ARDSPOR OG ÅKERFLATER

Em agosto de 1995, o Ministério da Administração e Reforma do Estado (MARE) lançou o Plano Diretor da Reforma do Estado, que tinha por objetivo a implementação da transformação da administração pública burocrática em administração pública gerencial. Para tanto, tornou-se necessária a clara definição dos setores em que o Estado opera, bem como, suas competências e as modalidades mais adequadas de administração para cada setor (PEREIRA, 1998; PALOMO, 1998 e SÁ, 2001). Habitualmente, os Estados modernos contam com quatro setores: o núcleo estratégico, as atividades exclusivas, serviços não-exclusivos e a produção de bens e serviços para o mercado (PEREIRA,1998).

Na década de 90, dentro do processo de reforma do Estado, foram incentivadas experiências inovadoras na gestão, organização e natureza dos serviços prestados pelo Sistema de Saúde. Assim, além da tese da descentralização, passa a ser enfatizada, na agenda da reforma do Estado e do Setor Saúde, a necessidade do estabelecimento de prioridades nos planos de ação e a busca de novas formas de articulação com a sociedade, envolvendo a participação de organizações não governamentais – ONGs e do setor privado na prestação de serviços públicos (FARAH, 1998).

No Setor Saúde a implementação de programas como o de Saúde da Família piso de atenção básica, farmácia básica, atenção às carências nutricionais e os programas de saneamento básico, entre outros, demonstra que medidas de caráter preventivo vêm ganhando espaço em detrimento ao padrão curativo da assistência médica, servindo como exemplo dos processos de reformas.

Nesta nova modelagem do Estado, são considerados não exclusivos todos aqueles serviços que o Estado provê, mas que, como não envolve o exercício do poder de estado, podem ser oferecidos também pelo setores privado e público não estatal (não-governamental). Esses serviços compreendem aqueles prestados pelas áreas de educação, saúde, cultura e de pesquisa científica (PEREIRA, 1998).

As atividades exclusivas são aquelas que envolvem o poder de Estado. São as atividades de arrecadação, de proteção (forças armadas), as agências reguladoras,

agências de financiamento, fomento e controle, os serviços sociais e da seguridade social (PEREIRA, 1998).

No eixo da gestão dos serviços não-exclusivos, buscou-se a criação de um instrumento jurídico-administrativo que desse mais agilidade ao aparelho do Estado, sendo o modelo proposto o de Organizações Sociais (OS), entidades de direito privado, sem fins lucrativos, com atividades consideradas de interesse social. No caso de atividades exclusivas, foi proposta criação de Agências Executivas (AE) (ANDRÉ, 1999).

O instrumento utilizado, tanto na constituição das AE quanto no gerenciamento por OS, é o contrato de gestão.

O contrato de gestão é um instrumento interno estável que pode ser o veículo para a implantação da gestão pública por objetivos. As autonomias gerenciais foram concedidas pelo estado no controle de materiais e insumos, política de pessoal e, secundariamente, em preços e tarifas. Em países em desenvolvimento, segundo estudo do Banco Mundial, os frutos da aplicação desse contrato foram: clareza nas relações; indução à construção de sistemas de informações gerenciais, de indicadores de desempenho físico e financeiro; o aperfeiçoamento de sistemas de contabilidade e de auditoria e, ainda, o desenvolvimento de mecanismos de responsabilização (ANDRÉ, 1999 e COSTA et al, 2000).

A contratualização tem por base o enfoque agente-principal, em que o Estado (principal) contrata um terceiro (agente) para realizar uma tarefa de relevância pública em troca de um pagamento. Esse enfoque evidencia o controle sobre a performance e informações contratuais (COSTA et al, 2000).

Contudo, apesar das possíveis vantagens do modelo de Organizações Sociais (OS), cabem ainda ressalvas quanto a: substituição do princípio jurídico da licitação pública pelo juízo exclusivo de autoridades do Executivo na escolha da associação civil a ser qualificada como OS; presença minoritária do Estado no conselho de administração da OS, o que facilita a influência de interesses individuais na gestão e reduz a capacidade dessa organização em assumir sua responsabilidade social, e o duplo regime jurídico de seus funcionários (ANDRÉ, 1999).

Isto posto, a tabela retirada do texto de Sá (2001) identifica as diversas atividades de atenção à saúde realizadas pelo SUS, em relação à sua forma de propriedade. Nessa tabela, pode-se notar que a prestação de serviços hospitalares pode ser realizada pelo setor público, setor público não estatal e pelo setor privado.

Tabela I – Correlação entre Campos de Atenção à Saúde, setores e formas de propriedade.

Fonte: SÁ, E. N. de C., ORGANIZAÇÃO DA ADMINISTRAÇÃO PÚBLICA

MUNICIPAL EM SAÚDE. In: Gestão de Serviços em Saúde/ Orgs. Márcia Faria Westphal e Eurivaldo Sampaio de Almeida. - São Paulo : Editora da Universidade de São Paulo, 2001

A América Latina conta com um universo de, aproximadamente, 16.500 organizações hospitalares, que desempenham papel central nos sistemas nacionais de saúde (MARÍN, 2001). Novaes (1990) aponta a importância do nível secundário de atenção, do qual fazem parte hospitais gerais e ambulatórios de especialidades, dado que compõem os principais apoios para os serviços do nível primário de atenção à saúde no âmbito da regionalização desse setor. Aos hospitais se destinam de 75% a 85% dos gastos com saúde (MARÍN, 2001 e NOVAES 1990). Contudo, os resultados decorrentes da aplicação desses recursos têm sido pouco satisfatórios quanto à sua eficiência para aqueles que os financiam.

Um estudo sobre a eficiência técnica dos hospitais espanhóis afirma que a ineficiência média está em 10,1% e que apenas 36% dos hospitais podem ser considerados eficientes (DALMAU-MATARRODONA e PUIG-JUNOY, 2000). Em recente estudo, Marinho e Façanha (2001b) afirmam que a eficiência dos hospitais universitários com mais de 200 leitos é inferior a dos hospitais universitários com número menor de leitos. Gruca e Nath (2001), ao estudar a relação entre o porte do hospitalar e a eficiência técnica, mostram que, quando são comparados hospitais que apresentam leitos de mesma complexidade, não há evidência estatística de que exista diferença relacionada ao porte.

Tendo em vista as profundas mudanças por que passa nosso país em matérias sanitárias, políticas, sócio-culturais e econômicas, associadas ao crescente custo da atenção à saúde e, em especial, o da atenção hospitalar, surgem novos desafios para a gestão hospitalar (MARÍN, 2001).

O tema da gestão dos serviços hospitalares tem emergido na questão da reforma setorial sob diversas perspectivas, entre elas a que separa as funções de provisão dos serviços das funções de gestão, ou a que altera o mix de financiamento do hospital público. Com a discriminação do financiamento da provisão dos serviços, esperava-se uma diminuição das superposições de funções e um conseqüente aumento em sua eficiência e no accountabilty. Outra fonte de ineficiência na gestão deste setor estava relacionada à baixa qualidade do controle do trabalho e da infra-estrutura. Na maioria dos casos, serviços que poderiam ser produzidos de modo mais efetivo por terceiros

permaneciam com a produção internalizada no hospital (COSTA et al, 2000 e MARÍN, 2001).

A gestão hospitalar tem dupla dimensão (a micro e a macro), o que deve possibilitar a redução do custo e a melhora da eficiência e da qualidade dos serviços de atenção e a implementação de políticas públicas em saúde dos níveis locais, regionais e nacional. Portanto, a gestão hospitalar deve interessar tanto às autoridades sanitárias, quanto aos administradores públicos (MARÍN, 2001).

Partindo-se da premissa que a gestão hospitalar deve ser entendida como gestão de uma política pública, a sua formulação e execução, bem como sua avaliação, devem ser conduzidas institucionalmente pelo governo (MARÍN, 2001).