Ansvarsområder og oppgaver

Embora existam poucos relatos de remissão espontânea da DIPID na fase inicial13,76,225,277, a doença depois de instalada, se não tratada, geralmente tem curso fatal. O tratamento precoce é recomendado, pois controla sintomas e pode evitar progressão da doença. A modalidade terapêutica irá depender do conhecimento preciso da extensão e estádio histológico da doença13,137,139,205,208.

A resposta ao tratamento é avaliada com base nos aspectos clínicos, histológicos e imunológicos. Remissão completa (RC) deve ser considerada quando ocorre desaparecimento das manifestações clínicas, associada ao retorno do padrão histológico normal do intestino delgado, em especial do jejuno e desaparecimento das imunoglobulinas anormais do soro ou tecidos, quando presentes antes do tratamento. Remissão parcial (RP) é reconhecida naqueles casos em que houve melhora clínica ou laboratorial isoladamente. Fracasso terapêutico (FT) é considerado quando não ocorre modificação do quadro clínico, histológico e imunológico em resposta ao tratamento. Quanto ao critério de desaparecimento das cadeias pesadas, como marcador de resposta terapêutica, vale salientar que a evolução do infiltrado intestinal, para estádios mais avançados, com aumento das atipias celulares, também é acompanhado por declínio ou desaparecimento das cadeias pesadas2,13,27,99,137,139,205,208.

A resposta favorável dos linfomas difusos do intestino delgado aos antibióticos tem sido observada desde as descrições iniciais. A antibioticoterapia é considerada como tratamento de escolha para o estádio A da DIPID. A introdução dessa medicação é acompanhada por acentuada melhora da diarréia e síndrome de mabsorção intestinal. No entanto, no início do tratamento, não é observado paralelismo entre melhora clínica e histológica ou imunológica2,12,27,77,85,137,139,147–151,159,208,214,227,274,276,278. Segundo Cooper et

Entre os antibióticos, a tetraciclina em doses que variam de 1,0 a 2,0 gramas ao dia, tem sido a droga de escolha. Não existe consenso por quanto tempo ela deva ser mantida. Alguns autores recomendam período mínimo de seis meses, enquanto outros, acreditam que

o antibiótico deva ser administrado por período de até dois

anos2,13,27,49,77,85,137,139,148,159,208,214,227, 270,276,278. Em trabalho publicado por Akbulut et al2, sete pacientes, estádio A, foram tratados com tetraciclina, 1,0g/dia, por período médio de sete meses, com variações de seis a 11 meses. A RC foi alcançada num tempo médio de sete meses após o início do antibiótico. Após a remissão, a tetraciclina foi mantida por mais três meses. Com esse esquema terapêutico, os autores obtiveram RC em cinco (70%) pacientes do estádio A. Dois deles tiveram recorrência da doença após 12 e 17 meses sendo tratados, com o esquema antineoplásico COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbazina e prednisona). Remissão parcial foi observada em outros dois pacientes, que posteriormente, também, foram tratados com COPP; um deles evoluiu para óbito, enquanto o outro teve RC. No referido trabalho, a taxa de sobrevida livre da doença, no período de cinco anos, para o estádio A foi de 43%. A taxa de RC descrita em diferentes séries, apresenta variações de 25% a 70%, com média de 50%13,24,27,49,85,159,208. A taxa de resposta favorável tende diminuir, quando ocorre aumento da displasia celular no infiltrado intestinal ou linfonodos mesentéricos. A supressão do estímulo imunogênico com antibióticos, por longo período de tempo, tem sido proposta, principalmente para aqueles pacientes que continuarão convivendo em condições epidemiológicas propícias à doença49.

A quimioterapia antineoplásica está indicada naqueles pacientes do estádio A, que não respondem a tetraciclina, após três a seis meses de início do tratamento, ou quando RC não é observada após nove a 12 meses do uso de antibióticos. Em determinado período, drogas únicas foram usadas, como ciclofosfamida, clorambucil e melfalam, com registros de resposta favorável6,159,274. No entanto, estudos recentes recomendam quimioterapia com múltiplas drogas, semelhante a empregada no tratamento dos estádios mais avançados da doença 2,13,27,85,137,139,148,149,208,210,214,227,276,278.

Alguns trabalhos publicados nas décadas de 70 e 80, recomendavam novo estadiamento por meio de segunda laparotomia, caso não fosse observada RC da doença, em resposta ao tratamento instituido205,208.

Outros regimes terapêuticos usando antibióticos, como metronidazol, ampicilina e ciprofloxacina, foram utilizados, porém, a experiência com essas drogas é pequena.

Os estádios B e C são tratados com quimioterapia antineoplásica e vários são os esquemas utilizados, sem que exista consenso de qual é mais eficaz. Em 1996, Salami e Spinelli226, publicaram estudo retrospectivo, que comparou 21 pacientes tratados com esquemas quimioterápicos contendo antraciclina, com 20 pacientes, nos quais antraciclina não fez parte do esquema antineoplásico. Os grupos foram comparáveis quanto à idade, estadiamento e tipo histológico do linfoma intestinal. No grupo que recebeu antraciclina, a taxa de RC foi 62%, com média de sobrevida livre da doença de 16,3 meses e sobrevida total, em 30 meses, de 71%. O segundo grupo, sem antraciclina, apresentou taxa de RC de 40%, média de sobrevida livre da doença de 11,2 meses e taxa de sobrevida total de 35% em 30 meses. Houve diferença estatisticamente significativa nas da taxa de sobrevida e tempo de sobrevida livre da doença. A toxicidade dos esquemas foi semelhante nos dois grupos. Diante desses resultados, os autores recomendam o tratamento da DIPID com esquemas quimioterápicos que contém antraciclina.

Os esquemas terapêuticos mais utilizados são: CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona), recomendado pela literatura atual; MOPP (mustarda nitrogenada, vincristina, procarbazina e prednisona); m-BACOD (metotrexato, bleomicina, adriamicina, ciclofosfamina, vincristina e dexametasona) e COPP. Resultados obtidos com esses esquemas são variados, sendo descrita em média 50% de RC, com sobrevida de 58% a 64% em três anos 2,13,27,77,85,137,139,148,159,166,208,210,214,227,276,278.

Poucos estudos têm maior número de casos que permitem avaliar a resposta aos variados esquemas terapêuticos. O Grupo Franco/Tunisiano publicou em 198927, estudo prospectivo com 21 pacientes com DIPID, acompanhados por período de oito a 55 meses. Seis dos casos estavam no estádio A, dois no B e 13 no C. Os pacientes do estádio A receberam tetraciclina ou metronidazol, ou a associação de tetraciclina com ampicilina. O antibiótico foi escolhido com base na cultura e antibiograma do líquido jejunal. Os 15 pacientes dos estádios B ou C receberam dois esquemas quimioterápicos distintos, contendo antraciclina. Dois (33,3%) pacientes do estádio A evoluíram com RC. Em quatro, a antibioticoterapia falhou em induzir remissão e a quimioterapia foi indicada. Entretanto, também não houve boa resposta ao tratamento, ocorrendo dois óbitos. No segundo grupo,

estádios B e C, 14 pacientes puderam ser avaliados, pois um faleceu após laparotomia para estadiamento. Remissão completa foi alcançada em oito (57%) casos. Levando-se em consideração os três estádios da doença, a sobrevida global, em três anos foi de 67%. Nesse trabalho, o prognóstico dos pacientes nos estádios B e C foi melhor do que aqueles no estádio A.

Em outra série, 23 pacientes com DIPID foram estudados de forma prospectiva; no entanto, existe crítica em relação a esse estudo, uma vez que o estadiamento não foi realizado com laparotomia. Sete casos estavam no estádio A e receberam tetraciclina, 1g/dia, por período médio de sete meses. Nove pacientes estavam no estádio B e sete no C; estes foram tratados com COPP. Após a quimioterapia, naqueles pacientes que entraram em RC, foi instituido tratamento adicional com tetraciclina e mantido por seis meses. A média de acompanhamento dos casos foi de 68 meses, com limites de 38 a 89 meses. Remissão completa foi obtida em 70% dos pacientes no estádio A, com taxa de sobrevida livre da doença em cinco anos de 43%. Nos estádios B e C, RC foi observada em 69% e taxa de sobrevida livre da doença em cinco anos foi de 56%. Na avaliação global dos grupos a taxa de sobrevida em cinco anos foi de 70%, porém, naqueles pacientes que alcançaram a RC, a taxa de sobrevida livre da doença em cinco anos foi de 75%2.

Nas diferentes séries, a taxa global de sobrevida, em cinco anos, para os três estádios apresenta variação de 20% a 67%2,3,6,12,13,27,77,85,137,139,159,208,214,226,227,278.

Alguns autores acreditam que a associação de tetraciclina à quimioterapia poderia ser acompanhada por efeito benéfico. Entretanto, não existem estudos controlados que possam assegurar tal afirmativa13,77,276.

Abordagem cirúrgica está indicada nos quadros de obstrução intestinal por massas tumorais, bem como para diagnóstico e estadiamento da doença. A radioterapia abdominal estaria indicada na presença de disseminação abdominal da doença, com relatos de remissões4,74,182,264,274. No entanto, é procedimento acompanhado de significativa morbidade e efeito terapêutico questionável. Transplante autólogo de medula tem sido recomendado nos pacientes refratários a quimioterapia; entretanto, não existe relato na literatura do emprego dessa modalidade terapêutica no tratamento da DIPID13,27.

Naturalmente, em qualquer estádio da doença, o tratamento suportivo deve ser realizado. A correção dos distúrbios hidroeletrolíticos, instalação de suporte nutricional,

reposição das carências vitamínicas e derivados de sangue, melhora o prognóstico e favorece a resposta ao tratamento99,205,208,274.

O óbito na DIPID é resultado da gravidade do quadro clínico e está relacionado, principamente, aos estados graves de caquexia, distúrbios hidroeletrolíticos, processos infecciosos secundários, bem como ao crescimento incontrolável do tumor, intra ou extra- abdominais. Vale mencionar ainda, casos esporádicos de apareciento de segunda neoplasia.

E por fim, complicações decorrentes da quimioterapia