 3).

Desde que o primeiro relato científico sobre a anemia falciforme foi feito e os haplótipos identificados, vários estudos buscaram conhecer sua incidência, variabilidade clínica, fatores desencadeantes dos eventos agudos e complicações observadas em cada faixa etária, além da sobrevida.

No Brasil, na década de 80, a doença falciforme passou a assumir importância social crescente devido às condições socioeconômicas e educacionais desfavoráveis em que os pacientes vivem. Somam-se a isso a dificuldade de acesso a serviços de saúde e a falta de prioridade no atendimento aos pacientes.

A partir desse contexto e do movimento negro desencadeado pela Marcha Zumbi dos Palmares, o Ministério da Saúde (MS) vem investindo para a melhoria da qualidade de vida e aumento da sobrevida dessa população. Porém, mesmo com o diagnóstico precoce, acompanhamento e instituição do tratamento profilático adequados aos pacientes, a taxa de mortalidade ainda não sofreu mudanças estatisticamente significativas no Estado, nos últimos anos.

No período de março de 2005 a fevereiro de 2012 ocorreram 117 óbitos de crianças com doença falciforme triadas pelo PTN-MG e que eram acompanhadas pelos hemocentros da Fundação Hemominas. Como todos os óbitos foram detectados pela metodologia adotada pelo Programa, a população estudada representa, com certeza, a totalidade dos óbitos ocorridos nesse período.

Em alguns artigos científicos relacionados à mortalidade dos pacientes com DF, o número registrado de óbitos foi inferior (Seeler, 1972 (n=19); Gill et al, 1989 (n=20); Leikin et al, 1989 (n=73); Gray et al, 1991 (n=18); Gill et al, 1995 (n=20); Koko et al, 1998 (n=23); Miller et al, 2000 (n=18); Escoffery e Shirley, 2002 (n=21); Quinn et al, 2004 (n=25) ou superior (Thomas et al, 1982 (n=276); Platt et al, 1994 (n=209); Manci et al, 2003 (n=306) ao do presente estudo. Deve-se ressaltar, entretanto, que os métodos de aferição dos óbitos foram muito diversos, sendo muito poucos os estudos verdadeiramente de caráter prospectivo e com

base populacional, como nesta pesquisa. Os que se aproximam desses critérios são os relatados por Thomas et al (1982), na Jamaica, e o de Quinn et al (2004), na região de Dallas, EUA.

Importante salientar que estudos realizados em países desenvolvidos (Leikin et al, 1989; Powars et al, 1990; Platt et al, 1994; Quinn et al, 2004; Telfer et al, 2007; Quinn et al, 2010 e Fitzhugh et al, 2010) mostraram sobrevida mais prolongada da população com DF nos períodos pré e pós-triagem em comparação ao presente estudo. Neste, não é possível resgatar como seria a taxa de mortalidade antes da triagem, pois não existe pesquisa publicada no Brasil que tenha, pelo menos, estimado essa taxa.

Para a análise comparativa do estudo, foram utilizados 76 óbitos ocorridos entre março de 1998 e fevereiro de 2005 (Fernandes et al, 2010), totalizando 193 óbitos. Todos os documentos de óbito foram obtidos a partir do serviço de busca ativa do PTN-MG. A certidão ou declaração de óbito foi o principal documento de notificação neste estudo, como referido na tabela 7 da seção de Resultados.

Não houve diferença significativa na incidência dos óbitos entre os sexos na faixa etária estudada, assim como no estudo de Leikin et al (1989) e Shankar et al (2005). Porém, o estudo de Seeler et al (1972) mostrou predominância de óbitos no sexo feminino e no estudo de Van- Dunem et al (2007), as crianças do sexo masculino tiveram risco de morte significativamente maior em relação às do sexo feminino.

A maioria dos óbitos concentrou-se nas regiões atendidas pelas unidades de Belo Horizonte (49,7%) e Montes Claros (22,8%), exatamente as que congregam a maioria dos pacientes acompanhados pela Fundação Hemominas. Essas regiões são também as de maior incidência da doença no estado.

Este e vários outros trabalhos da literatura (Rogers et al (1978); Leikin et al (1989); Gill et al (1995); Manci et al (2003); Quinn et al (2004); Houston-Yu et al (2003) comprovaram que a maior frequência de óbitos ocorreu entre pacientes com Hb SS, genótipo mais comum e clinicamente mais grave.

A frequência relativamente elevada de óbitos (6/92=6,5%) em crianças com Sβ+ talassemia (padrão descrito como FSA à triagem neonatal), supostamente com evolução clínica “branda” pelo que se descreve em casuísticas internacionais, não deve corresponder à realidade no presente estudo, pois é muito provável ter ocorrido erro diagnóstico na interpretação do resultado laboratorial. Somente a partir de janeiro de 2010 todos os casos com suspeita de DF, indicada pela eletroforese por focalização isoelétrica (IEF), passaram a ser confirmados por técnicas de biologia molecular. Analisando a evolução clínica e laboratorial até o óbito das seis crianças com diagnóstico neonatal FSA, pelo menos quatro eram, com certeza, portadoras de

Hb SS que receberam hemotransfusão – e, portanto, a Hb A era proveniente de doador – ou que, em realidade, eram portadores de Sβ0 talassemia e não Sβ+. Outro fato a apontar o provável erro diagnóstico refere-se à incidência relativa do padrão FSA nos 3 primeiros anos da coorte (1998- 2001) comparada com a dos últimos 3 anos (2009-2012) nos quais a técnica de confirmação molecular da DF já era utilizada: 32/618 (5,2%) e 13/507 (2,6%), respectivamente (p=0,03).

Três quartos das crianças neste estudo (n=117) realizaram a triagem neonatal para a DF até 8 dias de vida, tempo inferior ao do estudo de Fernandes et al, 2010 (1998 a 2005; n=78) cuja idade foi até 18 dias. Isso indica um diagnóstico cada vez mais precoce e maior conscientização quanto à importância do teste do pezinho pela equipe de saúde e familiares da criança, o que revela aperfeiçoamento do Programa em MG.

A mediana de idade da criança por ocasião da primeira consulta no hemocentro de referência foi de 1,4 meses (tabela 11; n=181), o que revela a qualidade da busca ativa das crianças pelo Setor de Controle de Tratamento (SCT) do Programa. Doze crianças faleceram antes da realização da primeira consulta (9 com menos de 2 meses de vida e 3 crianças com idade entre 2 e 5 meses). Provavelmente, as causas dos óbitos da maioria dessas crianças não se relacionaram diretamente ao diagnóstico da DF, pois a primeira consulta se antecipa ao aparecimento dos sinais e sintomas específicos da doença devido à maior concentração de Hb fetal que inibe a falcização das hemácias. Apenas uma criança, falecida aos 4 meses, teve como causa de óbito o SEA.

A distribuição por faixa etária das crianças, quando do óbito, mostra concentração (56,5%) da ocorrência de óbitos até dois anos de idade, sendo que 75% de sua totalidade ocorreram até cinco anos (Figura 9). Vários relatos publicados, entre os quais os de Seeler (1972), Thomas et al (1982), Leikin et al (1989), Platt et al (1994), Koko et al (1998) e Makani et al (2011), mostraram o mesmo fenômeno observado no presente estudo. Alguns autores, porém, relataram que a mortalidade infantil pela DF está diminuindo e a idade mediana de morte elevando-se, como relatado por Quinn et al (2004) e Hamideh e Alvarez (2013). Shankar et al (2005) também mostraram que em crianças abaixo de 5 anos a taxa de mortalidade foi semelhante a de outras crianças sem a DF, sendo significativamente mais elevada naquelas com idade entre 5 e 9 anos e entre 10 e 19 anos. No Brasil, Alves (1996) analisou óbitos registrados pelo SIM (Sistema de Informação de Mortalidade) entre 1979 e 1995 e concluiu que 37,5% ocorreram em crianças abaixo de 9 anos. Loureiro e Rozenfeld (2006) avaliaram óbitos ocorridos no período subsequente (1996 a 2000) e mostraram que a mortalidade em crianças abaixo de 9 anos havia reduzido para 23%. Yanni et al (2009), nos Estados Unidos, também constataram redução significativa de 68% na taxa de mortalidade em crianças de 0 a 3 anos,

comparando-se o período de 1999-2002 em relação ao de 1983-1986, e redução de 42%, comparando-se o período de 1999-2002 em relação ao de 1995-1998. Pode-se concluir que os resultados do presente estudo, após 14 anos do PTN-MG, são semelhantes aos de três e quatro décadas atrás nos países desenvolvidos (EUA e Reino Unido). A elevada mortalidade em crianças abaixo de 5 anos, no presente estudo, explica-se pela maior incidência de eventos potencialmente fatais, tais como infecções e SEA nesses grupos.

Quanto ao local de ocorrência, houve predominância (78%) de óbitos hospitalares. Porém, ocorreram 21 (11%) óbitos domiciliares e 19 (10%) em trânsito. Estudo realizado nos EUA, durante o período de 1999-2009, revelou que 69% dos óbitos ocorreram na unidade de internação, 14% dos óbitos foram atestados na sala de emergência, 2% faleceram ao chegar no departamento de emergência e 10% em domicílio (HAMIDEH e ALVAREZ, 2013). No presente estudo, alguns fatores podem ter contribuído para esse quadro, tais como residência da família distante do local de atendimento médico, dificuldade em conseguir transporte até o serviço de saúde, baixos níveis socioeconômico e de escolaridade, gravidade do evento, além da dificuldade da família em identificar situações de risco na criança. Alguns trechos das entrevistas com familiares das crianças falecidas, incluídos na seção de Resultados, confirmam essas impressões. A taxa de não-comparecimento às consultas agendadas para as 117 crianças, cerca de um quinto do total de 1.733 consultas, deve ser considerada moderadamente alta e revela, a nosso ver, os mesmos problemas detectados nas entrevistas familiares. Van-Dunem et al (2007), em estudo realizado em Angola, concluíram que pacientes com DF que residiam fora da capital e em comunidades rurais tiveram três vezes mais probabilidade de morrer durante a internação, devido a fatores socioeconômicos e falta de acesso imediato a cuidados médicos corroborando o estudo de Hamideh e Alvarez (2013).

No presente estudo, comparando-se o período de 2006-2012 em relação ao de 1998- 2004, percebeu-se um aumento, não significativo, de 11% no número de óbitos hospitalares proporcional à redução daqueles ocorridos fora dos serviços de saúde, o que denota algum avanço na assistência à saúde de crianças com DF.

Este estudo também apontou a infecção (sepse, pneumonia/STA e gastroenterite) como a principal (45%) causa dos óbitos nesse grupo, seguida por causas indeterminadas. O elevado número de causas indeterminadas sugere dificuldade dos médicos e equipes de saúde em reconhecer a DF e seus eventos agudos graves determinantes do óbito, já que a maior parte dos registros foi proveniente de óbitos hospitalares. Alves (1996) também constatou que 88% de pessoas brasileiras que faleceram em decorrência da doença não tiveram o registro correto de sua causa de óbito.

Além disso, os registros no Banco de Dados do Nupad e as entrevistas evidenciaram discordâncias significativas em relação aos documentos de óbito (certidões ou declarações), no que tange às causas de morte das crianças. Pela análise realizada pelos pesquisadores, vários óbitos puderam ter suas causas parcialmente identificadas pela história clínica, deduzida a partir de informações adicionais propiciadas pelas entrevistas e anotações no Banco de Dados do Nupad.

A maioria (53%) dos documentos de óbito citou o termo “doença falciforme” ou “anemia falciforme” na causa “mortis”, porém em número expressivo (46%) dos documentos não houve esse registro, enfatizando o desconhecimento acerca da doença pelos médicos que atestaram os óbitos e sua dificuldade na identificação das causas determinantes. Comparando-se o período de 2006-2012 em relação ao de 1998-2004, percebeu-se citação mais frequente (63%) nos últimos anos indicando, significativamente, maior visibilidade e conhecimento da doença pelos médicos.

Pode-se concluir que a infecção foi a causa mais facilmente identificável dos óbitos. O SEA foi a terceira causa (14%). Diante disso, percebe-se a dificuldade no reconhecimento do SEA tanto pelas equipes de saúde como pelas famílias, repercutindo no agravamento rápido do quadro clínico da criança. Mesmo com a instituição de tratamento precoce e medidas profiláticas efetivas pelo PTN-MG, não houve reversão ou mudança significativa nas causas de óbito nos últimos anos. Em muitos trabalhos publicados, tais como Seeler (1972), Gill et al (1989), Leikin et al (1989), Gill et al (1995), Miller et al (2000), Manci et al (2003) e Van- Dunem et al (2007), a infecção aparece como a causa principal de óbito, considerando os grupos etários estudados. Gray et al (1991), Escoffery e Shirley (2002) e Al-Suliman et al (2006) destacaram a STA como a principal causa de óbito em adultos, acima de 20 anos. Rogers et al (1978), Thomas et al (1982) e Manci et al (2003) apontaram o SEA como principal causa de óbito em crianças até 3 anos de idade.

A maioria (75%) das crianças recebeu assistência médica antes do óbito, porém foi relevante o número (24%) de crianças desassistidas. Comparando-se o período de 2006-2012 em relação ao de 1998-2004, notou-se aumento, não significativo (p=0,2), de 13% na frequência da assistência médica prestada às crianças com DF antes do óbito, o que novamente aponta para provável aumento do conhecimento dos médicos sobre a DF e familiares.

A análise de sobrevida de toda a coorte apontou diferenças significativas em relação ao subtipo de DF, como descrito em praticamente todos os outros estudos internacionais. A sobrevida estimada para as crianças Hb SS ou Sβ0 talassemia foi de 84% e para as crianças SC, 95%. Conforme mencionado anteriormente, a estimativa de sobrevida de crianças consideradas

Sβ+ talassemia pelo presente estudo deve estar subestimada pela dificuldade diagnóstica desse subtipo sem o recurso a técnicas moleculares.

A mortalidade estimada das crianças SS com um ano de vida (36 por mil) é superior à mortalidade infantil geral no Brasil no ano de 2011 que, segundo o UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância), foi de 16 por mil nascidos vivos (UNICEF, 2012). Ela também foi superior ao mesmo índice em MG (2010) que, segundo o IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), foi de 14,6 por mil nascidos vivos (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO, 2013). Obviamente que para a estimativa de mortalidade em crianças SS não há como incluir as que faleceram antes da coleta da triagem neonatal. Como a estimativa da mortalidade neonatal precoce (óbitos de 0 a 6 dias de vida) em MG foi de 9,0 por mil (DATA SUS, 2013), a estimativa para a mortalidade infantil geral no estado, descontada a mortalidade neonatal precoce, é de 5,6 por mil. Esse valor é, aproximadamente, 6 vezes menor do que a observada nas crianças SS do presente estudo. Adotando-se as mesmas suposições, a estimativa da mortalidade infantil para crianças SC (14 por 1.000) é 2,6 vezes menor do que em crianças SS e cerca de 2,5 vezes maior do que o índice geral de MG. A taxa de mortalidade na infância (para crianças abaixo de 5 anos) em MG foi de 16,9 por mil no ano de 2010 (tabela 4; IBGE, 2013), o que, descontada da taxa de mortalidade neonatal precoce, resulta numa estimativa de 7,9 por mil. Para crianças SS, essa estimativa de mortalidade na infância foi de 95 por mil (9,5%), cerca de 12 vezes superior à do estado. A estimativa da mortalidade na infância para crianças SC, aos 5 anos (28 por mil) foi, por sua vez, cerca de 3,5 vezes superior à do estado.

A taxa de mortalidade na coorte de Seeler (1972) de crianças SS com idade entre 7 meses e 13 anos acompanhadas por 5 anos foi de 8,4%, semelhante à da coorte do presente estudo (8,8%) no período de 2007-2012. Na coorte de Van-Dunem et al (2007) de crianças e adolescentes com DF e idade abaixo de 15 anos, em Angola, também foi observada taxa superior (12,9%) ao estudo atual (11,2%) considerando o período de 1998-2012. Koko et al (1998) e Al-Suliman et al (2006) registraram taxa de mortalidade relacionada à DF de 3,6% e 0,73%, respectivamente, inferiores à do presente estudo.

A sobrevida aos 2 anos na coorte de Rogers et al (1978) foi de 87% para crianças SS e 95% para crianças SC. No presente estudo, a sobrevida aos 3 anos foi de 91,7%, para crianças SS e de 97,8% para crianças SC, superior à da coorte referida. Quinn et al (2010), na coorte de Dallas, registraram que a sobrevida aos 5 anos para crianças Hb SS/Hb Sβ0 aumentou por período da coorte: 96,8% (1983-1990), 97,5% (1991-2000) e 99,2% (2001-2007). Registre-se, entretanto, que essa coorte tem seu ponto inicial no cadastro da criança no Centro de Referência

de Dallas e não – como ocorre no presente estudo – quando do diagnóstico de DF pela triagem neonatal, o que, obviamente, superestima a sobrevida na coorte. Além disso, a área de abrangência do estudo de Dallas é muito menor que MG e mais homogênea, sob o ponto de vista social e econômico.

A distribuição dos óbitos pelas Gerências Regionais de Saúde (GRS) mostrou maior concentração em Belo Horizonte, Januária e Montes Claros, que são também as que possuem maior número de casos diagnosticados pela triagem neonatal de 1998 a 2012. As GRS’s de Barbacena e Pouso Alegre apresentaram percentual elevado de óbitos, 15,1% e 17,4%, respectivamente. Não temos explicação para essa observação, a não ser que tanto os óbitos como os casos diagnosticados com DF são em pequeno número, o que pode significar tão somente variação amostral, como sugere os intervalos de confiança a 95% em uma e outra cidade: 5,5% a 24,7% e 1,9% a 32,9%, respectivamente. Observar que o limite inferior, em ambos os casos, está abaixo da média para todo o estado (7,4%; Tabela 16).

A classificação dos municípios de residência das crianças que faleceram, segundo o porte populacional, mostrou que um pouco mais da metade dessas crianças residia em municípios de pequeno porte, assim como a maioria das crianças que foram diagnosticadas com DF no mesmo período (43,9%). Nesses municípios, grande parcela da população reside em zona rural, enfrentando graves problemas quanto ao acesso, educação, transporte, trabalho, renda, saúde, habitação, escolaridade, saneamento e segurança. Uma outra forma, mais incisiva, de mostrar esse fenômeno é a constatação de que foi praticamente igual o número de óbitos em municípios de pequeno porte quando comparado com os demais (98 e 93, respectivamente). Entretanto, o número de casos diagnosticados nesses mesmos municípios onde ocorreram os óbitos foi de apenas 378 naqueles de pequeno porte (taxa de óbito de 25,9%), contrastado com 1.228 crianças diagnosticadas nos de médio e grande porte, o que resulta numa taxa de óbito de 7,6%, três e mais vezes menor.

O Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) não foi capaz de discriminar adequadamente as cidades com taxas mais ou menos elevadas de óbito, pois 91,7% dos óbitos ocorreram em cidades de médio IDH e os demais em cidades com IDH alto.

Dados colhidos durante a entrevista com os familiares de crianças falecidas no período de 2005 a 2012 revelaram que três quartos se declararam pardos ou negros, o que era esperado pela origem do gene em ancestrais africanos que foram traficados para o Brasil durante quase três séculos de nossa história. O predomínio de pardos revela a miscigenação característica da formação do povo brasileiro. Como termo de comparação, o censo do IBGE de 2010 (Tabela 1)

registrou que a proporção das pessoas brasileiras acima de 10 anos que se declararam como pretas ou pardas foi de 53% (negros, 9%).

Em relação à escolaridade dos pais das crianças, a frequência de mães (6%) e pais (4,8%) não alfabetizados é um pouco inferior à observada pelo Censo de 2010 (IBGE/PNAD, 2011) que registrou ser 8,3% a taxa total de analfabetismo das pessoas com idade igual ou superior a 15 anos em MG. A média de anos de estudo cursados pelos pais foi de 5,2 anos e pelas mães foi de 6,5 anos. Ela é ligeiramente inferior aos 7 anos registrados pela mesma pesquisa.

Em relação à renda per capita familiar mensal, neste estudo, mais de 90% das famílias apresentavam renda inferior ou igual a um salário mínimo (R$ 678,00), sendo que 70% tinham renda per capita inferior a 291 reais. A ressaltar a constatação de que 50% das famílias recebiam benefícios federais na época em que a criança era viva. Os dados do IBGE/PNAD (2010) apontaram que as cidades de porte médio, com população entre 10 mil e 50 mil habitantes, foram as que apresentaram a maior prevalência de pobreza: enquanto a proporção de pessoas que viviam com até R$ 70 de rendimento domiciliar per capita era, em média, de 6,3% no Brasil, nos municípios de 10 mil a 20 mil habitantes esse porcentual era o dobro (13,7%), com metade da população nessas cidades vivendo com até meio salário mínimo per capita.

Algumas características dos domicílios das famílias entrevistadas também foram pesquisadas para a avaliação socioeconômica. A tabela 32 mostra esses dados comparando-os com os da PNAD para o estado de Minas Gerais (IBGE, 2010). A condição de pobreza relativa dos entrevistados fica evidente pela consulta a todos os itens pesquisados. O estudo de Koko et al (1998) em Gabão, África, também registrou que a grande maioria (91,3%) das crianças com doença falciforme que faleceram eram de famílias de baixo nível socioeconômico.

Tabela 32: Características dos domicílios das 84 famílias entrevistadas e dados da PNAD

(2010) para o estado de Minas Gerais

Características do domicílio Domicílios pesquisados (%)

PNAD 2010 (%)

Rede geral de abastecimento de água 76,2 99,4

Coleta urbana do lixo 67,8 84,7

Rede geral de esgoto 59,5 77,3

Fossa séptica 35,7 5,4

Iluminação elétrica 97,6 99,8

As circunstâncias dos óbitos foram conhecidas pelo relato das 84 famílias. Na ocasião do óbito da criança, apenas 54,8% das famílias recebiam, regularmente, visita da equipe do PSF. Considerando-se que a DF é uma doença de caráter crônico e com possibilidade de eventos agudos graves acometendo grande parcela de população com baixa renda, era de se esperar maior monitoramento do PSF, por meio de visitas domiciliares, vinculando a família e garantindo, efetivamente, a porta de entrada no sistema de saúde.

Quanto ao documento que identificasse a criança como pessoa com DF, 70,2% das famílias tinham o relatório médico da Fundação Hemominas, mas apenas 54,8% possuíam a carteirinha de identificação. Isso pode ser explicado pelo grande número de crianças que faleceram antes da introdução desse importante instrumento de comunicação. Revela, ademais, que a atuação dos hemocentros ainda é falha ou que sua importância não é devidamente enfatizada para as famílias de tal forma que elas se lembrassem de que lhes havia sido repassada