Com diferentes graus de adesão e influências em outros países, o modelo flexneriano ganhou maior incidência na América Latina, e consequentemente no Brasil. Para Schwartzman, o conceito de qualidade utilizado por Flexner no início do século presidiu a legislação da reforma universitária brasileira. O art. 1 da Lei 5.540, de 1968, rezava que ”o ensino superior tem por objetivo a pesquisa, o desenvolvimento das ciências, letras e artes e a
formação de profissionais de nível universitário”. O art. 2 dizia que
“o ensino superior, indissociável da pesquisa, será ministrado em universidades e, excepcionalmente, em estabelecimentos isolados” (SCHWARTZMAN, 1996). Sendo assim, o que o referido Relatório apontou como “modelo ideal” para o funcionamento do ensino superior foi aceito e institucionalizado no Brasil.
Com forte influência da Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) em 1950 foram criados no Brasil os departamentos de medicina preventiva, focados em programas sociais de higiene e prevenção, promovendo experiências extramurais e resultando na criação de Centros de Saúde-Escola (FEUERWERKER; MARSIGLIA, 1996).
Esse movimento de reforma foi importante para desencadear uma série de propostas e estratégias para repensar a formação médica e a reorganização dos serviços de saúde. Segundo Canesqui, dentre as principais ideias estavam
a Medicina Integral, Medicina Preventiva, Medicina de Família, seguidos de outros movimentos de formação do médico generalista que se desdobravam, nas décadas subsequentes, na formulação de novos projetos e propostas de reforma, como a Medicina Comunitária e depois a Integração Docente- Assistencial, seguida da Atenção Primária em Saúde e a atual Saúde da Família (CANESQUI, 2000, p. 28).
O movimento de expansão do número de escolas de medicina no Brasil (eram nove escolas em 1920 e em 1975 já havia 73 unidades de ensino) foi concomitante ao aumento das preocupações quanto à qualidade do ensino oferecido e à formação dos profissionais de saúde.
Conforme aponta Marsiglia, em 1967 uma pesquisa realizada por Juan César García sobre as características da educação médica na América Latina indicou, dentre outros elementos, a falta de planejamento na formação de recursos humanos para a saúde. Em 1973 o então Ministério do Trabalho e da Previdência Social propôs a inserção dos alunos nos hospitais previdenciários e postos de assistência médica, medida que foi apoiada pela Associação Brasileira de Educação Médica, sobretudo porque respondia ao problema de falta de articulação entre o sistema formador e os serviços de saúde – e, ainda, à realidade de
muitas faculdades de medicina que não possuíam hospital de ensino (MARSIGLIA, 1995, p. 27).
De forma gradual e tímida, foi se estabelecendo um diálogo entre as instâncias gerenciais dos serviços de saúde e as instituições formadoras. De certa forma, a proposta de utilização dos serviços públicos de saúde para as atividades práticas das escolas de medicina permitiu que o enfoque do ensino fosse se alterando paulatinamente, ao propiciar aos graduandos um contato com a realidade da sociedade brasileira e ir provocando mudanças em direção à maior abertura às necessidades e possibilidades da saúde pública. Isto, porém, de maneira endógena e buscando uma reorientação interna do trabalho médico, sem muita preocupação com os serviços e com uma possibilidade de articulação entre eles.
Ainda nessa direção, por intermédio da Opas e de outros organismos internacionais, o ideário da medicina comunitária começava a ser disseminado no país por influência da experiência norte-americana.
A proposta da Medicina Comunitária, por sua vez, surge nos Estados Unidos, na década de 1960, sob a forma de extensão do cuidado médico aos grupos sociais que dele se encontravam excluídos. Desenvolve-se valendo-se de princípios elaborados da Medicina Integral e da Medicina Preventiva e tem, como seu projeto central, uma estratégia de prestação de serviços à população (CYRINO, 2002, p. 21).
É importante ressaltar que esse era um momento de grande presença do capital estrangeiro no País, o qual, além do aporte financeiro, era um grande influenciador e orientador das políticas públicas. As ideias desenvolvimentistas desse período tinham forte inclinação para o trabalho com as comunidades mais pobres, quer seja na prestação de serviços ou na cooptação das comunidades sob o discurso da participação popular.
A presença das organizações internacionais não foi harmoniosa, traduzindo-se em conflitos de conotação político-ideológica, que fatalmente apontavam para a cisão em dois grupos: de um lado, aqueles que estavam vinculados aos Estados Unidos, fortemente criticados como manipulados e manipuladores pelas políticas neocolonizadoras norte- americanas; de outro, um grupo vinculado à ideia de construção de um pensamento da educação médica essencialmente latino-americano, acusado de ser um instrumento da política externa cubana (ALMEIDA, 2001, p. 45). Emergindo nos debates políticos da época, que não se esgotaram tão facilmente, de forma que muitos deles persistem até hoje, continua forte a presença norte-americana nas políticas sociais.
No Brasil, a medicina comunitária foi difundida a partir de 1970 e tornou-se, inclusive, um espaço de resistência e de crítica ao modelo ditatorial da época, reunindo importantes
intelectuais e formadores de opinião que passaram a utilizá-la como campo para a politização da saúde. Diante da impossibilidade conjuntural de discussões mais profundas acerca dos mecanismos ocultos por trás da ideia de “comunidade”, havia um primeiro “encantamento” com a disciplina, que seria questionada mais tarde como parte de um movimento de manutenção da estrutura, encobrindo as desigualdades sociais e a lógica do governo de realizar baixos investimentos sociais, entendimento que fez parte de um contexto referente ao momento político e econômico do País.
Sob o manto do “milagre econômico” o País viveu um crescimento econômico que, embora guardasse seu lado perverso (acirramento da concentração de renda, aumento da dívida externa, ausência de democracia, dentre outros) e associado a uma ideologia ufanista, garantiu um clima de confiança e otimismo no País, desmontado somente a partir segunda metade da década de 1970.
Dessa forma, no bojo das inquietações políticas e econômicas do País, foram fundadas as bases para o Movimento da Reforma Sanitária, no qual se iniciou uma discussão sobre a reformulação do sistema de saúde, ancorado nos princípios de universalização dos direitos, descentralização e controle social sobre a saúde, dentre outros. O Movimento de Reforma Sanitária ganhou forças e contribuiu para o questionamento da formação dos profissionais como condição sine qua non para a construção de um novo modelo de saúde.
Sendo assim, foi na década de 1970 que as experiências “extramuros” ganharam espaço na discussão das mudanças necessárias na formação dos profissionais de saúde, associadas a movimentos maiores no âmbito governamental, como o Programa de Interiorização das Ações de Saúde (1977), PrevSaúde (1980), Ações Integradas de Saúde (AIS, 1984) e SUS (1988) – que se refletiriam nas mais variadas propostas de reformulação dos currículos universitários para a formação de recursos humanos, de acordo com os princípios discutidos na Reforma Sanitária (CARVALHO; MARTIN; CORDONI, 2000).
Concomitantemente, em âmbito mundial se realizavam vários encontros que contribuíram para a atualização da relação ensino e serviços na agenda dos organismos internacionais: II Plano Decenal de Saúde das Américas (1972), que teve seu desdobramento no ano seguinte, com a recomendação da OMS de uma efetiva participação da população nas decisões sobre a política de saúde; XXII Reunião do Conselho Consultivo da Opas, em que foram definidas as funções das universidades no trabalho de orientação e promoção de ativa participação da comunidade, destacando a necessidade de articular ensino e serviço (REDE UNIDA, 2005). A seguir, ainda na década de 1970, foi realizada a Conferência Internacional sobre Atenção Primária de Saúde, realizada em Alma-Ata, em 1978, que estimulou as
experiências no campo da atenção primária, reforçando os Departamentos de Medicina Preventiva e as atividades fora do serviço escola (CHAVES; KISIL, 1999).
Deve ser destacado também, de acordo com Nunes (2007), que as experiências brasileiras mencionadas acima aconteceram no bojo da ditadura militar, portanto, foram marcas de um movimento progressista na saúde pública brasileira, que teve como mote central a luta democrática pensada no contexto de uma “nova saúde pública” e de uma “nova educação na saúde”. Fizeram parte desses processos, trabalhadores, instituições escolares, associações e outros, que se tornaram atores fundamentais e que, paulatinamente, foram possibilitando uma nova identidade para a saúde pública brasileira.
Longe de se constituir em um caminho errático de jovens profissionais, a relação entre instituições, pessoas e entidades foi, aos poucos, possibilitando a estruturação de projetos que renovam as instituições e as pessoas, constituindo uma massa crítica de profissionais formados para atuar nessa realidade, problematizada e reconstruída com a atuação do próprio movimento (NUNES, 2007, p. 14).
Um dos efeitos dessa atuação foi a instituição de uma nova intelectualidade capaz de refletir e propor ações na direção almejada e ir, por intermédio da socialização da produção pensada e vivida, influindo na formação e identidade das profissões que atuam na saúde e sua relação com os serviços.
Nesse sentido é que as experiências “extramuros” aqui debatidas, limitadas e bastante pontuais, permitiram que novas propostas se configurassem, como as de Integração Docente- Assistencial (IDA), numa tentativa de integrar os hospitais de ensino ao sistema de saúde (FEUERWERKER; COSTA; RANGEL, 2000).