R&D internationalization in motor vehicles (NACE 29)
2. The automotive industry
GRUPO I
a) Aula teórica, terça-feira tarde, de 13:00 às 17:00h, no Campos da UECE.
Alunos da Base da Técnica Cirúrgica Clínica dentro da matriz curricular:
Conceitos de nós e suturas, amarrias, materiais, instrumentais e fios cirúrgicos. Conceito de nó clássico e nó ajustado.
Sessão de vídeos cirúrgicos editados para serem reproduzidos na pesquisa. Visita ao Laboratório de Habilidades Cirúrgicas.
Explicação das etapas do projeto aos alunos voluntários. Figura 8 – Aula teórica
Fonte: autor.
b) Aulas práticas, sexta-feira, manhã, de 7:00 às 11:00h, no LHC.
Alunos da Base da Técnica Cirúrgica , turma média de 5 alunos, supervisionados pelo professor e alunos-monitores:
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Nós manuais com cordões de fio transado de polipropileno, ancorados em argolas fixas na parede do LHC e suturas instrumentais extra-corpóreas executadas em bandejas de suturas, obedecendo aos Critérios de Halsted. Repetição dos tempos de confecção dos nós, até sedimentação, metodização e
retenção dos conceitos de execução, em número médio de 40 atos.
c) Execução das tarefas do projeto, sábado, manhã, de 8:00 às 12:00h, no LHC.
Por ordem aleatória de chegada ao LHC o aluno foi randomizado (Linha de Código de Programa de Randomização – Sistem Pause), para saber por onde começa as tarefas, execução dos pontos, na sequencia nó clássico\nó ajustado (Grupo I.A), ou o inverso, nó ajustado\nó clássico (Grupo I.B).
Figura 9 – Confecção do nó manual ajustado e clássico
Fonte: autor.
Treinamento para se familiarizar com o material e instrumental utilizados nas tarefas, exercitar nós manual em argolas fixa na parede do LHC e nó instrumental extra- corpóreo em bandeja de sutura, durante 10 minutos na execução de cada tipo de nós antes de iniciar a validação dos pontos.
1. Confeccionar nós com cordão de polipropileno trançado, de cor branca, de 70 cm de comprimento e 3 mm de diâmetro:
a) 6 pontos clássicos com 5 nós cada. 6 pontos ajustados com 5 nós cada.
O tempo de execução se iniciou quando o aluno posicionou o cordão entre os dedos indicador e polegar na forma de pinça de apreensão. Terminou a contagem do tempo quando apertou o último nó (quando este se ajustou ao penúltimo nó).
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b) Cortar cada ponto, após ser apreendido pelo porta-agulha, servindo de intermeio, num espaço aproximado de 1 cm, entre o último nó e o secção com a tesoura de fio.
2. Desatar cada nó clássico e cada nó ajustado executado.
Anotar tempo de execução que se inicia quando o aluno posiciona o cordão entre os dedos indicador e polegar na forma de pinça de apreensão. Termina a contagem do tempo quando desata o último nó e cada extremidade do fio fica pinçado entre os dedos da mão direita e esquerda.
Os nós ensinados no modelo de treinamento foram os nós ajustados (tie square) ou nós verdadeiros, confeccionados com a configuração da Letra C e da Letra D,
3. Medir em centímetros cada fio que realizou os pontos, em fita métrica aposta em calha metálica.
4. Medir em miligramas cada fio que realizou os pontos, em balança de precisão.
5. Execução de 6 (seis) pontos separados com 5 (cinco) nós ajustados cada um, em esponjas de EVA e fio de poliglatina de 25 cm., cor violeta, trançado, sintético, absorvível, estéril, (Vicryl - Ehicon®) 3.0, agulha cilíndrica 1\2, 3,5cm, gastrointestinal, em bandeja de sutura extra-corpórea, de forma instrumental (porta-agulha, pinça de dissecção e tesoura convencionais) (Figura 10).
a) Começa a contagem do tempo quando o aluno posiciona a agulha para penetrar no EVA e termina quando corta o último nó.
b) Anotar tempo de execução.
6. Condicionar os fios em saco zipado específico, identificado com o número do aluno (Ex: aluno 1, nó ajustado manual, nó clássico manual, nó instrumental) e colocar em pasta específica para cada grupo e etapas. Para prova e documentação da amostra.
7. Assinar lista de presença.
Resumo da execução das tarefas do Grupo I Grupo I – Nó clássico versus Nó ajustado
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2. Tempo médio de soltura de cada nó 3. Comprimento médio de cada nó 4. Peso médio de cada nó
5. Comparação do tempo médio de execução do ponto instrumental entre os alunos do Grupo I e II, para avaliar retenção de conceitos e progressão de habilidades
a) Ações do monitor junto ao Grupo I Recrutar alunos da Clínica Cirúrgica I
Verificar na randomização por onde inicia as tarefas, se com o nó clássico ou o nó ajustado.
Cronometrar tempos de amarria.
Cronometrar tempos de soltura de cada nó.
Medir com a fita métrica, em centímetros o tamanho do fio que foi usado na execução do nó.
Pesar em balança de precisão, em gramas, cada fio utilizado na execução do nó. Cronometrar tempo de execução do ponto instrumental.
Fazer perguntas demográficas ao aluno e preencher questionário. Compilar e anotar dados em tabelas.
Conferir e cobrar assinatura do aluno na lista de presença e devolução do Termo de Consentimento Livre e Informado.
Figura 10 – Confecção do nó ajustado instrumental extra-corpóreo
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Figura 11 – Sequencia da confecção do nó ajustado
Isaac Rocha
TIE SQUARE NÓ AJUSTADO LETRA C – LETRA D
Fonte: Isaac Rocha.
GRUPO II
a) Aula Teórica- quinta-feira tarde, de 13:00 às 17:00h, no Campos da UECE
Alunos da Clínica Cirúrgica dentro da matriz curricular:
Conceitos básicos de vídeo cirurgia (ergonomia, estereotaxia, ambidestria, movimentos invertidos, efeito fucral, hapticidade) em cirurgia minimamente invasiva.
Recapitulando conceitos de nó clássico e nó ajustado, ensinados na disciplina do semestre anterior (Base da Técnica Cirúrgica)
Sessão de vídeos cirúrgicos editados que serão reproduzidos na pesquisa. Visita ao Laboratório de Habilidades Cirúrgicas.
Explicação das etapas do projeto aos alunos voluntários.
b) Aulas práticas no LHC, quarta-feira, tarde, de 13:00 as 17:00h, no LHC.
Para alunos da Clínica Cirúrgica , média de 5 alunos em dois turnos cada grupo, supervisionados pelo professor e alunos-monitores:
Manejo vídeo-cirúrgico com transferência de objetos de um compartimento para outro, no simulador de cavidade abdominal (em 3 dimensões – janela laparoscópica e em 2 dimensões – portais laparoscópicos).
Manejo vídeo-cirúrgico com nós e suturas instrumentais endoscópicas em bandeja de suturas extra-corpórea, em esponjas de EVA e fio de poliglatina, cor violeta, trançado, sintético, absorvível, estéril, (Vicryl - Ehicon®) 3.0, agulha cilíndrica, 3,5cm, gastrointestinal
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Repetição em 40 atos, dos tempos de confecção dos nós e movimentos laparoscópicos, até sedimentação, metodização e retenção dos conceitos.
c) Execução das tarefas do projeto, sábado, manhã, de 8:00 às 12:00h, no LHC.
Treinamento por 10 minutos para se familiarizar com o material e instrumental utilizados nas tarefas, exercitar nó instrumental extra-corpóreo em bandeja de sutura e passada de objetos de um compartimento para outro, no simulador de cavidade abdominal EndoSuture Training Box, antes de iniciar a validação dos dados catalogados:
1. Execução de 6 (seis) pontos separados com 5 (cinco) nós ajustados cada um, de forma instrumental extracorpórea (porta-agulha, pinça de dissecção e tesoura convencionais) em EVA, na bandeja de sutura. Começa a contagem do tempo quando o aluno posiciona a agulha para penetrar no EVA e termina quando corta o último nó.
2. Randomização (linha de código de Programa de Randomização – Sistem Pause) na ordem aleatória de chegada dos alunos, para saber por onde começa a execução das transferência de objetos, se com a mão direita (Grupo II.A) ou mão esquerda (Grupo II.B).
3. Obedecendo a randomização, o aluno trabalha com o simulador de cavidade
abdominal, EndoSuture Training Box, com visão tridimensional através da janela laparoscópica, manejando endo-pinça de apreensão Endoclinch, realizando transferência de objetos (12 unidades de esponja em cubos de aproximados 1 cm3) de um compartimento para outro (cubas de vidro similares), da direita para a esquerda (e vice-versa), com ambas as mãos (direita e esquerda) e nos dois sentidos (horário e anti-horário), da direita para a esquerda (ahead hand) e de volta, esquerda para a direita (back hand) (Figura 12).
Começa a contagem do tempo quando o aluno posiciona a pinça para apreender o primeiro cubo de esponja e termina quando a pinça de apreensão solta o último cubo na bandeja oposta.
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3.a. Grupo II.A - Manejo da mão direita:
Tempo 1. levar os objetos da cuba da direita para a outra cuba da esquerda (ahead hand);
Tempo 2. trazer de volta (back hand) para a cuba que iniciou os movimentos.
3.b. Grupo II.B - Manejo da mão esquerda:
Tempo 3. levar os objetos da cuba da esquerda para outra cuba da direita (ahead hand);
Tempo 4. trazer de volta ( back hand) para a cuba que iniciou os movimentos.
4. Assinar lista de presença e devolver Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
d) Ações do monitor junto ao Grupo II
Verificar na randomização por onde inicia as tarefas, se mão direita ou esquerda. Cronometrar tempos de confecção dos nós instrumentais extra-corpóreos.
Cronometrar tempos de transferência de objetos de compartimentos no simulador de cavidade
Fazer perguntas demográficas ao aluno e preencher questionário. Compilar e anotar dados em tabelas.
Resumo da execução das tarefas do Grupo II
1. Comparação do tempo de execução da tarefa de transferência de objetos com a mão direita versus a mão esquerda, de um compartimento para outro, no simulador de cavidade abdominal EndoSuture Training Box.
2. Comparação do tempo de execução da tarefa de transferência, entre o sexo masculino e o feminino.
3. Comparar o tempo médio de transferência da segunda tarefa entre o subgrupo II.A e o subgrupo II.B para avaliar retenção de conceitos e progressão de habilidades 4. Comparação do tempo de execução da tarefa de transferência de objetos entre a
mão dominante (destros e esquerdos)
5. Inclusão nestes parâmetros a condição do aluno ser Gamer ou No-gamer. 6. Inclusão nestes parâmetros a condição do aluno tocar instrumentos musicais.
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Figura 12 – Transferência de objetos
Fonte: autor.
GRUPO III
O grupo foi composto por 49 alunos que já cursaram e concluíram as disciplinas de Base da Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica , com o conteúdo de aulas práticas no LHC, nos períodos de, 2011.1, 2012.1 e 2013.1, responderam questionário, via internet ou presencial, com busca ativa dos alunos monitores sobre o perfil técnico e de ensino do Laboratório de Habilidades Cirúrgicas, COM 20 (VINTE) QUESITOS.
a) Pesquisa de opinião
Pesquisa de opinião, através de resposta psicométrica (Escala de Likert), de questionário qualitativo-quantitativo, objetivo-subjetivo, para medir o nível de concordância ou não concordância à cada afirmação relacionada com o estágio prático no LHC.
O teste deste estudo se propôs determinar com rigor a validade de um instrumento para medir a confiança do aluno no modelo de ensino médico apresentado. O aluno demonstrou sua atitude de confiança (ou não), quando da sua passagem pelas disciplinas de Base da Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica e no estágio de aula prática no Laboratório de Habilidades Cirúrgica. Pode ter sido preditor de aceitação (ou rejeição) da modelo de ensino proposto. O resultado do estudo avaliou se instrumento pode ser confiável, validado e o Laboratório de Habilidade Cirúrgicas poderá ser aplicado e utilizado com instrumento de ensino na matriz curricular da graduação do curso de Medicina.
Avaliar as respostas de 20 (vinte) perguntas formuladas sobre o perfil do LHC.
a) Não concordo totalmente...(1) b) Não concordo parcialmente ....(2) c) Indiferente... (3)
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d) Concordo parcialmente ...(4) e) Concordo totalmente... (5)
1. O estágio regular na Base da Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica, com aulas práticas no Laboratório de Habilidades Cirúrgicas (LHC) contribuiu para o desenvolvimento de habilidades no procedimentos cirúrgicos, na atividade prática, no plantão da enfermaria, na emergência ou na residência.
2. O ambiente de trabalho, tranquilo, silencioso, sem estresse e sem pressão psicológica ofereceu condições adequadas de ensino-aprendizado.
3. A curva de aprendizado adquirida antecipadamente na simulação do LHC ajudou no contato inicial com o paciente cirúrgico.
4. A metodologia aplicada com estações de complexidade progressivas (nó manual, nó instrumental extracorpóreo, nó instrumental video-cirúrgico, transferência de objetos no simulador) preencheu as expectativas para o aprendizado.
5. A presença do professor e do monitor de ensino acompanhando a execução das tarefas ofereceu mais segurança e ajudou a diminuir o tempo de aprendizado.
6. Os conceitos cirúrgicos e a percepção-sensitivo motora adquiridos no LHC foram transferidos para o exercício real junto ao paciente.
7. O ensino prático do conhecimento teórico em ambiente de trabalho tranquilo pode representar mais rapidez na curva de aprendizado.
8. O LHC contribuiu para avaliar sua aptidão e a incrementar o processo de decisão em seguir no sentido de se especializar (ou NÃO) numa área de atuação em cirurgia?
9. Após a aula teorico-prática das tarefas do LHC, a possibilidade de treinar despreocupado com o erro, repetir o treinamento até acertar a tarefa, minimiza no aluno a ansiedade do risco do erro e da iatrogenia no contato real com o paciente.
10. A simulação da situação real de trabalho, nó manual, sutura instrumental no LHC, instrumentaliza o aluno para aquisição de destreza e agilidade na transferência destes conceitos, e promove FEED-BACK positivo quando for executar os procedimentos e técnicas na prática clínica, junto ao paciente.
11. O ambiente do LHC pode promover integração entre o professor, o monitor de ensino e o aluno. Onde o treinamento ajuda a expandir o conhecimento científico e facilita a aplicação das informações adquiridas na execução das técnicas operatórias na prática profissional.
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12. Após passar na disciplina de Clínica Cirúrgica, o LHC pode despertar no aluno a aptidão cirúrgica, estimular a prática da metodologia científica e testar a vocação do ensino como monitor e professor.
13. O estágio prático regular na matriz curricular do LHC deve ser mantido nas disciplinas de Base da Técnica Cirúrgica e Clínica Cirúrgica.
14. O treinamento com o simulador de cavidade abdominal ampliou seus conceitos psicomotores de vídeo cirurgia: ergonomia (posicionamento adequado), ambidestria, movimentos invertidos, visão tridimensional e estereotaxia (percepção de profundidade e de localização espacial).
15. Ao participar de uma cirurgia por vídeo-laparoscopia no ambiente real, você percebeu que os conceitos adquiridos no simulador do LHC ajudaram a desempenhar melhor sua habilidade.
16. Se o seu treinamento inicial foi no laboratório, entende que NÃO deveria se iniciar diretamente no paciente e baseado (a) no que aprendeu, poderia ter mais dificuldades para adquirir as mesmas habilidade e proficiência cirúrgica em um curso de medicina sem LHC na matriz curricular.
17. O LHC é instrumento de ensino para aprender, investigar, treinar as habilidade, metodizar, reter, transferir e adaptar os conceitos cirúrgicos na prática clínica.
18. O LHC familiariza o manuseio de materiais e instrumentais e os passos da execução da técnica operatória, a minimização do impacto psicológico e a insegurança do aluno quando em situação real da prática hospitalar.
19. Ajuda a compreender o ambiente cirúrgico e como se comportar na rotina da disciplina deste novo ambiente de trabalho.
20. O LHC pode ser utilizado de várias formas: como treinamento de manejo cirúrgico em simuladores (aula prática), filmoteca, biblioteca, sala de estudos e reuniões para discutir casos clínicos, além de ter função mista de ensino, pesquisa e extensão na educação continuada junto a alunos, doutorandos, residentes e preceptores do corpo clínico do hospital ou da universidade.
b) Ações do monitor no Grupo III
Encaminhar via e-mail o questionário com 20 quesitos e o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, para devolução com resposta e assinatura digital.
Busca ativa de alunos para recrutamento e participação da pesquisa, respondendo ao questionário.
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Compilar as respostas para alimentar banco de dados.
Os resultados foram compilados em protocolo de pesquisa apropriado. para comparação da amostras independentes entre si.
Resumo das ações do Grupo III
Responder questionário com 20 quesitos com cinco respostas, pela escala de Likert, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e devolver o questionário.
GRUPO IV Alunos cirurgiões
Subgrupo 1. cirurgiões (25) com proficiência em endo-suturas.
Subgrupo 2. cirurgiões (4) inscritos no Curso Avançado de Endo-suturas e Endo-
anastomoses – Jornada Norte-Nordeste de Cirurgia Bariátrica e Metabólica – Belém – Pará – 31.07.14.
Subgrupo 3. Alunos residentes de cirurgia geral e urologia (7) do Hospital Universitário
Getúlio Vargas e Hospital do Câncer – São Luis – Maranhão – 19.08.14 Sessão de vídeos cirúrgicos editados que serão reproduzidos na pesquisa. Visita ao Laboratório de Habilidades Cirúrgicas.
Explicação das etapas do projeto aos alunos voluntário Figura 13 – Aula prática, explicação das tarefas
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a) Execução das tarefas do projeto, sábado, manhã, de 8:00 às 12:00h
Treinamento com instrumentais videocirúrgicos no Simulador Clássico 3-DMed® e no EndoSuture Trainning Box, para se familiarizar com os instrumentos e os dois simuladores, de endonós e endosuturas.
Randomização (linha de código de Programa de Randomização – Sistem Pause) na ordem de chegada dos alunos, para saber por onde começa a execução das tarefas, se no simulador clássico (Grupo IV.A) ou no EndoSuture Training Box (Grupo IV.B). Estudo aberto, randomizado, cruzado em duas sequencias: simulador referencia e e simulador avaliado, para avaliar o desenvolvimento e características técnicas e subsequente validação do simulador.
b) Caracteristica das tarefas e Instrumento de avaliação
Execução de 6 (seis) pontos separados com 5 (cinco) nós cada um, de acordo com experiência pessoal na prática clínica diária, de forma instrumental intra-corpórea (porta-agulha, pinça de apreensão – endoclinch e tesoura endoscópicas), na bandeja de sutura. em esponjas de EVA e fio de poliglatina, cor violeta, trançado, sintético, absorvível, estéril, (Vicryl - Ehicon®) 3.0, agulha cilíndrica, 3,5cm, gastrointestinal.
Começa a contagem do tempo quando o cirurgião posiciona a agulha para penetrar no EVA e termina quando corta o último nó, indo no máximo até 18 (dezoito) minutos de execução da tarefa em cada simulador.
Figura 14 – Endo-suturas no Simulador Endo-Suture Training Box e 3-DMed®
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Anotação do nível de proficiência, com escores através da escala de Likert (6 pontos – excelente; 5 pontos – ótimo; 4 pontos – bom; 3 pontos; 2 e 1pontos – péssimo) do total de alunos e de cada um dos 3 subgrupos, através da comparação das tarefas executadas dentro do tempo predeterminado (18 minutos), para este exercício, em cada simulador, na confecção completa (ou não) dos pontos cirúrgicos endoscópicos.
c) Pesquisa de opinião
Pesquisa de opinião através de resposta psicométrica (Escala de Likert), de questionário qualitativo-quantitativo, objetivo-subjetivo, para medir o nível de concordância ou não concordância à afirmação, relacionado com a qualidade técnica do simulador de cavidade abdominal clássico e o EndoSuture Training Box.
Após a execução da confecção dos pontos cirúrgicos nos dois simuladores de cavidade abdominal, os cirurgiões deverão responder questionário sobre o perfil técnico, desempenho e eficácia, COM 10 QUESITOS, comparando os dois simuladores Clássico e EndoSuture Training Box:
CLÁSSICO ENDOSUTURE TRAINING BOX a. Péssimo (1) a. Péssimo (1)
b. Regular (2) b. Regular (2) c. Bom (3) c. Bom (3) d. Ótimo (4) d. Ótimo (4) e. Excelente (5) e. Excelente (5)
Pesquisa de opinião através de resposta psicométrica (Escala de Likert), de questionário qualitativo-quantitativo, objetivo-subjetivo, para medir o nível de satisfação e concordância à afirmação, relacionado com a qualidade técnica do simulador de cavidade abdominal Clássico comparando com o simulador EndoSuture Training Box, tendo como controle o imaginário de uma cirurgia laparoscópica (cirurgia de fundoplicatura de Nissen – em set de vídeocirúrgico num paciente em sala da cirurgia.
Foram as seguintes questões relacionadas para avaliação:
1. Distribuição dos portais no simulador, para triangulação dos instrumentos.
2. Feedback da resistência (força aplicada nos instrumentos para movimentar a alavanca dos portais na execução das tarefas) e a resiliência da borracha pulsônica
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com EVA siliconizado (retorno espontâneo dos portais ao local original após a execução dos movimentos).
3. Adequação da triangulação dos portais, a introdução dos instrumentos através da parede abdominal, e na percepção da profundidade da bandeja de sutura intra- corpórea (estereotaxia).
4. Ergonomia de posicionamento (membros superiores do cirurgião x resistencia- resiliência do simulador x posicionamento da bandeja de sutura x imagem do monitor).
5. Efeito fulcrum (movimento invertido) em relação a visão real, a alavanca do portal na parede do simulador, a interface cega, o movimento cirúrgico invertido e o campo de visão virtual (imagem).
6. Visibilidade do campo operatório e qualidade da imagem monitor. 7. Design dos simuladores.
8. O simulador apresenta recurso técnico para incorporar o treinamento do cirurgião auxiliar com a câmera e os instrumentos (número e posicionamento de portais). 9. Recurso estrutural do simulador para incorporar tecnologia no treinamento:
associar a TV de tamanho maior, set de videocirurgia com 2D e 3D, portal único. 10. Desempenho e eficácia do simulador como instrumento de ensino e treinamento e
retenção de habilidades para doutorandos, residentes de cirurgia e cirurgiões com interesse de elevar a proficiência em videocirurgia.
d) Ações do monitor junto ao Grupo IV
Verificar na randomização por onde cirurgião inicia as tarefas, se no simulador clássico ou no EndoSuture Training Box.
Fazer câmera na execução da tarefa do cirurgião.
Cronometrar tempos de execução da endosutura (no máximo 18min).
Entregar ao cirurgião questionário de 10 quesitos, para resposta após a execução da tarefa.
Fazer perguntas demográficas ao cirurgião e preencher questionário. Compilar e anotar dados em tabelas.
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Resumo das ações do Grupo IV
a) Estratificar os alunos cirurgiões conforme o tempo na execução dos procedimentos, e através dos escores definir Escala de Progressão de Proficiência em Vídeo Cirurgia.
b) Comparar os tempos de execução das tarefas em cada simulador, Subgrupo IV.A - 3- DMed® clássico e Subgrupo IV.B – EndoSuture Training Box.
c) Comparar o tempo médio de execução da segunda tarefa entre o Subgrupo IV.A e o Subgrupo IV.B para avaliar retenção de conceitos e progressão de habilidades